~ Ficha para Admissao do Cliente SQeazsauus Informacées Pessoais Nome: Aniversario: Endereco: Bairro: Cidade: Telefone: Celular: Email: OK enviar emails? S/N Ocupagéo: Estado Civil: Solteiro Casado Unido Estével Nome de um Contato de Emergéncia: Afinidade: Contato: Informacées Adicionais ee Vocé esté tomando algum medicamento? Sim N3o Se sim, informe: Voce esta gravida? sim N30 Sessim, hé quanto tempo, alguma preocupacso? Voce sofre de alguma dor crénica? sim No Se sim, informe: Ha alguma coisa que fez voce se sentir melhor ou pior nos tltimos dias? Vocé tem algum ferimento? sim N30. Se sim, informe: Informe se algum dos seguintes itens se aplica a voce: Cancer Dores de cabeca/Enxaquecas; Ferida Fibromialgia Artrite Ataque cardiaco Diabetes Disfungdo renal Proteses de articulaggo Codgulos de sangue Presséo alta/baixa Dorméncia Entorses/Distens6es Depressio Ansiedade Outro:de Tratamento a Sea qualquer momento durante a sess3o voce se sentir mal ou inquieto, avise imediatamente. Vocé esté convidado a relatar suas experiéncias durante a sess3o ou ent3o, vocé pode solicitar o encerramento da sesso. Voce jé realizou tratamento energético ou Reiki antes? sim Nao Se sim, hd quanto tempo e qual foi o resultado? Voc® jé teve algum outro tratamento holistico ou natural realizado antes? Sim N50 Se sim, qual foi, hé quanto tempo e qual foi o resultado? Quais so seus objetivos para esta sesso de Reiki? Marque todas as opsSes aplicaveis: AiWvo fisico Sim No. Sesim, explique: Alivioemocional Sim N3o__Se sim, explique: Alivio espiritual Sim No Sesim, explique: Se aplicével, marque as dreas de preocupasgo no erdfico abaixo: ———— Termo de Ciéncia do Cliente ‘Ao assinar abaixo, vocé concorda que preencheu este formuldrio da maneira mais honesta e completa possivel, e rd avisar se algo mudar 3 qualquer momento. Voce entende que o Reiki é uma modalidade de terapia natural complementar e ndo invasiva, para ajudar a fortalecer sua propria capacidade de autocura e ndo deve substituir qualquer tratamento médico ou psicolégico, seja ele urgente, essencial ourotineiro, feito por um médico oupsicdlogo. Assinatura do Cliente: Data: ‘Termo de Ciéncia do Reikiano(a) ‘Ao assinar o abaixo, vocé concorda em realizar sua sesso de Reiki com intengSo pura e amorosa, a fim de servir a0 bem maior e mais elevado de seu cliente e também aconselhou seu cliente sobre o que esperar antes, durante e apés a conclusso da sesso. Assinatura do Reikiano(a): Data: