‫ﻣﺸﺨﺼﺎﺕ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺍﯼ‬

‫‪۱۳۵۵/۰۴/۱۱‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬ ‫‪۲۹۹۱۵۸۲۶۷۷‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻠﯽ‪:‬‬

‫ﻋﻠﻲ ﺯﺍﺩﻩ ﺑﺎﺏ ﺗﻨﮕﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‪:‬‬ ‫ﻣﻬﺪﻱ‬ ‫ﻧﺎﻡ‪:‬‬

‫‪۶۵۵‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﭘﺪﺭ‪:‬‬

‫ﻛﺮﻣﺎﻥ ‪ -‬ﻛﺮﻣﺎﻥ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭ‪:‬‬ ‫ﻛﺮﻣﺎﻥ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬

‫ﻣﺘﺎﻫﻞ‬ ‫ﻭﺿﻌﯿﺖ ﺗﺎﻫﻞ‪:‬‬ ‫ﻣﺮﺩ‬ ‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‪:‬‬

‫ﺍﻳﺮﺍﻥ‬ ‫ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‪:‬‬ ‫ﻣﺴﻠﻤﺎﻥ‪-‬ﺷﻴﻌﻪ‬ ‫ﺩﯾﻦ‪:‬‬

‫ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺗﻤﺎﺱ‬
‫‪۰۹۱۳۳۴۳۸۸۲۶‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮﺍﻩ‪:‬‬ ‫‪۰۹۱۳۳۴۳۸۸۲۶‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ‪:‬‬

‫ﭘﺴﺖ ﺍﻟﮑﺘﺮﻭﻧﯿﮏ‪:‬‬

‫ﺍﻗﺎﻣﺘﮕﺎﻩ‬
‫ﻛﺮﻣﺎﻥ‬ ‫ﺷﻬﺮ‪:‬‬

‫‪۷۶۱۹۸۵۳۵۴۳‬‬ ‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‪:‬‬ ‫‪۰‬‬ ‫ﻣﻨﻄﻘﻪ ﺷﻬﺮﺩﺍﺭﯼ‪:‬‬

‫ﺑﻠﻮﺍﺭﺷﻴﺮﺍﺯ‬ ‫ﺧﯿﺎﺑﺎﻥ ﺍﺻﻠﯽ‪:‬‬

‫ﺍﺳﺘﺎﻥ ﻛﺮﻣﺎﻥ ‪ -‬ﺷﻬﺮﺳﺘﺎﻥ ﻛﺮﻣﺎﻥ ‪ -‬ﻛﺮﻣﺎﻥ ‪ -‬ﺑﻠﻮﺍﺭﺷﻴﺮﺍﺯ‪-‬ﺑﻮﺳﺘﺎﻥ‪-۱۷‬ﭘﻼﻙ‪۱۱‬‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ‬
‫ﻧﺎﻡ ﻣﺴﺘﻌﺎﺭ‪:‬‬

‫ﻛﺎﺭﻣﻨﺪ‬ ‫ﺷﻐﻞ‪:‬‬

‫ﭘﺎﻳﺎﻥ ﻣﻘﻄﻊ ﻛﺎﺭﺷﻨﺎﺳﻲ ﻭﻣﻌﺎﺩﻝ ﺁﻥ‬ ‫ﺗﺤﺼﯿﻼﺕ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‪:‬‬

‫ﺍﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ..............................‬ﺿﻤﻦ ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻮﺍﺭﺩ ﻓﻮﻕ ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯿﻨﻤﺎﯾﻢ ﮐﻪ ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻫﺮﯾﮏ ﺍﺯ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺍﻋﻼﻣﯽ ﺳﺮﯾﻌﺎ‬
‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺍﺻﻼﺡ ﺁﻥ ﺩﺭ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﺛﻨﺎ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﻧﻤﺎﯾﻢ‪ .‬ﺩﺭ ﻏﯿﺮ ﺍﯾﻦ ﺻﻮﺭﺕ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﻓﻮﻕ ﻣﻼﮎ ﺍﻗﺪﺍﻣﺎﺕ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ‪.‬‬
‫ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺍﺑﻼﻍ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﻗﻀﺎﯾﯽ ﺍﺯ ﻃﺮﯾﻖ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﮐﺎﻓﯽ ﻭ ﻣﻮﺭﺩ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﺳﺖ‬

‫ﺍﻣﻀﺎ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ‪:‬‬