ȘOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ

Donțu Ana,
profesor de obstetrică și ginecologie
 Planul :

1) Noţiune de şoc hemoragic

2) Factorii predispozanţi pentru hemoragie
3) Perturbările morfologice în şoc hemoragic
4) Clasificarea şocului hemoragic
5) Algoritmul de acţiune specific şocului hemoragic în obstetrică:
 Placenta Praevia
 Dezlipirea placentei normal înserate
 Sarcina ectopică
 Avortul spontan
6) Profilaxia şocului hemoragic
7) Concluzie
 Hemoragia obstetricală, ca orice proces hemoragic se datorează deschiderii
circuitului vascular închis, cu extravazarea sanguină şi trebuie subliniat faptul că
debitul arterelor uterine creşte pe parcursul evoluţiei sarcinii, ajungând la finele
sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie de puţin timp în cazul unei hemoragii
obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de sânge.
Pierderea fiziologică de sânge în timpul unei naşteri vaginale este de 500 ml,
iar la operaţia cezariană ≈ 1000,0 ml.

Definitie socul hemoragic:

Reprezinta o criza a microcorculatiei,incapacitatea microcirculatiei de a realiza
un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,toxice ale metabolismului.

Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie obstetricală.

Factorii predispozanti pentru hemoragie:
 deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu întotdeauna putem prognoza finalul
acestei patologii;
 deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic pronunţat, care, chiar în hemoragii
neînsemnate provoacă consumul rapid al mecanismelor de compensare şi protecţie;
 în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând necesitatea naşterii de urgenţă;
 hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei agravate a actului naşterii,
extenuării parturientei, când rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată;
 modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia,
dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil şi alţi factori
condiţionează sensibilitatea înaltă a acestui contingent de paciente chiar faţă de o
hemoragie neesenţială;
 hemoragia este exacerbată de supraadăugarea coagulopatiei, prin unele cauze
specifice obstetricale, care se însoţeşte de anomalii ale factorilor de coagulare, prin
eliberarea de tromboplastină tisulară, din ţesuturile strivite, ştiindu-se că uterul este
deosebit de bogat în tromboplastină tisulară.
 femeile cu anamneză avortivă, cu afecţiuni inflamatorii ale organelor genitale;
 femeile cu cicatrice pe uter în rezultatul: operaţiei cezariene, avorturilor,
miomectomiei conservative;
 afecţiunile extragenitale (anemii,hepatite etc.);
 supraextensia uterului în sarcinile multiple, de duplex, făt macrosom,hidroamnios;
  distocia mecanică sau dinamică;
 travaliul prelungit;
 perfuzii ocitocice prelungite;
 hemoragii la naşterile anterioare;
 gestozele tardive;
 anestezie –analgezie;
 operaţii obstetricale: cezariană,versiunea fătului;
 retenţia prelungită a fătului mort în uter.

Clasificarea socului hemoragic:

a) Moderat (compensat) – pierdera ~ 20% VSC
b) Mediu (decompensat reversibil) – 20- 40% VSC
c) Sever (decompensat ireversibil) - > de 40% din VSC

Patogenia socului hemoragic

1. Veriga centrală – necorespunderea VSC în descreştere cu volumul patului vascular.
2. Scăderea debitului venos către inima dreaptă, scăderea volumului –bătaie şi minut-
volumului cardiac
3. Mecanisme compensatorii
4. Scăderea tensiunii arteriale
5. Includerea mecanismelor compensatorii a hemoragieii
6. Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
7. Activizarea sistemului simpato-adrenalic
8. Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei, glucocorticoizilor, aldosteronului.
9. Diminuarea hemocirculaţiei în organele de importanţă secundară, vasoconstricţia
periferică
10. Autohemodiluţia (pătrunderea lichidului extravazal în patul vascular)

Decompensarea mecanismelor:
1. Spazmul periferic vascular.
2. Deschiderea şunturilor arterio-venoase, diminuarea
3. hemocirculaţiei capilare.
4. Hipoxia tisulară.
5. Deschiderea capilarelor adăugătoare.
6. Aprofundarea deficitului VSC.
7. Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate, toxine.
8. Dilatarea paralitică a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creşterea
permeabilităţii endoteliului.
9. Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sîngelui, creşterea vîscozităţii.
10.Fenomenul Sludje.
11.Eliberarea tromboplastinei.
12.Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
13.Distrofie, necroze de organe.
14.Activizarea sistemelor proteolitice.
15.Hemoragie coagulopatică.

Specificul asistenţei medicale înşocul hemoragic obstetrical estedeterminat de

schimbările morfilogice în ţesutul şi sisteme la gravide datorită adaptării organizmului
femenin la sarcină. Mecanizmul de adaptare este determinat de acţiunea hormonilor
de sarcină care acţionează asupra proprietăţilorcalitative şi cantitative ale sîngelui,
majorînd volumul de sînge circulant, în sistemul feto-placentar cît şi proprietăţile
reologice şi sistemul de coagulare a sîngelui.
Cu cât mai mult timp trece din momentul instalării şocului până la resuscitare, cu
atât mai puţine paciente au şanse de supravieţuire
Probablilitatea de supravieţuire descreşte dramatic după prima oră de terapie intensă,
dacă pacienta nu este eficient resuscitată.

Semnele clinice ale diminuării perfuziei organelor sunt mai importante în diagnosticul
şocului decât valoarea TA sau presiunii venoase centrale, apreciate la moment.
• puls frecvent şi slab (110 bătăi şi mai mult în minut)
• presiune arterială joasă (cea sistolică mai mică de 90 mm a coloanei de
mercur) ;
• respiraţie frecventă (30 respiraţii in minut şi mai mult) ;
• diminuarea diurezei (mai mică de 30 ml în oră) ;
• paliditatea tegumentelor cu acrocianoză
• tegumente reci şi transpirate ;
• agitaţie, anxietate, sau pierderea cunoştinţei

Algoritm de acţiune.
Şocul reprezintă o stare de urgenţă majoră, ce poate ameninţa viaţa pacientei şi
necesită tratament urgent şi intens :

1. mobilizaţi tot personalul medical, completaţi echipa cu anesteziolog-

reanimatolog ;
 2. monitorizaţi semnele vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi
vezica urinară );
3. realizaţi accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari
-14G sau 16G
4. ridicaţi membrele inferioare ale pacientei pentru majorarea întoarcerii vasculare la
inimă;
5. încălziţi pacienta, dar nu o supraîncalziţi din cauza riscului majorării
microcirculaţiei periferice şi diminuarii celei centrale

Una din cele mai frecvente patologii obstetricale ce determina posibilitatea

dezvoltarii şocului hemoragic poate fi:
PLACENTA PRAEVIA
Placenta praevia (prae-via..in fata drumului) -placenta anormal inserată, placenta
jos inserata , reprezinta insertia placentei pe segmental inferior al uterului,acoperind
total sau partial orificiul intern al uterului,impiedicand sau jenand nasterea, situatie
care determina si un sindrom redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru
de sarcina si travaliu . Aceste hemoragii pot pune in pericol, mai mult sau putin rapid ,
viata mamei si a fatului.
Frecventa este de 0,3-1% din nasteri .
Etiopatogenie-nu se cunosc cauzele reale ale insertiei placentare pe segmental
inferior, ci numai factorii favorizanti :
 multiparitatea in 80% dintre cazuri;
 avorturi si chiuretaje anterioare;
 cicatrici uterine;
 malformatii uterine ,fibroame , inflamatii;
 antecedente de placenta praevia.

DIAGNOSTIC
 singerarea fara dureri in trimestrul III de sarcina este echivalenta cu placenta praevia
pina la alte probe.
1. simptome in timpul sarcinii-in primele luni de sarcina singerarea produsa de
placenta praevia se manifesta rar si se confunda cu cea din avort.
 in ultimele luni de sarcina cel mai important simptom este singerarea brusca , fara
simptome premonitorii , survenita de obicei noaptea sau spre dimineata .Hemoragia se
manifesta cu singe rosu , coagulabil .SIngerarea poate surveni devreme , inca din
 trimestrul II , dar se declansaeza de obicei in ultimele 2-3 luni de sarcina sau in timpul
travaliului.
2. simptome in travaliu-in timpul travaliului dilatatia permite sa se palpeze tesutul
placentar in placenta praevia central si membranele rugoase in placenta praevia
marginala sau laterala.Hemoragia care apare in timpul travaliului pentru prima data
este de temut prin abundenta sa.
3. diagnosticul paraclinic-ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului de
placenta praevia , dar si depisteaza placenta jos inserata asimptomatica.Datorita
faptului ca 90% dintre placentele diagnosticate ecografic in trimestrul II de sarcina
ajung prin fenomene fiziologice in pozitie “normala” la termen;de aceea un diagnostic
precoce de placenta preavia trebuie sa fie reconfirmat de un alt examen ecografic in
trimestrul III de sarcina.
4. diagnosticul diferential –diagnosticul diferential se face cu –apoplexia utero-
placentara
 ruptura uterine
 hemoragii fetale
COMPLICATII
 hemoragiile fulgeratoare duc rapid la deteriorarea starii generale, socul impunind
intreruperea sarcini
 complicatiile materne sunt legate in special de socul hemoragic .Infectiile sunt
favorizate de prezenta locala a cheagurilor , de rezistenta generala scazuta , ruperea
premature a membranelor.
 complicatii fetale – fatul poate muri intrauterin , de multe ori se naste premature ;
30% dintre cazuri , sau prezinta restrictie de crestere ., de asemenea poate dezvolta
suferinta cronica sau acuta mai ales dupa traumatismele obstetricale din manevrele
necesare opririi hemoragiei; uneori fatul este anemic prin singerarea din placenta , iar
uneori se naste cu malformatii.

PROGNOSTIC
 fata de trecut cind mortalitatea maternala era de 10% , in present datorita mijloacelor
de reanimare , antibioterapia, extinderea operatieie cezariene ca mod de terminare a
nasterii a scazut impresionant mortalitatea si morbiditatea maternal , iar progresele
neonatologiei au diminuat mortalitatea fetala

CONDUITA :
• Restabiliţi VSC
 • Apreciaţi volumul hemoragiei:
- dacă hemoragia este abundentă şi prelungeşte,
fiţi gata pentru operaţia cezariană, indiferent
de maturitatea fătului;
- dacă hemoragia este neânsemnată sau s-a stopat şi
fătul este viu, dar prematur, aplicaţi conduita
expectativă până la maturizarea fătului sau la
reapariţia hemoragiei:
• Efectuaţi corecţia anemiei
• Evaluaţi maturizarea pulmonară fetală
• Dacă hemoragia se repetă, conduita va depinde de riscul suportat de femeie

Conduita nașterii
• Planificaţi naşterea, dacă:
- fătul este matur
- fătul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaţa (anencefalie);
- este în pericol viaţa mamei din cauza hemoragiei
masive.
• În cazul placentei jos înserate şi hemoragie uşoară, este posibilă naşterea pe căile
naturale. La prezenţa unei hemoragii abundente se va recurge la operaţie
cezariană.
• Dacă a fost efectuată operaţia cezariană, dar este prezentă o hemoragie din locul
de inserţie a placentei:
- aplicaţi suturi pe locul care sângerează;
- infuzaţi 20 unităţi de oxitocină într-un litru de soluţie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.

Decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI – abruptio placentae)

Placenta reprezinta o entitate anatomo-fiziologica foarte importanta in procesul

desfasurarii fiziologice a sarcinii. Se formeaza in primul trimestru al sarcinii, urmand
a fi perfect functionala din trimestrul al doilea. Placenta reprezinta interfata dintre
organismul matern si viitorul copil, prin intermediul ei producandu-se schimburile
materno-fetale (sange, nutrienti, oxigen, produsi de catabolism).
Asadar, buna functionare a placentei va determina buna desfasurare a sarcinii si apoi a
nasterii. Placenta adera intim de partea interna a muschiului uterin pe tot parcursul
sarcinii, pana dupa nastere, cand se decoleaza (se dezlipeste) datorita contractiei si
micsorarii uterului.
Dezlipirea partiala sau totala a placentei de uter inaintea nasterii, in orice moment al
sarcinii, reprezinta DPPNI(sinonime: apoplexie utero-placentara; hematom retro-
placentar; abruptio placentae).

Sarcina ectopica (extrauterină)

În mod normal, la inceputul sarcinii, oul fertilizat calatoreste din trompa uterinа
catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcini, oul fertilizat
(zigotul), se implanteaza pe o suprafata din afara uterului determinand astfel
dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina sau
sarcina tubara).
Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolta intr-una din trompele uterine dar se
mai pot localiza si la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau in
interiorul abdomenului. O sarcina extrauterina nu poate sustine fetusul in viata foarte
mult timp.
Daca este lasata netratata, sarcina ectopica tubara poate determina ruptura
trompei uterine si hemoragie masiva, complicatii ce pun in pericol viata gravidei. De
aceea, in cazul unei sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determina prin ea
insasi avort spontan, este necesara intreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce
opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode chirurgicale ce inlatura mecanic zigotul
implantat anormal.
Cel mai important risc asociat cu sarcina extrauterina este deteriorarea fertilitatii.
Sarcina ectopica poate distruge una din trompele uterine, reducand astfel sansele unei
viitoare conceptii si crescand riscul aparitiei in viitor a unei noi sarcini extrauterine.
Prin dezvoltarea sa, sarcina extrauterina pune in pericol viata gravidei. Desi
decesul din aceasta cauza este rar, sarcina extrauterina reprezinta principalul motiv al
deceselor survenite in primul trimestru de sarcina. O ruptura a sarcinii extrauterine
necesita tratament chirurgical de urgenta.

CAUZE
Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini ectopice este existenta unei
trompe uterine anormale care impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel
determina implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara uterului.
Trompa uterina anormala poate aparea in urma unei infectii pelvine, in urma unei
 interventii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorita
existentei endometriozei (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului).
Principala cauza ce determina dezvoltarea unei sarcini extrauterine este existenta unei
trompe uterine anormale. Un ovul fertilizat poate fi prins intr-o portiune anormala a
uneia din trompe, unde incepe sa creasca. Au existat si cazuri de sarcini ectopice
pentru care nu s-a gasit nici o cauza din cele cunoscute.
La randul lor trompele uterine anormale pot aparea din mai multe cauze:
 existenta in antecedentele gravidei a unei boli inflamatorii pelvine cauzate de infectii
cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae, ce determina aparitia de tesut cicatriceal la
nivelul trompei uterine
 interventia chirurgicala la nivelul trompei uterine, deseori in scopul de a reface o
trompa uterina ligaturata sau pentru a repara o trompa uterina blocata sau cu tesut
cicatriceal
 existenta unei sarcini extrauterine in antecedentele gravidei.
Desi aparitia unei sarcini este rara, dupa ce s-a efectuat ligatura tubara sau dupa
implantarea unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contraceptie), sarcinile
care totusi apar in aceste conditii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.
SIMPTOME
Initial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o
sarcina normala. O femeie cu sarcina extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome
ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare, oboseala,
greata, mictiuni frecvente (urineaza des).

Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi:
 durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta
menstruatiei); durerea se poate intensifica cand gravida se misca sau se
incordeaza;
 sangerare vaginala usoara sau abundenta;
 durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine;
 semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o
hemoragie interna;
 durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intraabdominala
subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul (principalul muschi respirator) si
aceasta iritatie este resimtita ca durere la nivelul umerilor;
 simptomele avortului spontan care sunt adesea asemanatoare cu semnele
precoce de sarcina.
 Factorii de risc

Factorii care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina sunt:

 existenta unei sarcini ectopice in antecedente;
 existenta unui diagnostic de boala inflamatorie pelvina, cauzate in special de infectii
cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae;
 endometrioza (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului) poate determina aparitia
de tesut cicatriceal in interiorul sau in jurul trompei uterine;
 expunerea gravidei la substante chimice de tip dietilstilbestrol (produs de tip
estrogenic) in perioada sa de viata intrauterina (inainte sa se nasca);
 fumatul - riscul de a avea o sarcina extrauterina creste proportional cu numarul de
tigarete fumate; cercetatorii cred ca fumatul afecteaza functiile trompei uterine;
 folosirea dispozitivelor intrauterine nu cresc riscul total de a avea o sarcina
extrauterina; folosirea unui dispozitiv intrauterin de cupru ca metoda contraceptiva
scade riscul total de a avea o sarcina extrauterina, deoarece chiar probabilitatea de a
avea o sarcina cu un dispozitiv intrauterin montat este doar intre 1-6 la 1000 de
paciente pe an; este adevarat ca aceste sarcini rare au probabilitatea mult mai mare de
a fi extrauterine.
TRATAMENT
In majoritatea cazurilor, sarcina ectopica este tratata imediat ce este
diagnosticata, pentru a evita ruptura organelor si hemoragia severa.
Metoda de tratament este aleasa in functie de precocitatea diagnosticului si de starea
generala a gravidei.
In alegerea metodei de tratament trebuie sa se ia in considerare faptul ca
metoda chirurgicala aplicata la nivelul trompei uterine va determina cresterea riscului
deja existent pentru o viitoare sarcina ectopica sau chiar infertilitate. Chirurgia este
insa necesara, daca trompa uterina este deja afectata de sarcina ectopica ce se
dezvolta.
Sarcinile ectopice pot fi rezistente la tratamentul medical, astfel incat,
tratamentul medical poate fi urmat in unele cazuri de tratament chirurgical mai ales
cand nivelul sanguin al hormonului de sarcina (HCG) nu scade sau cand hemoragia
nu scade. La randul lui, tratamentul chirurgical poate fi urmat de tratament
medicamentos, daca testele hormonale sugereaza ca nu a fost oprita cresterea celulara
asociata cu sarcina.
In cazuri foarte rare, dintr-o sarcina ectopica abdominala nerecunoscuta la timp poate
rezulta un copil sanatos.
 TRATAMENTUL AMBULATOR

Pacientele trebuie sfatuite ca in cazul in care au riscuri de sarcina ectopica si

banuiesc ca sunt insarcinate, sa foloseasca un test de sarcina ce se poate achizitiona de
la farmacie. Daca acest test iese pozitiv, sarcina trebuie confirmata apoi si de catre un
specialist, mai ales in cazul in care gravida este ingrijorata ca ar putea avea o sarcina
ectopica.
In cazul in care gravida cu sarcina ectopica va primi tratament la domiciliu
cu metotrexat, aceasta trebuie prevenita asupra efectelor secundare pe care le poate
avea acest tratament. Medicul trebuie sa ii ofere pacientei detalii despre cum sa
minimalizeze eventualele efecte secundare.
Daca gravida pierde sarcina ectopica printr-un avort spontan, este de asteptat
ca atat ea cat si partenerul sa aiba nevoie de timp pentru a-si reveni. In cazul in care
simptomele depresiei dureaza mai mult de doua saptamani, cuplul trebuie consiliat de
un specialist. Pacienta si familia acesteia pot fi ajutati sa treaca mai usor peste aceasta
experienta prin discutii cu un psiholg/psihiatru, cu prietenele, cu preotul sau prin
impartasirea cu alte persoane care au avut experiente asemanatoare.
Daca pacienta este ingrijorata deoarece exista riscul de infertilitate sau de a mai avea
o sarcina ectopica, aceasta trebuie indrumata sa discute cu medicul specialist
obstetrician care ii poate raspunde la intrebari.

Tratamentul chirurgical

Este cea mai rapida metoda de tratament in orice stadiu de dezvoltare al sarcinii
ectopice. Aceasta metoda poate fi si singura disponibila in cazul pacientelor la care
sarcina a depasit 6 saptamani sau in cazul celor care prezinta hemoragie interna.
Interventia chirurgicala este facuta printr-o incizie mica folosindd metoda
laparoscopica.
Metoda chirurgicala de abordare a sarcinii ectopice poate fi salpingostomie sau
salpingectomie.
Salpingostomia - consta in indepartarea sarcinii ectopice printr-o mica incizie in
lungimea trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lasata sa se inchida
singura sau poate fi suturata. Aceasta metoda se poate face cand embrionul nu
depaseste 3cm.
Salpingectomia - consta in indepartarea unui segment din trompa uterina; restul
trompei uterine care este sanatoasa este suturata la loc. Salpingectomia este necesara
atunci cand trompa uterina este tinuta in tensiune de catre sarcina si se poate rupe sau
trompa uterina s-a rupt deja sau a fost grav avariata.
Ambele metode chirurgicale se pot face printr-o incizie mica folosind
laparoscopia sau printr-o incizie abdominala larga folosind laparotomia. Chirurgia
laparoscopica are putine riscuri, iar pacientul se vindeca mult mai repede decat dupa
laparotomie. Oricum, laparotomia este folosita destul de des atunci cand este nevoie
de o interventie chirurgicala de urgenta pentru o sarcina ectopica abdominala sau
tubara.
De retinut!

Daca sarcina ectopica este localizata la nivelul unei trompe uterine ce nu a fost
rupta de cresterea sarcinii, se depun toate eforturile ca inlaturarea sarcinii ectopice sa
nu afecteze trompa uterina.
Pentru o sarcina ectopica rupta se intervine chirurgical de urgenta.
Fertilitatea si riscul unei noi sarcini extrauterine depinde de combinatia individuala de
factori de risc ai pacientei cum sunt: starea trompelor uterine dupa o sarcina ectopica
sau dupa chirurgie, varsta si alti factori de risc.
Studiile care au comparat cele doua metode chirurgicale nu au avut rezultate clare.
Unele studii nu au descoperit diferente semnificative intre acestea, iar altele au ajuns
la concluzia ca femeile carora li s-a efectuat o salpingectomie au rate mai mici de
aparitie atat a unei sarcini normale cat si a unei sarcini ectopice fata de femeile carora
li s-a efecutat salpingostomie.
Avand in vedere ca sarcina ectopica netratata corespunzator de un specialist ameninta
viata gravidei, nu sunt acceptate metode alternative de tratament.

AVORTUL SPONTAN

Avortul spontan reprezinta intreruperea spontana a sarcinii (printr-o cauza

naturala, fara o interventie din afara) inainte de saptamana 20 de gestatie (eliminarea
spontana a produsului de conceptie dupa saptamana 20 poarta denumirea de pierdere
spontana in stadiul avansat al dezvoltarii sarcinii).

Avorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina.
Pierderea produsului de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de-al doilea
 trimestru, reprezinta 15- 25% din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea,
avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca
sunt insarcinate.
CAUZE
Cauzele avortului spontan in primul trimestru, sunt aproape intotdeauna
anomalii cromozomiale survenite pe parcursul gametogenezei (formarii oului) sau
fecundatiei. De obicei, avortul spontan determinat de o anomalie
genetica/cromozomiala este un eveniment unic; nu este vorba de o anomalie ereditara
care poate sa afecteze urmatoarea sarcina. In majoritatea cazurilor nu exista o
explicatie limpede a pierderii sarcinii.Dupa saptamana 12 sau cand sunt detectate
zgomotele cardiace, riscul de avort scade semnificativ.

FACTORI DE RISC
Factorii de risc pentru pierderea sarcinii sunt urmatorii:
 varsta inaintata a mamei, peste 35 ani;
 istoric personal de avorturi spontane repetate (2-3);
 consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen sau naproxen) in timpul
conceptiei sau in fazele precoce ale sarcinii;
 consumul de alcool in timpul sarcinii;
 consumul droguri (cocaina);
 fumatul;
 expunerea la substante chimice ca benzen, arsenic, formaldehida, inaintea sarcinii;
 consum de cafeina in timpul sarcinii;
 afectiuni ginecologice precum fibroame uterine sau alte anomalii ale uterului;
 -declansarea unor boli sau infectii dobandite in timpul sarcinii, de exemplu afectiuni
autoimmune;
 traumatisme fizice - contuzii abdominale;
 cauze imunologice, imunizari Rh;
 studii recente sugereaza implicarea carentei de acid folic in cresterea riscului de avort
spontan.
Trei sau mai multe avorturi spontane repetate sunt neobisnuite la o femeie.
Avorturile repetate (avort "habitual") sunt cauzate de existenta unei afectiuni
medicale.
Alti factori de risc pentru avorturi spontane repetate:
-sindromul ovarelor polichistice;
-istoric familial de avorturi spontane (pe linie maternal);
 -un control terapeutic prost al unei boli cronice (diabet zaharat sau boli autoimune);
-anumite infectii virale sau bacteriene;
-sindromul antifosfolipidic (afectiune autoimuna);
-anomalii structurale ale uterului (uter in forma de T), in 12-15 % din cazurile de
avorturi repetate;
-istoric de fat malformat;
-accidente, raniri fizice;
-prelevare de vilozitati coriale (1 din 100 de cazuri) sau amniocenteza (1 din 200 de
sarcini);
-anomalii cromozomiale ale unui parinte.
Sunt cunoscuti, de asemenea, cativa factori care nu cresc riscul de avort
spontan precum: expunerea la campul monitorului de computer sau la camp
electromagnetic, actul sexual sau exercitiul fizic.
SIMPTOME
Semnele si simptomele avortului includ:
 sangerari vaginale mici sau abundente, care pot apare constant sau neregulat;
desi sangerarea vaginala este primul semn de avort, acestea pot apare fiziologic in
primele trei luni de sarcina; totusi, asocierea sangerarilor cu durerile abdominale
(crampe) reprezinta primele semne de avort;
 durerea sub forma de crampe la nivel pelvin (in abdomenul inferior), durere
abdominala sau durere surda lombara (de spate); durerea poate apare in primele ore
sau zile dupa debutul sangerarii vaginale;
 cheaguri de sange sau eliminari de tesut fetal de culoare gri la nivel vaginal.

INVESTIGATII
Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul urmatoarelor examene:
 examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune in evidenta dilatia
colului uterin sau a unor sangerari la nivelul vaginului;
 masurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umana) care pune
diagnosticul de sarcina; nivelul HCG va fi masurat in decursul mai multor zile pentru
a se determina daca sarcina mai este in evolutie;
 ecografia abdominala inferioara, poate da o imagine clara despre bunul mers al
sarcinii: daca sacul amniotic este intact, daca fatul prezinta activitate cardiaca (daca
sunt detectate bataile cardiace) si se poate estima varsta fetala.
In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista
cauzele si de pune in evidenta agentul patogen responsabil de producerea avortului:
 detectarea serologica a anticorpilor antifosfolipidici ;
 efectuarea cariotipului pentru evidentierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor;
 masurarea nivelelor de hormone;
 histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice
uterine.
Tratamentul iminentei de avort sau a avortului incipient
In caz de iminenta de avort spontan (amenintarea de avort) sau de avort incipient,
procesul se poate remite spontan sau sub influenta tratamentului; incepand cu etapa
avortului in evolutie, el este ireversibil.
In cazul in care apar sangerari vaginale in cursul sarcinii, se recomanda
urmatoarele masuri:
 evitarea efortului fizic excesiv si repaus sexual (evitarea contactelor sexuale); unii
medici recomanda repaus strict la pat, insa majoritatea studiilor arata ca prin aceasta
nu se opreste cursul avortului
 administrarea de progesteron poate fi utila in pastrarea sarcinii; insa prin aceasta
metoda se intarzie doar desfasurarea avortului (progesteronul este eficient in
prevenirea producerilor nasterilor premature in cazul sarcinilor cu risc)
 evitarea administrarii AINS (antiinflamatoarelor nesteroidiene) de tipul Ibuprofenului.
Acetaminofenul (paracetamolul) poate fi folosit ca analgezic.

Tratamentul avortului incomplete

Avortul incomplet reprezinta expulzia partiala a produsului de conceptie. In
cazul avortului incomplet sau avortului in curs, optiunile terapeutice sunt
urmatoarele:
 expectativa vigilenta, in care se urmareste atent evolutia fireasca, fara sa se intervina
terapeutic decat in cazul aparitiei complicatiilor
 tratament medicamentos Mifepristone si/sau Misoprostol, care faciliteaza eliminarea
avortonului
 dilatatie si chiuretaj (D&C) procedura chirurgicala rapida prin care se realizeaza
avortul produsului de conceptie.
Alte tratamente
In cazul sangerarilor abundente se va efectua o analiza completa a sangelui si
tratamentul anemiei daca aceasta e prezenta.
Daca mama prezinta Rh-negativ, dupa avort se va face imunizare anti-Rh
(administrarea imunoglobulinei-anti D) care va conferi protectie in cazul unei sarcini
 ulterioare.
In situatii extreme, precum hemoragii incontrolabile sau infectii severe care nu
raspund la tratamentul antibiotic, se va realiza histerectomia (inlaturarea chirurgicala
a uterului)
Dupa avortul spontan
Daca se doreste o noua sarcina se va cere sfatul medicului. Majoritatea
medicilor sau a asistentelor-moase recamanda ca dupa avortul spontan sa se astepte
instalarea unui nou ciclu menstrual inainte de a se incerca o noua sarcina. Sansa de a
ramane insarcinata este mare chiar dupa 2-3 avorturi spontane.
Dupa mai mult de 3 avorturi spontane repetate, trebuie cautate atent cauzele
acestora. In 50- 70% din cazuri, nu s-a identificat nici o cauza evidenta in urma
testarii. Studiile arata ca 60- 70% din cupluri cu avorturi spontane repetate
inexplicabile, continua sa incerce sa aiba un copil fara sa faca tratament special.
De retinut!
Cercetatorii arata ca un numar mic de cazuri de avorturi spontane sunt
datorate incompatibilitatii de Rh materno-fetala(mama cu Rh negativ, fat cu Rh
pozitiv): sistemul imunitar al mamei va reactiona, nerecunoscand hematiile Rh
pozitive ale fatului ca fiind self, astfel ca va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand
hematiile incriminate.
Insa studiile de imunoterapie experimentala nu arata un beneficiu cert al
imunoterapiei in aceste cazuri.

Complicatii
Cele mai frecvente complicatii, intalnite in 4-10% dintre cazuri, sunt hemoragile
abundente si complicatiile infectioase.
Timp de 14 zile dupa avortul spontan, prezenta sangerarilor vaginale usoare sau
moderate sunt normale; acestea trebuie sa alarmeze in cazul in care devin abundente,
chiar daca acestea nu sunt insotite de tabloul clinic al socului hemoragic.
Semnele de infectie includ:
 febra, 38 0C sau mai mult
 dureri sau crampe abdominale moderate sau severe
 secretie vaginala urat mirositoare.

Revenirea fizica si emotionala dupa avort

Reactiile emotionale negative (autoblamare, anxietate, tristete sau doliu) sunt
normale dupa pierderea unei sarcini. Totusi, in cele mai multe cazuri avortul spontan
 este un eveniment care se produce natural si care nu poate fi inlaturat.
Familiei care a suferit o astfel de pierdere, trebuie sa i se asigure suport emotional
prin participarea la grupuri de suport, prin citirea unor materiale informative in care
sunt descrise experiente similare ale altor cupluri, prin purtarea unor discutii cu
prietenii sau cu preotul.
De asemenea, medicul va raspunde tuturor nedumeririlor si preocuparilor in legatura
cu avortul.
Intensitatea si durata doliului variaza de la o femeie la alta, dar majoritatea revin
la activitatea cotidiana la scurt timp dupa avort. In cazul in care simptomele de
depresie se prelungesc mai mult de 2 saptamani este necesara vizita la medic.
Dezechilibrele hormonale determinate de avort pot induce o simptomatologie
asemanatoare depresiei post-partum.
Chiar dupa cateva avorturi spontane, sansa de a duce la capat o sarcina normala nu
este pierduta. Dupa un repaus de 6 saptamani (reinstalarea unui nou ciclu menstrual)
se pot relua cu optimism incercarile de a avea un copil.
Tratamentul specific
• Începeţi infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare (nr 16).
• Dacă nu reuşeşte cateterizarea, efectuaţi venesecţia.
• Colectaţi sânge pentru examenul la hemoglobina, pentru proba la compatibilitate
şi cea a funcţiei sistemului de coagulare la patul bolnavului pînă la începutul
terapiei de infuzie ;
• Infuzaţi rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi
infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 min.
• Volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut

Tratamentul specific
 Infuzaţi în prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este îndeajuns
pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;
 Evitaţi folosirea preperatelor de substituţie a plasmei, a dextranilor – nu exista dovezi
că acestea ar fi mai eficiente în tratamentul şocului decât serul fiziologic, iar în
cantităţi mari pot fi dăunătoare ;
 Oferiţi pacientei Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ;
 Continuaţi să monitorizaţi funcţiile vitale fiecare 15 minute şi volumul hemoragiei.

Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :

 încetinirii pulsului,
 ridicării TA,
 majorării diurezei.
 Testul pentru aprecierea stăriisistemului de coagulare la patul bolnavului
1. luaţi 2 ml sînge venos într-o eprubetă de sticlă, uscată şi curată ;
2. ţineţi eprubeta în mână, pentru a o încălzi pînă la 37 grade ;
3. peste 3- 4 min. observaţi cheagul, care se formează, prin aplecarea lentă a
eprubetei, fixaţi timpul cînd cheagul se va forma definitiv şi se va ţine de pereţii
eprubetei, dacă o veţi răsturna
4. formarea întîrziată a cheagului , după 7 minute, sau un cheag moale şi instabil va
vorbi despre o coagulopatie.
Aprecierea repetată a stării pacientei
• Apreciaţi reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul
infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a stării generale pe baza :
1. Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin;
2. Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
3. Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră;
4. Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie;
5. Diminuării frecvenţei respiraţiei;

Dacă starea s-a ameliorat :

 reduceţi viteza infuziei intravenoase
 pînă la 1 l timp de 6 ore;
 continuaţi măsurile de depistare şi
 înlăturarea cauzei şocului.

CONCLUZIE
În concluzie aș vrea să pun un mare accent pe importanta depistarii
precoce a acestor patologii și acordarea acestora o asistență medicală calitativa. O
deosebita importanță o are cunoasterea la un nivel înalt a acestor patologii, pentru ca
mai apoi, în practică, să putem acționa conform standartelor medicale care ne sunt
impuse.