SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua RT …………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang tercantum berikut ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Status : Santri Pondok Pesantren Al-Imdad Bantul Yogyakarta

Alamat : ………………………………………………………………………………..

BENAR-BENAR TELAH MELAKSANAKAN KARANTINA MANDIRI SELAMA 14 HARI

dalam pengawasan orangtuanya yang berkoordinasi dengan kami.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bantul, September 2020

Hormat saya

Ketua RT…………………………..

…………………………………………
….