SURAT KUASA

PENGAMBILAN PENSIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Pensiun :

Pembayaran Pensiun No :

Alamat Tempat Tinggal :

Karena sakit/telah lanjut usia/bepergian ke 1) ……………………………………………..

(Lihat surat keterangan terlampir), dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya,

Bulan :………………..Tahun :………………………. Kepada :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Bukti diri (KTP/SIM) :

Jakarta, 20 September 2020

Diketahui dan disahkan Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Lurah / Kepala Desa

Pas photo *)

( ………………… ) ( ………
………… ( ………
Cap jabatan

Keterangan :

1. Coret yang tidak perlu.

2. Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperhatikan bukti diri.

3. Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa adalah sah.

4. Seorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran pension bulanan untuk seorang
pension saja. Kuasa KolektifKuasa terpisah – pisah untuk 2 orang pensiunan atau lebih tidak
diperkenankan.

5. Surat Kuasa ini hanya berlaku untuk pengambilan pension selama 3 (tiga) bulan berturut-turut.

*) Pas photo Terbaru yang bersangkutan (Pensiunan) dibubuhi cap Lurah/Kepala Desa.