RUJUKAN PASIEN TANPA PENDAMPING

No. Dokumen : 445/ 018 /SOP.III/

402.102.23/2017
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit : 24 Februari 2017
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS dr. WIDYA WARDANI

BANGUNSARI NIP. 197204162010012003
Pengertian Rujukan pasien tanpa pendamping adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien di kirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi tanpa
harus didampingi oleh petugas kesehatan.
Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah rujukan pasien tanpa
pendamping
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bangunsari Nomor 445/01/
KPTS/402.102.23/2017 tentang PELAYANAN KLINIS
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 01 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien perlu dirujuk
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
3. Petugas menjelaskan isi inform consent pada pasien dan keluarga pasien
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk di rujuk
5. Petugas menghubungi Rumah Sakit yang dituju
6. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani inform
consent

6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menyiapkan Petugas menjelaskan isi
alasan pasien perlu lembar inform consent inform consent pada pasien
dirujuk dan keluarga pasien

Petugas meminta pasien atau Petugas menghubungi Petugas meyakinkan

keluarga pasien untuk Rumah Sakit yang dituju pasien dan keluarga
menandatangani inform bahwa setuju untuk di
consent rujuk

7.Unit terkait 1. Poli Umum dan kegawatdaruratan

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Pustu
5. Polindes
8.Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Buku register

9.Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

1
 RUJUKAN PASIEN TANPA PENDAMPING

No.Dokumen :
Chek No. Revisi :
list Tanggal Terbit :
Halaman :
dr. WIDYA WARDANI
UPT PUSKESMAS
NIP. 19720416 201001 2 003
BANGUNSARI
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien perlu dirujuk
2. Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
3. Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent pada
pasien dan keluarga pasien
4. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk di rujuk
5. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga pasien
untuk menandatangani inform consent
6. Apakah Dokter mengusahakan pasien dalam kondisi
memungkinkan untuk menempuh perjalanan ke
tempat yang di tuju
7. Apakah Dokter menuis surat rujukan
8. Apakah Petugas mempersiapkan peralatan untuk proses
rujukan
9. Apakah Dokter menetaapkan apakah pasien perlu
didampingi petugas atau tidak
10. Apakah Pasien dipindahkan ke alat transportasi
11. Apakah Pasien diberangkatkan
Total

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)