FORMULIR

PENGAJUAN JUDUL KERJA PRAKTEK (KP)

FAKULTAS TEKNIK – PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
TAHUN 2022/2023

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : _____________________________________________
NPM : _____________________________________________
Judul Kerja Praktek (KP) : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Pembimbing : _____________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________
_____________________________________________
No. Telp. Rumah / Kantor : _____________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________

II. SYARAT-SYARAT
1. Photo copy bukti pembayaran Kerja Praktek (KP)
2. Photo copy Transkip Nilai dan sudah menempuh minimal 100 sks, IPK Minimal
2.00
3. Photo copy Piagam Kuliah Kerja Nyata (KKN) untuk Mahasiswa Reguler,
sedangkan Mahasiswa Pindahan diganti photo copy Hasil Komversi KKN yang
telah diakui.
4. Photo copy kartu Mahasiswa
5. Formulir Kerja Praktek (KP), Formulir Kesediaan Pembimbing dan Surat
Permohonan.
6. Menyerahkan seluruh persyaratan dalam map berwarna biru plastik.

Bandar Lampung, September 2022

Mahasiswa/i

____________________________
Bandar Lampung, September 2022

Perihal : Permohonan Kerja Praktek (KP)

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Teknik Sipil
Universitas Sang Bumi Ruwa Jurai
Di
Bandar Lampung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________________
NPM : _____________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan Kerja Praktek (KP) mengingat kurikulum yang
saya tempuh telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan Kerja Praktek (KP).
Sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya dapat diberikan izin untuk pengajuan
Kerja Praktek (KP) .

Hormat saya,

__________________
FORMULIR KESEDIAAN PEMBIMBING KERJA PRAKTEK (KP)

Menanggapi Surat Keputusan Dekan tentang Pembimbing Kerja Praktek (KP), maka saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________________________
NIK / NIDN : ______________ / _________________
Sebagai : Dosen Pembimbing

Menyatakan bersedia/tidak bersedia )* untuk menjadi Pembimbing Kerja Praktek (KP)

mahasiswa berikut :
Nama : ______________________________________________________
NPM : ______________________________________________________

Dengan Judul Kerja Praktek (KP)** :

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, September 2022

Dosen Pembimbing Kerja Praktek (KP)

____________________________
NIDN.
* Coret yang tidak perlu
** Judul yang disetujui pembimbing
 FORMULIR PERSETUJUAN
USUL JUDUL DAN PEMBIMBING KERJA PRAKTEK (KP)

Nama Mahasiswa : ______________________________________________________

NPM : ______________________________________________________
Semester : ______________________________________________________

Usul Judul Kerja Praktek )*

Judul : _____________________________________________
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Lokasi Kerja Praktek (KP) : _____________________________________________
Nama Perusahaan : _____________________________________________
Dosen Pembimbing KP : _____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan kelengkapan berkas pengajuan Kerja Praktek (KP)
kepada Ketua Program Studi Teknik Sipil, maka DISETUJUI untuk melaksanakan Kerja
Praktek (KP) sesuai dengan aturan yang berlaku di Universitas Sang Bumi Ruwa Jurai.

Demikian persetujuan ini dibuat sebagai dasar diterbitkannya Surat Keputusan Dekan untuk
penetapan Dosen Pembimbing Kerja Praktek (KP). Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, September 2022

Ketua Program Studi Teknik Sipil

Sari Utama Dewi, S.T., M.T

NIK. 2112.2221.290
* Judul yang disetujui pembimbing