Nomor Rekam Medik

POLI GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI

Nama Pasien : _ _ _

Nomor Rekam Medik : _ _

Nama Instruktur : _ _

 RAHASIA
 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

Nama Mahasiswa NIM Tanggal

 Nomor Rekam Medik

DATA PRIBADI
Diisi oleh pasien
Nama pasien : …………………………………………………………………….

Nama Keluarga : …………………………………………………………………….

Tempat lahir / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….

Suku : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ٌ Pria ٌ Wanita

Status Perkawinan : ٌ Kawin ٌ Belum kawin ٌ Janda/Duda

Agama : …………………………………………………………………….

Alamat tetap : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Alamat termudah dihubungi : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Telepon rumah/HP : …………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir : ٌ SD ٌ SLTP ٌ SLTA ٌ S1 ٌ SP/S2 ٌ S3

Pekerjaan : ٌPNS ٌ TNI/Polri ٌSwasta ٌPensiun ٌ Lainnya……….

Nama dan alamat kantor : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
……………………………Telepon : .……………………………

Peserta Asuransi Kesehatan : …………………………………………………………………….

Dokter Keluarga : ……………………………Telepon :.…………………………….

Dokter Gigi Keluarga : ……………………………Telepon :.…………………………….

Riwayat penyakit / kelaianan sisitemik :

Penyakit / kelainan Ada/Tdk Ket **) Penyakit / kelainan Ada/Tdk Ket **)

Alergi (makanan, obat, Penyakit

logam) pernapasan/Paru
Penyakit Jantung Kelainan Pencernaan
Hipertensi Penyakit Ginjal
Penyakit Kencing Penyakit /Kelainan
Manis/Diabetes Mellitus Kelenjar Ludah
Penyakit Kelainan Darah Epilepsi
Penyakit Hepatitis Hamil
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan hati lainnya Kontrasepsi
Atopi (Asma, eksim, alergi, Lain-lain :
dll) …………………………
HIV + / AIDS ………………
Malang, …………….
Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

(………………………..) (….……………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

*) Catatan : Beri Tanda (√) pada tempat yang tersedia ٌ

**) Diisi oleh operator
 Nomor Rekam Medik

Tanggal pemeriksaan :

STATUS UMUM PASIEN

Rujukan dari : …………………………………………………………………………….

Keadaan Umum : …………………………………………………………………………….

Berat Badan : ………. Kg Tekanan darah : ……../……mm

Hg* Tinggi Badan : ………. Cm Nadi....................................................../menit*

Golongan Darah : O / A/ B/ AB Rh + / - Pernapasan............................................/menit*

*diisi bila perlu Pupil mata.......................................................*

ANAMNESIS

Keluhan utama :

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

Keluhan tambahan :

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

Riwayat perawatan gigi :

ٌ Belum pernah dirawat

ٌ Pernah dirawat : jelaskan …………………………………………………………………..

Kebiasaan buruk : ……………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah : ٌ simetri ٌ asimetri : ……………………………………..

Bibir : ٌ sehat ٌ ada kelainan : …………………………………

KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Debri : ٌ tidak ada ٌ ada,regio :

………………………………………………………
Plak : ٌ tidak ada ٌ ada,regio :
………………………………………………………
Kalkulus : ٌ tidak ada ٌ ada,regio :
……………………………………………………....
Gingiva : ٌsehat ٌada kelainan :
…………………………………………………...
 Nomor Rekam Medik

Mukosa : ٌ sehat ٌ ada kelainan : …………………………………………

Palatum : ٌ sehat/norma l ٌ kelainan/anomali : ……………………………………...

Lidah : ٌ sehat/norma l ٌ kelainan/anomali: ……………………………………...

Dasar Mulut : ٌ sehat ٌ ada kelainan : ……………………………

Hubungan rahang : ٌ ortognati ٌ retrognati ٌ prognati

TEMUAN MASALAH:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

PRIORITAS PERAWATAN :
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................................................................
8. ...............................................................................................................................................................................
9. ...............................................................................................................................................................................
10. ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal : ………………………………………….

Nama Operator : ………………………………………….

NIM : ………………………………………… (…………………………………………………………………)

 Nomor Rekam Medik

RESUME TINDAKAN PASIEN

NO TGL DIAGNOSIS KODE PERAWATAN KODE PARAF KETERANGAN
(D) (D) (P) (P) INST (kontrol/selesai/rujuk)
 Nomor Rekam Medik

RESUME TINDAKAN PASIEN

NO TGL DIAGNOSIS KODE PERAWATAN KODE PARAF KETERANGAN
(D) (D) (P) (P) INST (kontrol/selesai/rujuk)
 Nomor Rekam Medik

NAMA PASIEN :………………………………………………………..

DATA UMUM
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Relasi Molar : Ka : Kls 1 Kls 2 Kls 3 Coret elemen yang tidak ada (x)
Ki : Kls 1 Kls 2 Kls 3
Restorasi Karies At Atrisi
E Erosi
F Fraktur
G Goyang
Hilang H Hilang
I Impaksi
MP Malposisi
M Migrasi
SA Sisa akar
TE Tidak/belum erupsi
Tidak/belum S Stain
erupsi Ds Diastema
Am Amalgam D1 Lesi dini (kering)
GIC GIC D2 Lesi putih (basah) Lain-lain
RK Resin komposit D3 Lesi email (terbuka) A Anomali
On Onlay D4 Lesi dentin terbatas Ab Abrasi
In Inlay D5 Lesi dentin dalam Abf Abfraksi
FCC Full Cast Crown D6 Lesi mencapai pulpa
JC Jacket Crown KS Karies sekunder
FVC Full veneer crown
DC Dowel crown
BR Bridge (retainer)
BP Bridge (pontik)
PD Partial denture
CD Complete denture
OD Over denture
Im Implant
 Nomor Rekam Medik

Radiolaogi : Panoramik Kesan Foto :

Sefalometrik …………………………………………………

TMJ …………………………………………………

Dental : Regio ……………….. …………………………………………………

Lain-lain : ………………………….. …………………………………………………

Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………….

Hasil laboratorium : …………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN :
TANGGAL :

INDEKS DEBRIS INDEKS KALKULUS 16  bukal

RA RB RA RB
11  labial
EL B L EL B L EL B L EL B L
16 46 16 16 26  bukal
11 31 11 21 36  lingual
26 36 26 26 31  labial
Indeks 46  lingual

Indeks debris, tepi gingiva (Silness & Loe

RA = Rahang atas
1964) 0 = Tidak ada debris RB = Rahang bawah
EL = Elemen
1 = Debris ≤ 1/3 dari permukaan gigi dan ekstrinsik
B = Bukal
stain 2 = D >1/3 namun ≤ 2/3 dari permukaan gigi L = Lingual

3 = Debris >2/3 dari permukaan gigi

Kriteria OHI-S :
0 – 1,2 = baik
1,3 – 3 = sedang
Indeks Kalkulus 3,1 – 6 = buruk
0 = Tidak ada kalkulus

1 = Kalkulus supragingiva ≤1/3 permukaan gigi

2 = Kalkulus supragingiva >1/3 dan ≤2/3 permukaan gigi + kalkulus sub gingiva

3 = Kalkulus supragingiva >2/3 permukaan gigi + kalkulus subgingiva

INDEKS = Jumlah Nilai Skor

Jumlah permukaan gigi yang diperiksa

OHIS = Dl + Cl

=
 Nomor Rekam Medik

FAKTOR RISIKO GIGI DAN MULUT (SEBELUM)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
SALIVA FLUOR
Viskositas pH Pasta gigi Ya Tidak
Kental T 5.0 – 5.8 T Air minum Ya Tidak
Berbusa S 6.0 – 6.6 S Topikal Ya Tidak
Jernih cair R 6.8 – 7.8 R DIET
Gula Asam
PENILAIAN SALIVA >2x/hari >3x/hari
AKHIR OHI-S >1x/hari >2x/hari
RISIKO DIET Tidak <2x/hari
KARIES FLUOR FAKTOR MODIFIKASI
FAKTOR MODIFIKASI Obat penurun aliran saliva Ya Tidak =5 ya T
Keterangan : T S R Penyakit penyebab mulut kering Ya Tidak S
C=tidak mau mengubah sikap Protesa/alat ortodonti Ya Tidak ≥1 ya R
B=mungkin mengubah sikap Karies aktif Ya Tidak
A=mau mengubah sikap Kekooperatifan Ya Tidak

1=tidak ada penyakit C

2=perlu diperbaiki/dirawat SIKAP B
3=penyakit aktif A
1 2 3

FAKTOR RISIKO GIGI DAN MULUT (EVALUASI)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
SALIVA FLUOR
Viskositas pH Pasta gigi Ya Tidak
Kental T 5.0 – 5.8 T Air minum Ya Tidak
Berbusa S 6.0 – 6.6 S Topikal Ya Tidak
Jernih cair R 6.8 – 7.8 R DIET
Gula Asam
PENILAIAN SALIVA >2x/hari >3x/hari
AKHIR OHI-S >1x/hari >2x/hari
RISIKO DIET Tidak <2x/hari
KARIES FLUOR FAKTOR MODIFIKASI
FAKTOR MODIFIKASI Obat penurun aliran saliva Ya Tidak =5 ya T
Keterangan : T S R Penyakit penyebab mulut kering Ya Tidak S
C=tidak mau mengubah sikap Protesa/alat ortodonti Ya Tidak ≥1 ya R
B=mungkin mengubah sikap Karies aktif Ya Tidak
A=mau mengubah sikap Kekooperatifan Ya Tidak

1=tidak ada penyakit C

2=perlu diperbaiki/dirawat SIKAP B
3=penyakit aktif A
1 2 3

KETERANGAN :
Obat penurun aliran saliva : anti hipertensi, muscle ralaxan, anti depresi, anti histamine, anti parkinsonisme, dll
Penyakit penyebab mulut kering :diabetes, anemia, rheumatoid arthritis, hipertensi, Parkinson,
Sjogren Syndrome, malnutrisi, terapi kemo/radio pada kanker, dll
 Nomor Rekam Medik

PERAWATAN NON INVASIF (SEBELUM) (kondisi pasien sebelum perawatan)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
PEMBERSIHAN GIGI Sikat gigi 2x/hari 3x/hari
/ MULUT Flossing setiap hari
Sikat interdental
AGEN ANTIBAKTERI Obat kumur chlorhexidine/ povidone iodine/ lainnya..............................
DIET MENGURANGI Gula dan cemilan di antara waktu makan utama
Minuman asam tinggi
Minuman berkafein
SALIVA Meningkatkan asupan air
Obat kumur baking soda
Konsumsi makanan/minuman berbahan dasar susu
Permen karet xylitol / gula alkohol lainnya
FLUOR Pasta gigi
Kumur setiap hari setiap minggu
Gel setiap hari setiap minggu
PENUTUPAN PIT DAN FISUR DENGAN GIC perlu tidak perlu

KETERANGAN :
Beri tanda √ untuk jawaban yang dipilih pada kolom yang tersedia

PERAWATAN NON INVASIF (EVALUASI) (kondisi pasien setelah perawatan)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
PEMBERSIHAN Sikat gigi 2x/hari 3x/hari
GIGI / MULUT Flossing setiap hari
Sikat interdental
AGEN ANTIBAKTERI Obat kumur chlorhexidine/povidone iodine/ lainnya.............................
DIET MENGURANGI Gula dan cemilan di antara waktu makan utama
Minuman asam tinggi
Minuman berkafein
SALIVA Meningkatkan asupan air
Obat kumur baking soda
Konsumsi makanan/minuman berbahan dasar susu
Permen karet xylitol / gula alkohol lainnya
FLUOR Pasta gigi
Kumur setiap hari setiap minggu
Gel setiap hari setiap minggu
PENUTUPAN PIT DAN FISUR DENGAN GIC perlu tidak perlu

KETERANGAN :
Beri tanda √ untuk jawaban yang dipilih pada kolom yang tersedia.

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal : ………………………………………….

Nama Operator : ………………………………………….

NIM : ………………………………………… (…………………………………………………………………)