SURAT PERNYATAAN KELOMPOK TANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Poktan / Gapoktan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Mengusulkan Kegiatan Intensifikasi Tanaman Kopi
2. Bersedia menerima dan menyalurkan bantuan yang diterima kepada anggota serta
melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk dan bimbingan tim teknis / PPL pendamping.
3. Bersedia menyediakan pupuk anorganik secara swadaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak di bawah tekanan pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purworejo, 11 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

(materai 10.000)

…………………..