PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Monev KTR
Pelayanan
3 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
4 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
5 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : FEBRUARI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Posbindu
Satker
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
5 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
6 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : MARET

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Posbindu
Satker
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
5 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
6 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : APRIL

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Monev KTR
Pelayanan
3 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
4 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
5 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : MEI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Monev KTR
Pelayanan
3 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
4 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
5 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JUNI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Monev KTR
Pelayanan
3 Usia Produktif,
DM, HT
Sosialisasi
4 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
5 pemeriksaan
IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JULI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
2 Refresing
kader posbindu
Screaning
3 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
4 Monev KTR
Pelayanan
5 Usia Produktif,
DM, HT
Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
tentang IVA
dan SADANIS

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : AGUSTUS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
Screaning
2 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
5 Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
pemeriksaan
IVA dan
sadanis
Sosialisasi
KTR

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : SEPTEMBER

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
Screaning
2 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
5 Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
6 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
7 pemeriksaan
IVA dan
sadanis
Koordinasi
pembentukan
8 KTR untuk
tempat bermain
anak

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
Screaning
2 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
5 Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
6 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
7 pemeriksaan
IVA dan
sadanis
Koordinasi
pembentukan
8 KTR untuk
tempat bermain
anak

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : NOVEMBER

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
Screaning
2 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
5 Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
6 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
7 pemeriksaan
IVA dan
sadanis
Koordinasi
pembentukan
8 KTR untuk
tempat bermain
anak

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : DESEMBER

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Posbindu
Screaning
2 Merokok usia
10-18 tahun di
Sekolah
3 Monev KTR
Pelayanan
4 Usia Produktif,
DM, HT
5 Skrining Indra
di sekolah
Sosialisasi
6 tentang IVA
dan SADANIS
Kunjungan
untuk
7 pemeriksaan
IVA dan
sadanis
Koordinasi
pembentukan
8 KTR untuk
tempat bermain
anak

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
RI

203 Kediri

GIATAN UKM

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pelaksana Program,

gol
Nikmaturohmah, A.Md.Kep
Nip. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu v v v
2 Monev KTR v v v
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT v v v
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : FEBRUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu v v v
2 Posbindu Satker v v v
3 Monev KTR v v v
4 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT v v v
5 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : MARET

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu V V V
2 Posbindu Satker V V
3 Monev KTR V V
4 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT V V V
5 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

V
V

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : APRIL

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu V v
2 Monev KTR v v
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT v v v
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS
v
v

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : MEI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu V V V
2 Monev KTR V V
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT V V V
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JUNI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu
2 Monev KTR
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS
V

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu
2 Monev KTR
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu
2 Monev KTR
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu
2 Monev KTR
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : PTM
BULAN : JANUARI

SASARAN TEMPAT WAKTU

NO TANGGAL KEGIATAN
S TS S TS S
1 Posbindu
2 Monev KTR
3 Pelayanan Usia Produktif,
DM, HT
4 Sosialisasi tentang IVA dan
SADANIS
Kunjungan untuk
5 pemeriksaan IVA dan
sadanis

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
Restu Puspitasari, A.Md.Keb
NIP. 19810510 201905 2 003

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
diri

WAKTU
KETERANGAN
TS

Pelaksana Program,

Nikmaturohmah, A.Md.Kep
NIP. 19920830 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KED
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Telp. (0354) 602
Email puskgrogol@gmail.com

FORM PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

PROGRAM :
BULAN :

Pelaksanaan (
Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana tindak lanjut
No Target waktu
Sesuaian/Masalah sesuaian/masalah (Plan)
penyelesaian

Penanggung Jawab UKM

Mengeahui
Kepala UPTD Puskesmas Grogol
(…........................)

dr. Arni Sufilianti

NIP. 197411102003122011
ERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS GROGOL
norejo Grogol Telp. (0354) 6023203 Kediri
Email puskgrogol@gmail.com

UAN DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN UKM

Pelaksanaan (Do)
Waktu / Periksa Hasilnya Tindak Lanjut Status
Penanggung (Check) (Action) penyelesaian
Pelaksanaan Dana
jawab
tindak lanjut

Pelaksana Program,

a UPTD Puskesmas Grogol

(….....................)

rni Sufilianti
197411102003122011