15 MOBILIZACAO PRECOCE ‘Monica Lazzari Dalarmelino Renata Remondini INTRODUGAO, Os primeiros relatos de acometimentos do sistema neuromuscular em pacientes de alta complexidade ocorreram na década de 1950," mas somente na década de 1970 esses disturbios foram associados ao processo inflamatério do estado critico* e ao potencial efeito lesivo de determinados farmacos.’ Na década de 1980, surgiu o temo polineuropatia no paciente critico, observando-se uma reducao da condu- do nervosa periférica e acometimento axonal na biépsia.* Nos iiltimos anos, muitos pesquisadores tém se dedicado ao estudo de fatores que proporcionem melhora da qualidade de vida e retorno & funcionalidade pré-mérbida dos pacientes criticos. Pacientes em unidade de terapia intensiva (UTD) podem adquirir complicagdes neuromusculares graves e de longa duracdo em razio da imobilizagao prolongada no leito. Para amenizar os efeitos deletérios decorrentes da imobilidade, ha um crescente interesse na terapia com mobilizaciio precoce, tanto em adultos quanto em crian- cas, imediatamente apés a estabilizacao clinica do paciente. Esse tratamento pode ser realizado com o auxilio manual do fisioterapeuta e de equipamentos, como 0 cicloergémetro e os aparelhos de estimulagao elétrica neuromuscular.386 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica CONCEITOS Efeitos do repouso prolongado no leito Pacientes que permanecem em UTI frequentemente sao submetidos ao repouso prolongado.’ Para assegurar a sobrevida deles, o tratamento em terapia intensiva é focado na normalizacao das funcées circulatéria, respiratéria e renal. Muitas ve- zes, 0s pacientes sao submetidos a altas doses de sedativos e analgésicos para redu- zir 0 sofrimento e 0 consumo de oxigénio (0:2), resultando em longos perfodos de inconsciéncia e imobilidade.* O uso de ventilacao pulmonar mecénica (VM) pro- longada geralmente ocasiona altos niveis de morbidade, custos elevados de atendi- mento e perda da capacidade funcional dos pacientes. A imobilidade reduz 0 glicogénio e o trifosfato de adenosina (ATP), responsd- veis pelo fornecimento de energia para a contracéo muscular. A redugdo das con- tragdes musculares nos membros inferiores facilita a estase venose, comprometen- do a irrigacdo sanguinea, com consequente diminuic&o da capacidade oxidativa. O decréscimo da forga muscular e do torque, associados a falta de coordenacdio de- corrente da fraqueza generalizada, contribuem para a atrofia das fibras muscula- res tipos Ie II, resultando em mé qualidade do movimento e comprometimento do desmame da VM.5° Doengas que promovem anormalidades metabélicas, como a sindrome de res- posta inflamatdria sistémica, secundaria a infecgdo, aceleram o processo de defi- ciéncia nutricional do paciente critico,” que resulta em diminuigao da forga maxi- ma de movimentos voluntérios, das pressdes inspiratérias e expiratérias méximas, da endurance muscular, da resposta ventilatoria a hipdxia e a hipercapnia, e da velocidade de cicatrizacao de feridas, além de contribuir para o aumento da mor- talidade, do tempo de internagao e dos custos hospitalares.®* Disfunges musculares, nervosas e cerebrais correspondem as principais morbi- dades a longo prazo, apés um episédio de doenca grave com imobilidade no leito. Durante a fase aguda da doenca e 0 estado critico em UTI, € dificil a monitoragéio desses sistemas, que muitas vezes sdo ignorados nesse periodo.” A imobilidade pode ocasionar alteragées no sistema cardiovascular (hipotensdo ortostdtica, reducio do volume plasmético, diminuigéo do desempenho cardiovas- cular, tomboembolismo), sistema renal (estase urindria, cdlculos renais, infeccao urinéria), sistema psicoldgico (ansiedade, depressio, deficiéncia intelectual), sis- tema gastrointestinal (perda de apetite, constipac4o), sistema nervoso (alteragéesMoblizacto precoce 357 sensoriais, alteracdes cognitivas, comprometimento do equilibrio e coordenacao, diminuigéo da capacidade funcional), sistema musculoesquelético (contraturas, fraqueza muscular, atrofia por desuso) e sistema respiratério (aumento da resis- téncia mecAnica a respiraciio, reducéio da tosse e da atividade ciliar brénquica, di- minuig&o do volume corrente, embolia pulmonar). As limitagées fisicas graves e por tempo prolongado so queixas frequentes de pacientes apés a permanéncia em UTI." As deficiéncias na fungio fisica so pro- fundas e persistentes, normalmente com recuperaco lenta e incompleta.” A dis- funcéio muscular pode contribuir para deficiéncia funcional e diminuigéo da quali- dade de vida até 1 ano apés a alta hospitalar." Muitos sobreviventes de UTI podem apresentar fraqueza muscular e disfuncaio neuromuscular persistentes por muitos anos apés a alta, afetando a qualidade de vida e a reinser¢ao na sociedade.* Em um estudo com pacientes acamados, Herridge et al., apud Kress, observa- ram que 1 ano apés a alta da UTI, somente metade deles estava empregada, e as razées para o desemprego incluiam fadiga persistente, fraqueza muscular e mau estado funcional.” A disfuncao muscular é comum em razo da inatividade, inflamacdo, utilizacéio de agentes farmacolégicos (corticosteroides, relaxantes musculares, bloqueadores neuromusculares e antibiéticos) e presenca de sindromes neuromusculares asso- ciadas & doenga grave." A imobilidade de uma articulago acarreta estagnaciio do liquido sinovial, oca- sionando nutricdo inadequada, aumento do liquido e da pressdo articular, resultan- do em maior tensao, dor e diminuicéo da amplitude de movimento.” A duragao da imobilizagao do paciente no leito esta associada a incidéncia de trombose venosa profunda, pois a velocidade do fluxo sanguineo nas veias dos membros inferiores é reduzida 4 metade apés 8 horas de imobilizagao.” A atrofia muscular decorrente do descondicionamento do paciente na UTI pode representar um importante contribuinte para a fraqueza muscular,”° que pode afe- tar mais da metade dos pacientes internados nessa unidade e ocorre por causa do catabolismo muscular, muitas vezes combinado com polineuropatia.* As fibras musculares sao divididas em fibras do tipo I (contragao lenta) e tipo I (contragao rapida). 0 tipo de fibra varia entre os muisculos do corpo, dependendo da fungio desses. A proporgao das fibras sofre alteragdes conforme o treinamento.358 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica Muitos estudos t¢m demonstrado que, sem atividade fisica, os miisculos esqueléti- cos comecam a perder protefna. Os miisculos antigravitacionais, como o gastroc- némio e o grande dorsal, podem perder a forca rapidamente apés 0 repouso pro- longado. Em doencas inflamatérias, como a sepse, a protedlise € acelerada, O miisculo pode sofrer denervacao funcional em raziio da diminuigao da frequéncia e da intensidade dos impulsos nervosos na membrana muscular.” Em um individuo adulto jovem saudavel, 45% do peso corporal corresponde aos miisculos. A forga do miisculo esquelético pode diminuir em 1 a 1,5% por dia de repouso no leito.? Segundo Wagenmakers, pacientes em UTI submetidos 4 imobilizagdo podem perder mais de 1,5 kg de massa muscular esquelética por dia e até 50% da massa muscular total em 2 semanas em virtude da diminuigao da capacidade oxidativa* Com isso, os pacientes podem depender da glicélise com formagio de lactato em cargas de trabalho muscular baixo (por exemplo, em ventilacao mecénica).25° Estudos com biépsia muscular sugeriram que a rea da fibra muscular é dimi- nufda de 2 a 4% por dia em pacientes acamados.” A fraqueza muscular ocorre em 25 a 60% dos pacientes apés 1 semana de VM e pode variar de leve tetraparesia para tetraplegia grave.® A fraqueza muscular periférica tem sido relatada em 25 a 33% dos pacientes em VM por 4 a7 dias, em 60% dos com s{ndrome do desconforto respiratério agudo (SDRA), em 35 a 76% daqueles com sepse e até mesmo vem sendo associada ao aumento da mortalidade.* A inatividade e a imobilidade também ocasionam outros efeitos prejudiciais, co- moa formacio de atelectasias e de tilceras de pressao e aumento da suscetibilidade a aspiracdes e pneumonias.” Investigagées clinicas e eletrofisioldgicas confirma- ram que a fraqueza adquirida na UTI também afeta os miisculos respiratérios.* Segundo Jonghe et al, hd estudos como os de Le Bourdelles et al..® e Powers et al.2! que observaram reducao da forca diafragmatica em animais apés alguns perio- dos de VM se comparados com animais em ventilacao esponténea. A atrofia muscular por desuso do diafragma tem sido observada apés 24 horas de imobilizagdo.” A fraqueza muscular é um importante contribuinte para o pro- longamento do desmame ventilatério, presente em 5 a 15% dos pacientes sob vM2Moblizacto precoce 359 Polineuropatia do paciente critico Os distirbios neuromusculares tém sido reconhecidos como a principal causa de fraqueza generalizada e dependéncia de VM prolongada em pacientes internados em UTI. A polineuropatia do paciente critico é uma neuropatia axonal aguda de- senvolvida durante o tratamento de pacientes graves, cuja reverséio do quadro ocorre assim que a condigio critica em tratamento é controlada. O curso da doenca é monofisico e autolimitado, e a recuperacao geralmente é boa em pacientes com a forma leve a moderada da doenca.”® Essa polineuropatia foi inicialmente introduzida por Bolton et al. em 1984 e cor- responde a uma afeccdio de quadro predominantemente motor, de natureza simé- trica e aguda, em pacientes que apresentam dificuldade na retirada da VM, além de tetraparesia e reflexos profundos abolidos. & descrita como complicacio do choque séptico e disfuncdio de mtiltiplos érgéios e sistemas, que promovem prolon- gamento da permanéncia na UTI e reducao da probabilidade de sobrevida.* ‘A polineuropatia esté relacionada com a fisiopatologia da sepse, durante a qual ocorrem disttirbios na microcirculagiio, perda da autorregulagao dos vasos sangui- neos ¢ liberagdo de citocinas, que aumentam a permeabilidade dos vasos, resultan- do em edema endoneural. O edema levaria a hipéxia e a outros déficits, resultando em degeneragaio axonal priméria de fibras sensitivas e motoras. A polineuropatia afeta principalmente os membros inferiores e com maior gravidade na parte distal. O seu inicio é de dificil reconhecimento, 0 que é possivel somente apés 0 controle adequado das complicagées da sepse.® A fraqueza adquirida na UTI é o principal sinal clinico da neuromiopatia do pa- ciente critico, além de ser reconhecida como uma das causas de VM prolongada e dificuldade de independéncia funcional.'* A patogénese da polineuropatia do pa- ciente critico tem sido associada a uma perturbagio na microcirculagao, ocasio- nando lesio do nervo."” A disfungéio do misculo esquelético, presente na fraqueza adquirida na UTI, est relacionada com contratilidade prejudicada, sintese protei- ca muscular reduzida e degradacdo proteica reforcada.” O diagnéstico é feito por meio do exame de eletroneuromiografia (ENMG), de- terminando 0 padrao da polineuropatia axonal e descartando a possibilidade de lesiio medular em pacientes que apresentem fraqueza muscular apés trauma. A ENMG é caracterizada como 0 exame gold standard (padrao-ouro) e seus resulta-390 FISIOTERAPIA neonatal e peditrca dos caracterizam-se por potenciais de agdes motora e sensitiva de baixa amplitude, velocidade de condugao e laténcias distais relativamente preservadas, podendo haver fibrilagdes e ondas positivas na estimulagao com agulha.” exame do liquido cefalorraquidiano geralmente é normal ou apresenta leves anormalidades. A bidpsia de nervo mostra degeneracéo axonal primaria sem evi- déncia de inflamacdio. Segundo Leijten e de Weerd (1996), a disparidade, em al- guns casos, entre os achados patoldgicos e a gravidade de manifestacao clinica é argumento a favor de uma base mais funcional do que anatmica da axonopatia.* Arecuperacdo é boa, desde que a doenca de base seja controlada.*5 Ainda nao se dispée de nenhum tratamento medicamentoso efetivo para o trata- mento da polineuropatia do paciente critico; porém, a abordagem fisioterapéutica mostra-se efetiva, auxiliando na recuperagdo por cinesioterapia motora passiva, cinesioterapia motora ativo-assistida, facilitacéo neuromuscular proprioceptiva, cinesioterapia ativa livre, cinesioterapia resistida e deambulacao.”* Parametros cardiovasculares, metabélicos e ventilatérios durante 0 exercicio Atualmente, ha cada vez mais interesse na pesquisa sobre o crescimento e desen- volvimento fisiolégico em criancas e adolescentes, assim como sobre os mecanis- mos envolvidos no comportamento cardiorrespiratério e metabélico da populagiio pedidtrica durante o exereicio fisico.% {A frequéncia cardiaca (FC) apresenta uma resposta exacerbada em criangas du- rante 0 exercicio, 0 que pode ocorrer por causa de um mecanismo de compensagio relacionado a um menor volume do coragiio e um menor volume de sangue. Segun- do Turley e Wilmore, essa resposta em criangas pode ter relacdo com a contratagiio de uma menor quantidade de tecidos musculares para uma demanda de trabalho igual aos adultos, impondo uma maior carga mecanica por unidade muscular.” O débito cardiaco apresenta menores valores para todos os niveis de intensidade de exercicio na populagio pediétrica, 0 qual esté relacionado principalmente ao menor volume de sangue e coragao. Para uma dada intensidade de exereicio sub- maximo, as criangas apresentam maiores diferencas arteriovenosas de O2 que os adultos, a fim de compensar o menor débito cardiaco. Essa maior eficiéncia na ex- tragiio periférica de O, estd relacionada a uma intensificacdo da liberagéo de 02Moblizacto precoce 391 pela hemoglobina, causada por um maior acimulo de co-produtos do metabolis- mo dos tecidos, bem como a um aumento da produgdo de calor por unidade mus- cular e uma maior vasodilatagao das arterfolas que irrigam os miisculos, com pos- sivel aumento da perfusdo sanguinea muscular.* Quando as criangas sao submetidas a uma determinada intensidade submaxima absoluta de exercicio, por exemplo, em um cicloergémetro, a intensidade da res- posta ventilatéria ¢ agravada em relagao ao observado em adultos, Com 0 avango da idade, ha um progressivo aumento na complacéncia do tecido pulmonar e uma diminui Nos momentos iniciais do exercicio, em razdo do aumento abrupto da necessi- dade energética, a ativagéo da via anaerébia tem grande participaciio no forneci- mento de energia, em funcdo do déficit inicial de O2. A glicélise anaerébia tem na resistencia ao fluxo de ar.* fundamental importancia para a geragao de ATP durante a atividade fisica, poden- do utilizar glicogénio muscular como substrato energético. A populagao pedidtrica apresenta menor capacidade anaerdbia do que o observado em adultos. Possiveis explicacées para essa capacidade anaerébia atenuada incluem as diferencas no pa- drao de recrutamento de unidades motoras e nas fibras musculares tipo I, além dos niveis mais baixos de glicogénio muscular. A rea das fibras oxidativas (tipo 1) do mtisculo é maior em criangas antes da puberdade em comparagao com a de fibras musculares glicoliticas (tipo II). Ha evidéncias em estudos de que criangas pos- suem uma maior porcentagem de fibras musculares oxidativas em relagao a adul- tos, sendo o contetido de glicogénio do tecido muscular delas cerca de 50 a 60% da concentracao encontrada em adultos.°””* Beneficios da mobilizagéo precoce E importante que o paciente saia da UTI com o minimo de sequelas e uma adequa- da qualidade de vida. A disfungao organica nervosa e muscular no paciente criti- co pode ser evitada ou minimizada por meio da intervengao precoce.° Por apresentar restrices motoras graves, o posicionamento adequado no leito e a mobilizacdo precoce do paciente podem significar as tinicas possibilidades de interacao do individuo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulacdo sensério-motora e de prevencao de complicagées secundarias a imobi- lidade.”392 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica A fraqueza motora prolongada e o descondicionamento fisico decorrentes da imobilidade podem ser atenuados por um programa de mobilizago precoce.” O dano muscular é maior nas primeiras 2 a 3 semanas de internagéio na UTI; por isso, 0 treinamento fisico deve ser iniciado o mais precoce possivel, a fim de evitar a atrofia muscular." Os gruposmusculares que podem perder forca mais rapidamente, emconsequén- cia a imobilizac&o ou ao repouso no leito, so os grupos responséveis pela manu- tenedo da postura, das transferéncias posturais e da deambulagdo. Acredita-se que ‘0 miisculo esquelético tem potencial para recuperar o teor de protefna e forea con- trdtil, pois o numero de fibras musculares nao é afetado inicialmente pela imobili- zagéio.” Alguns fatores podem ajudar na reducao da fraqueza muscular e acelerar © processo de desmame, como uso precoce de respiracio espontanea, controle adequado de sedagao e mobilizacio precoce.”* Fisioterapia motora em pacientes criticos Existem poucos estudos que abordam o papel da cinesioterapia em pacientes criti- cos, os quais sao vistos na fase inicial como “muito doentes” ou “muito instaveis clinicamente” para intervengées de mobilizagao. Porém, os exercicios terapéuticos demonstram beneficios, principalmente quando iniciados precocemente, e mesmo com as diversas formas de abordagem. Postergar o inicio dos exercicios apenas co- labora para intensificar o déficit funcional do paciente.” Os objetivos gerais da fisioterapia motora no paciente critico correspondem & prevenciio ou minimizaciio dos efeitos da imobilidade no leito e a estimulagao sen- s6rio-motora." Os exercicios oferecem beneficios fisicos e psicolégicos, além de reduzir o estresse oxidativo e a inflamagio, jé que promovem o aumento da produ- cdo de citocinas anti-inflamatérias. Estudos prévios demonstraram que, na maior parte das vezes, pacientes com fungao corporal reduzida, apés a alta hospitalar, necessitarao de um programa de treinamento.”” Apés 48 horas de estabilizaco clinica e hemodinamica, o paciente deve ser ava- liado pelo fisioterapeuta, o qual estabelece metas e um plano de tratamento indivi- dualizado. O objetivo inicial da fisioterapia é evitar complicacées decorrentes do repouso prolongado no leito. Posteriormente, a terapia é realizada visando & me- lhora da independéncia funcional e a facilitagao do desmame ventilatério.*"Moblizacto precoce 393 A fisioterapia com foco na mobilizagao e na deambulagao precoce proporciona ao paciente critico melhora no funcionamento dos sistemas cardiopulmonar e neu- romuscular, ganho de forga ¢ resisténcia global, maior independéncia funcional, facilitagao do desmame da VM e melhor qualidade de vida.” A adequada mobiliza- cdo favorece a elasticidade musculotendinea, 0 retorno venoso, a nutrigéio teci- dual, a hiperatividade do fuso muscular e a estimulaciio dos receptores sensoriais e periféricos.” A mobilizago precoce deve ser realizada com inicio da abordagem nas regides proximais (tronco, cintura escapular e pélvica) em diregéio as distais (cabeca, membros superiores e inferiores). O movimento pode ser passivo, ativo-assistido, ativo livre e resistido. O posicionamento do paciente no leito deve ser baseado nas posigdes funcionais dos segmentos e no alinhamento da cabeca e do tronco." Os exercicios terapéuticos em pacientes em UTI sao realizados com a finalidade de restabelecer forca muscular, flexibilidade, resisténcia, equilibrio, coordenagio e capa- cidade de caminhar de forma independente.”’ Podem ser realizados exercicios de ex- tremidades, mobilizacio e fortalecimento global, sedestago, ortostatismo na beira do leito, transferéncia da cama para a poltrona e treino de marcha com ou sem anda- dor. Para deambulacao em maior distéincia, pode-se utilizar um ventilador portatil.” Os pacientes que nao interagem devem ser submetidos & mobilizacio passiva dos membros (dez repetigées de cada movimento), e os que interagem devem ser estimulados a realizar exercicios ativo-assistidos, ativos, transferéncias posturais, simulagao de atividades de vida didria e deambulagao.” Durante a deambulagio de pacientes criticos em UTI, sao necessérios alguns equi- pamentos, como monitor cardfaco portétil, oximetro de pulso, suporte para bombas de infusdo, ventilador de transporte, baldo autoinfldvel com mascara, cilindro de O2€ cadeira de rodas.** E importante que uma pessoa conduza uma cadeira de rodas atrés do paciente, em caso de necessidade em razao de fadiga stibita. As atividades devem ser realizadas duas vezes ao dia, aumentando-se o nivel progressivamente.* Na literatura, hd diferentes relatos sobre a frequéncia e a duragao das sessdes de fisioterapia para proporcionar melhora da funcionalidade em pacientes em UTI. Segundo Perme et al., as terapias devem ser realizadas 1 vez/dia, durante 6a 7 dias por semana, com sessées de 15 minutos a 1 hora, conforme a tolerancia do pacien- te." Hodgin et al. afirmam que as sessdes devem ser feitas 5 dias por semana, com dura¢ao de 30 minutos a 1 hora cada sesso.”394 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica RECURSOS E EQUIPAMENTOS Prancha ortostatica ‘Segundo fisioterapeutas australianos, a prancha ortostética corresponde a uma op¢ao eficaz de tratamento em pacientes restritos no leito, pois facilita a descarga de peso, previne contraturas e melhora a forca muscular de membros inferiores. A prancha foi utilizada por 67,4% dos fisioterapeutas, principalmente em pacientes neuroldgicos, érecomendada, frequentemente, para o deslocamento do peso dos pacientes.” Karma e Rawat descreveram que estimulos sensoriais podem ser executados pa- ra melhorar o nivel de consciéncia do individuo em coma, e uma das formas seria a posigiio ortostatica assistida. A posicao ortostética proporciona melhora do nivel de consciéncia, neutralizagao da postura em flexdo frequentemente adotada, des- carga de peso bipodal e maior controle autonémico.*** Um ensaio clinico contro- lado e randomizado com 60 criangas demonstrou a efetividade da estimulacao precoce durante o coma. O nivel de consciéncia foi avaliado antes e apés 2 semanas de estimulagao, e observou-se um aumento significativo no grupo estudado quan- do comparado ao grupo-controle.°* ‘em pacientes com risco de desenvolver reacées de sincope ao passarem da posigao horizontal para a ortostatica. A prancha ortostatica minimiza essas rea- des, mas a intervencdo deve ser cautelosa no inicio da reabilitagdo, pois pode ocorrer redugio da pressdo de perfusiio cerebral associada a alteracao da pressiio intracraniana. A monitoracéio hemodinamica é essencial para minimizar o sofri- mento neuronal secundério nos pacientes criticamente acometidos.%9""* As diretrizes de cuidados criticos recomendam a utilizagao da prancha ortosta- tica para promover os beneficios do ortostatismo assistido.”” O ortostatismo pode promover beneficios hemodinAmicos e cardiorrespirat6rios, como otimizagao da ventilagdo e melhora da relacdo ventilacdo-perfustio (V/Q) e da funcao cardiorres- piratéria, além de ganho de forca de membros inferiores, melhora do nivel de cons- ciéncia, redugdo do ténus muscular, prevencao de atrofia muscular, facilitacao do desmame ventilatério e prevencdo de tileeras de pressao.“041 Apesar dos beneficios observados, a prancha ortostatica & pouco utilizada no Brasil, inclusive na cidade de Sao Paulo, considerada a maior da América Latina e com maior mimero de cursos de fisioterapia. Um grupo de pesquisadores de um Centro Universitario, em Sao Paulo, realizou uma pesquisa em 2006 com o objeti-Moblizacto precoce 395 vo de investigar a frequéncia de uso da prancha ortostatica nas UTI de hospitais puiblicos, hospitais-escolas e hospitais privados na cidade de Sao Paulo. Dos 182 hospitais selecionados, somente 70 obedeciam aos critérios de incluséio, que con- sistiam em UTI com atendimento a pacientes adultos e equipe de fisioterapia atuante na unidade. Dos 15 hospitais avaliados, 3 (20%) possuiam a prancha (2 particulares e um ptiblico), apenas 1 (6,6%) a utilizava na UTI (hospital parti- cular) e 12 (86%) nao possufam o equipamento.“? A mobilizacao precoce associada a posicao ortostatica tem demonstrado bene- ficios fisiolégicos importantes em pacientes cr{ticos, pois promove aumento dos volumes pulmonares, melhor expansibilidade da caixa tordcica e elasticidade pulmonar, sugerindo higiene brénquica efetiva e melhora da depuragdo mu- cociliar.“*“* Coonan e Hope, e Convertino descreveram, em seus estudos, que 0 ortostatismo assistido mantém a fungi cardiovascular, pulmonar e neuromus- culoesquelética.*° Cicloergémetro Os cicloerg6metros, assim como as esteiras rolantes e bicicletas estacionarias, sao dispositivos para exercicios apropriados para o treinamento de baixa intensi- dade e muitas repetigdes (exercicios aerébicos), que proporcionam o aumento da resisténcia muscular a fadiga e a coordenacdo recfproca de membros superiores e inferiores, bem como o preparo cardiopulmonar durante o processo de reabilita- cdo.” Esses equipamentos so seguros e vidveis para o treinamento de forga mus- cular e para a amplitude de movimento em pacientes acamados.* Podem ser de frenagem mecénica ou eletromagnética, com modelos especificos para membros superiores, inferiores ou para o trabalho simultAneo dos quatro membros. A resis- téncia deve ser ajustada de acordo com as habilidades de cada paciente.”” Em estudo, Porta et al. uti avaliacao e tratamento da aptidao cardiorrespiratoria.” O cicloerg6metro era adi- cionado a cinesioterapia no grupo de intervencdo por 15 dias durante 20 minutos didrios com acréscimos ou redugées de carga de 2,5 W/dia, de acordo coma escala aram 0 cicloergémetro de membros superiores para de Borg modificada e com pausa para repouso. Houve uma melhora significativa no grupo de intervencao em relacdo ao grupo-controle.”*? Vitacca et al. avaliaram os efeitos do cicloergémetro de membros superiores em pacientes com e sem suporte ventilatério, e observaram que a sensacao de dispneia398 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica e desconforto nos membros superiores foi similar em ambos os grupos, ao contré- rio de outras varidveis, como frequéncia respiratdria (FR), saturagdo periférica de oxigénio (SpO2), volume corrente, frequéncia cardfaca e pressdio positiva expiraté- ria final intrinseca, que obtiveram melhores valores quando em uso de suporte ventilatério.©° Em um estudo com 90 pacientes no leito, Burtin et al. perceberam uma melhora estatisticamente significativa no grupo de tratamento com sessdes didrias de exerci- cios usando cicloergémetro de membros inferiores, em relacéio ao aumento da forca de quadriceps e melhora da funcionalidade quando comparado ao grupo-controle.” Acstimulagao elétrica neuromuscular tem sido relatada como método eficaz pa- ra aumentar forca muscular em pacientes acamados.” Essa terapia proporciona contraciio passiva dos misculos esqueléticos através de um impulso elétrico de bai- xa tensio, emitido por eletrodos acoplados na pele, sobre os grupos musculares que se deseja fortalecer.* Para realizar a eletroestimulagao, é necessdria a adequada identificacao do gru- po muscular a ser estimulado; porém, a excitabilidade da membrana muscular é frequentemente diminuida em pacientes com fraqueza adquirida em UTI, 0 que sugere que a eletroestimulagao possa beneficiar uma minoria de pacientes. PROTOCOLOS E ESTUDOS SOBRE MOBILIZACAO PRECOCE Uma observacdo importante dentro da organizacio de um programa fisioterapéu- tico, observado por Rich et al., é 0 fato de o misculo, na quadriplegia recorrente da polineuropatia do paciente critico, ser eletricamente inexcitavel e permanecer nes- se estado por dias ou até meses apés a supressio dos medicamentos.* Alguns protocolos estiio sendo criados para a reabilitacéio precoce desses pacien- tes. O protocolo cinesioterdpico Laufer, para casos com polineuropatia do paciente ctitico e uso prolongado de corticosteroides ¢ bloqueador neuromuscular, consiste nas seguintes etapas: 1. Teste diario de reflexos. 2. Cinesioterapia motora passiva durante o perfodo de sedagio, segundo respaldo cientifico do artigo “Neural substrate for the effects of passive training on sensorio- motor cortical representation: a study with functional magnetic resonance imaging inMoblizacto precoce a7 healthy subjects”, no qual os autores defendem que o movimento passivo repetido expressa representagio cortical, observada no exame de ressondncia magnética. O trabalho passivo realizado na UTI mantém integras as estruturas articulares du- rante o perfodo prolongado de imobilizaco no leito. 3. Cinesioterapia motora ativo-assistida quando o paciente inicia a interagao com meio ambiente, visando ao aumento de forga e resisténcia muscular localizada. 4. Facilitagao neuromuscular proprioceptiva com énfase no reflexo de estiramen- toe, quando necessério, uso de cricestimulagao. 5. Cinesioterapia ativa livre, seguida de cinesioterapia resistida, controle de tron- co e ortostatismo. 6. Deambulacao pelo quarto e no corredor.®*1 No estudo de Kress, 0 protocolo de mobilizacao abrangia atividades como sedes- taco na beira do leito, sedestacao em poltrona, transferéncias posturais e deam- bulagdo, com a participagao de um fisioterapeuta, um enfermeiro e um técnico de enfermagem, Para identificar o estado funcional dos pacientes, foi utilizado o indi- ce de Barthel. Os eventos adversos, como extubagées acidentais, quedas, dessatu- ragdo ou alteracgdes da pressao arterial sistdlica (inferior a 90 mmHg ou superior a 200 mmHg), foram pouco frequentes."* O protocolo de mobilizacao precoce utilizado pela Wake Forest University, Caro- lina do Norte, consiste na realizagao da terapia trés vezes ao dia, com inicio no primeiro dia de internagéo na UTI. Em pacientes nao acordados, a terapia consiste em mobilizagéo passiva; em pacientes suficientemente alertas, realiza-se um pro- grama de atividades diarias.'" Em um estudo Schweickert et al. avaliaram 104 pacientes, os quais foram rando- mizados para o grupo de despertar didrio da sedacdo associado a fisioterapia e te- rapia ocupacional (mobilizagao precoce) ou para o grupo de despertar didrio e inicio dos exercicios apenas conforme solicitacaio médica. Também foram incluidos no estudo pacientes em VM por menos de 72 horas, que iriam permanecer pelo nal. O gru- po de despertar diario associado 4 mobilizagao precoce apresentou menor duracao menos mais 24 horas e que apresentavam minima independéncia fun de delirium e mais dias livres do ventilador, e 59% dos pacientes retornaram ao estado funcional independente no momento da alta hospitalar.**398 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica Morris et al. realizaram um estudo de coorte prospectivo, a fim de avaliar os efeitos de um protocolo de mobilizagao precoce em pacientes em UTI, que incluia desde mobilizacdo passiva até deambulacdio. Foram avaliados 165 pacientes em cada grupo (grupo de protocolo de mobilizagao precoce versus grupo de tratamen- to convencional). Os pacientes do grupo do protocolo realizaram a terapia com maior frequéncia e safram do leito precocemente. Nao houve diferenca nos dias de VM ou no tempo de internaciio na UTI; no entanto, o tempo de internacao hospita- lar foi menor no grupo do protocolo.*? Pesquisadores do LDS Hospital, em Salt Lake City, Utah, relataram sua expe- riéncia em mobilizagéio precoce em UTI com pacientes com insuficiéncia respira- toria aguda, e 69% deles foram capazes de deambular mais de 100 metros até a alta da UTI. Nao foram observados eventos adversos. O relatério concluiu que a atividade precoce é vidvel e segura.” Mundy et al., em um estudo randomizado, observaram redugio dos dias de internagao hospitalar em pacientes submetidos & mobilizacao precoce, com se- destacdo fora do leito e deambulaco por 20 minutos a partir do primeiro dia de internagao.** PROTOCOLO ATUAL No protocolo de mobilizagao precoce da UTI pedidtrica do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), so inclufdos pacientes em ventilagéo pulmonar mec&nica invasi- va (VMI) ou nao invasiva (VND por menos de 96 horas (devido & insuficiéncia ventilatéria ou outra causa que necessite de suporte ventilatério, como cirurgias eletivas), que permanecero pelo menos mais 24 horas. Os critérios de incluso e niio incluso no protocolo so apresentados na Tabela 15.1. 0 protocolo é aplicado duas vezes ao dia, 7 dias por semana, com durag&o da sesso de 30 minutos a 1 hora, conforme a tolerdncia do paciente. A terapia com mobilizacao precoce é feita apés 0 inicio do suporte ventilatério invasivo ou nao invasivo, considerando-se estabilidade clinica e hemodinamica. Para realizar as atividades propostas, adequa-se a sedagao ao horério da terapia com 0 objetivo de evitar agitago ou sono profundo.Moblizacto precoce 399 TABELA 15.1 _Citérios de inclusto e nao incluso no protocolo de mobilzacao precoce CCritérios de incluso Critérios de ndo incluso Pacientes em VMI ou VNI por menos VM por mals de 9% horas {de 96 horas (em razao de Insuficiéncia ventiatéria ou outra ‘causa que necessite de suporte ventilatério, como cirurgias eleivas), _ PEEP > 10 cmH.O com FiO: > 60% ‘gue permanecerdio dessa forma pelo _Insuficiéncia renal em uso de hemodidlse continua menos mais 24 horas ‘Coaguopatia Insuficiéneia cardlaca Insuficneia respiratéria grave com PaO,/FIO, < 200 Distirbio cerebral agudo (PIC > 10 mmHg em lactentes e > 15 mmHg ‘em criangas) Presenca de contraindicagbes ortopédicas(fraturas dsseas, uxagbes, subluxagbes, p6s-operatério, coluna vertebral instével) \VME ventiago puimonar mecénica invasiva: VNE ventiago mecBnica n&o invasiva; Pa: press8o parcial de oxigénio no sangue arterial: Fi: fragdo insprada de oxigénio: PEEP: pressdo expratria final positive; PAC: pressao intracraniana. Sao necesarios cuidados especiais em pacientes com instabilidade hemodinat ca, hemoglobina inferior a 7 g/dL, plaquetas menores que 20.000 células/mm’, temperatura corporal superior a 38°C, presenca de dor e fadiga muscular, satura- do periférica de oxigénio (SpO2) inferior a 90% (considerando-se 4% de variagio) e/ou assincronia com o ventilador mecénico, a fim de proporcionar estabilidade dos quadros clinico e hemodinamico. 0 protocolo de mobilizaciio precoce sugere atividades desde mobilizagéo passi- vade membros superiores ¢ inferiores, até deambulagao, conforme o nivel de cons- ciéncia e colaboracio dos pacientes (Figura 15.1). Sao utilizados alguns equipa- mentos, como prancha ortostatica e cicloerg6metro de membros superiores e de membros inferiores (Figura 15.2). As fases do protocolo sao: fase 1: pacientes inconscientes; fase 2: pacientes colaborativos com capacidade de responder trés de cinco co- mandos verbais simples; fase 3: pacientes colaborativos com forca muscular de biceps grau 3.a 5; fase 4: pacientes colaborativos com forca muscular de quadriceps grau 3 a5.400 FISIOTERAPIA neonatal e peditrca Mobilizaco passiva de membros Fase 1 ——> superiores e membros inferiores ~ Paciente inconsciente 5 repetiges t ‘Alongamento muscular Capaz de responder 3 de 5 comandos verbais simples Nio Exerccios passivas, ativo-assistidos Fase 2 ‘ou atvos de membros superores © Paciente colaborativo membros inferiores ~ 1 série de 5 repetigses | Sedesta¢ao na beira do leito ou transferéncias postural de acordo Forca muscular de bceps grau 3S com a idade cronolégica Nio Tee EEEC Exercicos de membros superiores Fase 3 com cicloergometro - 1 série de Prceriacaeberstia | minuto (a pertr de 5 anos de dade) ou ativo-resistidos de membros superores ~ | série de 5 repeticdes Sedestagio na beira do leito ou Forga muscular de quadriceps grau 3 a 5 transferéncia posturais de acordo ‘com a idade cronolégica Ortostatismo ou prancha ortostética, se necessério a Exercicios de membros superiores Fase 4 € inferiores com cicloergometro ~ Paciente colaborativo 1 série de 1 minuto (a partir de 5 anos de idade) ou ativo-resistidos ‘de membros inferiores - | série de 5 repeticdes Sedestacdo na beira do leito ou trensferéncias posturais de acordo ‘com a idade cronolégica Ortostatismo Deambulacdo FIGURA 15.1. Fases do protocolo de mabiizagdo procace e atvidades.Moblizacto precoce aot FIGURA 15.2. Simviagtes de paciente pedistrico em uso de VMI: (A) posicionado na prancha ortostética; e realizando exercicio no cicloergémetro para (B) membros superiores e (C)inferores Fonte: imagem reaizada no Centro de Simulagdo Realistica do HAE. Para a avaliacdo da forca muscular periférica, utiliza-se a graduacao de 0a 5, preconizada pelo Medical Research Council (MRC): + grau 0: auséncia de contragio; * grau 1: contragdo vistvel ou palpavel; + grau 2: movimento ativo, mas sem vencer a ago da gravidade; + grau 3: movimento ativo vencendo a gravidade; * grau 4: movimento ativo contra grau moderado de resisténcia; + grau 5: forca normal.‘ Durante a deambulagiio dos pacientes, siio necessdrios alguns equipamentos, co- mo oximetro de pulso, suporte para bombas de infusio, ventilador de transporte, Ambu® com mascara, cilindro de O2 € cadeira de rodas. Esse procedimento é realiza- do coma participagao de um fisioterapeuta e dois profissionais de enfermagem. INDICAGOES DA MOBILIZAGAO PRECOCE A atividade motora em UTI deve ser iniciada apés a estabilizacdo clinica do pacien- te, considerando-se aspectos neurolégicos (resposta a estimulos verbais), respiraté-402 FISIOTERAPIA neonatal e peditrca rios - fracdo inspirada de oxigénio (FiO,) menor que 60% e pressao expiratoria final positiva (PEEP) menor que 10 cmH,0 ~e circulatérios (auséncia de hipotensio or- tostatica).* Para determinar a incluso no protocolo de mobilizagao precoce, os pa- cientes devem ser avaliados apés 24 horas de admissao na UTI ¢ diariamente.** E importante a adequada comunicagéio entre médicos, enfermeiros e fisiotera- peutas para garantir a mobilizagéio segura de pacientes com alta complexidade." A participaciio de fisiatra, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psicélogo e assis- tente social é importante para a formagao da equipe multidisciplinar de mobiliza- do precoce.® E necessdrio que o paciente em UTI esteja neurologicamente responsivo para participar das atividades propostas, o que requer uma gestdio adequada de seda- cdo, com interrupgées didrias da sedagio naqueles que esto acordados."* Segun- do Morris et al., para ser considerado suficientemente alerta para participar da fi- sioterapia, 0 paciente deve responder corretamente a trés dos cinco comandos: “Abra os olhos”, “Olhe para mim”, “Abra a sua boca e coloque a Iingua para fora”, “Acene com a cabeca” e “Levante as sobrancelhas quando eu contar até 5”? No estudo de Morris et al., foram inclufdos no protocolo de mobilizagao precoce pacientes com insuficiéncia respiratéria que necessitaram de VM na admissao, em até 48 horas de VM ou até 72 horas apés as admissao na UTI. Nao foram incluidos pacientes com inabilidade de andar sem assisténcia antes da admissao, alteragdes cognitivas prévias 4 admisséo, doenca neuromuscular, acidente vascular encefali- co agudo, fratura de quadril, coluna cervical instavel ou fratura patolégica, VM por mais de 48 horas, internacdo hospitalar por mais de 72 horas, parada cardiorrespi- ratéria na admissio, hospitalizagdo 30 dias antes da admissao e terapia para cn- cer hd seis meses. O protocolo foi interrompido quando havia alta da UTI. Se fosse interrompido por algum outro motivo, o paciente era avaliado novamente no dia seguinte e, se estvel, 0 protocolo seria iniciado novamente.** CONTRAINDICAGOES DA MOBILIZAGAO PRECOCE Alguns fatores podem limitar a implementagdo de um programa de mobilizacio precoce em pacientes criticos, como questées de seguranca, multiplicidade de acessos vasculares, custo, obesidade e tempo.” A mobilidade é restrita em pacien- tes que possuem mais de um dispositivo de acesso vascular ou que esto submeti- dos & hemodidlise continua.Moblizacto precoce 403 Algumas condigdes impedem o infcio ou a continuago da mobilizacéo, como pressao arterial média inferior a 65 mmHg ou superior a 110 mmHg, pressio arte- rial sist6lica superior a 200 mmHg, FC inferior a 40 batimentos por minuto (bpm) ou superior a 130 bpm, FR inferior a 5 respiracées por minuto (rpm) ou superior a 40 rpm, oximetria de pulso inferior a 88%, aumento da pressio intracraniana (PIC), perda de sangue decorrente de disturbio gastrointestinal, isquemia miocér- dica ativa, agitaco psicomotora com necessidade de aumento de sedagio nos 30 minutos anteriores, arritmia e assincronia com 0 ventilador.*? Aseguranca do paciente critico deve ser garantida, pois, em razio da gravidade, ele possui limitagées da reserva respiratéria, cardiocirculatdria e da tolerancia a0 exercicio, Cuidados especiais stio necessérios em pacientes com instabilidade he- modindmica, hemoglobina menor que 7 g/dL, plaquetas abaixo de 20.000 células/mm®, ntimero de células brancas inferior a 4.300 ou superior a 10.800 células/mm", hi- poglicemia, temperatura corporal acima de 38°, sinais de dor e fadiga muscular, distirbio cerebral agudo, contraindicagdes ortopédicas, saturagio periférica de oxigénio (SpO,) inferior a 90% (considerando 4% de variago) e assincronia com oventilador mecnico.** EVENTOS ADVERSOS DA MOBILIZAGAO PRECOCE Podem ocorrer eventos adversos relacionados & mobilizacao de pacientes criticos, como sangramentos, queda, dessaturagdo de O2 inferior a 80%, pressdo arterial sis- tlica superior a 200 mmHg ou inferior a 90 mmHg e extubacdo acidental.* CONSIDERAGOES FINAIS O interesse na mobilizac&o precoce em pacientes adultos tem aumentado nos il mos anos, o que vem sendo demonstrado por muitos estudos. Entretanto, mobili- zagdo precoce em pacientes pedidtricos sob VM é um tema pouco abordado até o momento e necesita ser mais explorado, em vista do grande niimero de criancas sob cuidados intensivos. Assim como foram observados efeitos benéficos da mobilizacao precoce na po- pulacdo adulta, acredita-se que essa terapia proporcione resultados semelhantes em pacientes pedidtricos internados em UTI, j4 que eles também sao submetidos & imobilidade no leito e & utilizagéo de VM prolongada.404 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica QUESTOES DE REVISAO 1. Dentre os efeitos do imobilismo, podem-se citar: a. Alteragées no sistema cardiovascular (hipotensdo ortostética, redugio do volume plasméti- co, redugéo do desempenho cardiovascular, tromboembolismo). b, Alteragées no sistema nervoso (alteragées sensoriais, alteragées cognitivas, melhora do equi- Ifprio e da coordenagao, aumento da capacidade funcional). ¢. Alteragées no sistema musculoesquelético (contraturas, fraqueza muscular, atrofia por de- suso). d. Alteracées no sistema gastrointestinal (aumento de apetite, constipagio). @. AlteragGes no sistema respiratorio (diminuicdo da resisténcia mecfnica & respiracéo, redu- «fo da tosse e atividade ciliar bronquica, aumento do volume corrente, embolia pulmonar). 2, Em relacdo & polineuropatia do paciente critico, assinale a alternativa incorreta: a, Euma neuropatia axonal aguda desenvolvida durante o tratamento de pacientes graves, que apresenta reversio do quadro assim que a condicao critica em tratamento é controlada. b. Edescrita como complicagéo do choque séptico e disfuncéo de miltiplos érgaos e sistemas, que promovem prolongamento da permanéncia na unidade de terapia intensiva (UTD e redugdo da probabilidade de sobrevida, ©. 0 diagndstico ¢ feito pelo exame de eletroneuromiografia (ENMG), que determina 0 pa- dro da polineuropatia axonal e descarta a possibilidade de leséo medular em pacientes que apresentam fraqueza muscular apés trauma. d. O exame do iquido cefalorraquidiano geralmente apresenta anormalidades. A bidpsia de nervo mostra degeneracdo axonal priméria com evidéncia de inflamagéo. e, Ainda nao se dispde de nenhum tratamento medicamentoso efetivo para o tratamento da polineuropatia do paciente critico; porém, a abordagem fisioterapéutica mostra-se efetiva, auxiliando na recuperacao desses pacientes por meio de cinesioterapia motora passiva, ci- nesioterapia motora ativo-assistida, facilitacdo neuromuscular proprioceptiva, cinesiotera- pia ativa livre, cinesioterapia resistida e deambulacao.Moblizacto precoce 405, 3. Assinale @ alternative correta em relagao aos beneficios da fisioterapia motora e da mobiliza~ G80 precoce: ‘Os exercicios oferecem beneficios fisicos e psicologicos, além de aumentar o estresse oxidativo a inflamagao, por promoverem a diminuigao da produgéo de citocinas anti-inflamatérias. b. Os exercfcios terap8uticos em pacientes em UT! so realizados com a finalidade de res- tabelecer forca muscular, flexibilidade, resisténcia, equilfbrio, coordenacao e capacidade de caminhar de forma independente. Podem ser realizados exercicios de extremidades, ‘mobilizacao e fortalecimento global, sedestacéo na beira do leito, ortostatismo na beira do leito, transferéncia da cama para a poltrona e treino de marcha com ou sem andador. ©. A fisioterapia com foco na mobilizagdo e na deambulagio precoce proporciona ao paciente critico melhora no funcionamento dos sistemas cardiopulmonar e neuromuscular, ganho de forga e resistencia global, menor independéncia funcional, prolongamento do desmame da ventilagéo pulmonar mecdnica (VM) e melhor qualidade de vida. d. A mobilizacdo precoce deve ser realizada com infcio da abordagem nas regies distais (ca- beca, membros superiores e inferiores) em dirego as proximais (tronco, cintura escapular e pélvica). e, Durante a deambulagio de pacientes criticos em UTI, sao necessérios somente equipamen- tos como suporte para bombas de infusao, Ambu® com mascara e cilindro de oxigénio (0.). 4, Em relacao &s indicagdes da mobilizac&o precoce, assinale a alternativa incorreta: a, Aatividade motora em UTI deve ser iniciada apés a estabilizacdo clinica do paciente, consi- derando-se aspectos neurolégicos (resposta a estimulos verbais), respiratérios (fracdo ins- pirada de oxigenio (FiO;) > 60% e pressdo expiratéria final positiva (PEEP) > 10 cmlH,0) e circulatérios (presenca de hipotensio ortostética). b. A integracdo da equipe multidisciplinar, com a participacdo de fisiatra, fisioterapeuta, enfer- meiro, nutricionista, psicélogo e assistente social é importante para a mobilizacio precoce em UTI. ¢. Geralmente, é necesséria uma gestéo adequada de sedacao durante a terapia com mobiliza- ‘cdo precoce. d. A mobilidade é restrita em pacientes que posse mais de um dispositivo de acesso vascu- lar ou que estdo submetidos & hemodidlise continua.496 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica €. Cuidados especiais so necessdrios em pacientes com instabilidade hemodindmica, hemo- globina < 7 g/dL, plaquetas < 20.000 células/mm’, ntimero de células brancas < 4.300 ou > 10.800 células/mm, hipoglicemia, temperatura corporal > 38°C, sinais de dor e fadiga muscular, distirbio cerebral agudo, contraindicagdes ortopédicas, saturago periférica de oxigénio (SpO;) < 90% (considerando 4% de variacao) ¢ assincronia com o ventilador me- cdnico. 5. A mobiliza¢o precoce pode ser interrompida na presenca das condigdes citadas @ seguir, exceto: a Instabilidade hemodinamica. b, Oximetria de pulso inferior a 88%. ©. Sonoléncia, , Aumento da pressao intracraniana (PIC). @. Arritmia, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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O recém-nascido (RN) prematuro apresenta uma imaturidade global de érgaos e sistemas que o torna mais predisposto as lesdes neurolégicas e outras doencas, 0 que, associado a um meio externo inadequado em um periodo critico para o desen- volvimento do sistema nervoso, confere ao RNPT uma maior suscetibilidade aos problemas do desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, a neuroplasti- cidade intensa nessa fase favorece uma melhor resposta a estimulagio.! Assim, mais atengao tem sido dedicada para o crescimento e desenvolvimento dessa populacao. Varios estudos tem demonstrado o impacto da estimulacao sen- sério-motora sobre o crescimento e desenvolvimento de bebés prematuros, Massa- roetal. (2009) demonstraram que a estimulagao tatil e cinestésica — intervencaio relativamente simples e de baixo custo - pode favorecer o ganho de peso na popu- lag&o com mais de 1.000 g.*Lekskulchai e Cole mostraram a eficdcia de um progra- ma de fisioterapia em criancas prematuras tailandesas, por meio de um ensaio cl- nico randomizado e controlado, revelando um melhor desempenho motor quandoana FISIOTERAPIA neonatal e peditrica comparadas aquelas sem intervengio.’ A revisdo realizada pela Cochrane Database of Systematic Reviews em 2010, incluindo apenas os estudos randomizados con- trolados, constatou que os bebés que receberam a estimulagao tatil ganharam mais peso a cada dia (cerca de 5 g) ¢ tiveram menor tempo de internacdo, além de apre- sentarem escores ligeiramente melhores nos testes de desenvolvimento. Os estu- dos nao mostraram quaisquer efeitos negativos da estimulacio tatil. Outro estudo com a andlise comportamental de RNPT em um programa de estimulacdo tatil-ci- nestésica durante a internagao hospitalar concluiu que a estimulacao se destacou como método de intervencéio no desenvolvimento comportamental por meio da demonstracéo de padrdes motores mais maduros e comportamentos mais regula- res e organizados.5 O estudo de Vaivre-Douret et al. concluiu que a estimulagao multimodal no RNPT associada a aplicagao cutanea de dleo vegetal resultou em ganho de peso, melhor desenvolvimento sensério-motor e menor tempo de in- ternacdio, com beneficio adicional de hidratacao da pele.® DEFINIGAO DE PREMATURIDADE O conceito de prematuridade inclui todo RN com menos de 37 semanas completas de gestacdo. O grau da prematuridade é definido pela idade gestacional (IG) ou peso ao nascimento (PN). Classificagao baseada na IG: * prematuro limitrofe: entre 34 e 37 semanas; + muito prematuro: inferior a 32 semanas; + prematuro extremo: igual ou inferior a 25 semanas; ‘Também sio classificados por PN: * baixo peso ao nascimento (BPN): inferior a 2.500 g; ‘* muito baixo peso ao nascimento (MBP): inferior a 1.500 g; * extremo baixo peso (EBP): inferior a 1.000 g. INCIDENCIA DA PREMATURIDADE Aincidéncia é varidvel e depende de caracteristicas populacionais. Partos prematu- ros tém aumentado nos Estados Unidos, na Alemanha, no Canadé e no Japo, eh[Abordagem motors do neonate 43 um maior numero de sobreviventes de RN de muito baixo (RNMBP) e de extremo baixo peso (RNEBP).” Foram estimadas cerca de 80 mil criangas (8,3% de todos os nascidos vivos) com IG inferior a 33 semanas nos Estados Unidos em 2004, ¢ 12 mil na Inglaterra e no Pais de Gales em 2005.‘ No ano de 2009, nasceram, no municf- pio de Sao Paulo, 167.375 criangas, das quais 5.098 tiveram peso de nascimento inferior a 1.500 g, 0 que corresponde a 3% dos nascimentos.* FATORES NEONATAIS ASSOCIADOS AO ATRASO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR Hipéxia neonatal e hemorragia intracraniana Ahipéxia, provocada por asfixia neonatal e por morbidades comuns no RNPT, co- mo sepse, canal arterial patente e apneia recorrente com bradicardia, pode levar ao desenvolvimento de encefalopatia hipéxico-isquémica, cursando frequente- mente com leucomalicia periventricular (LPV). Em RNPT, os principais aspectos envolvidos nessas lesdes so a reducao da perfusao cerebral, com autorregulacao cerebrovascular deficiente, e a morte de pré-oligondendrécitos da substéncia bran- ca cerebral adjacente aos ventriculos laterais. Consequentemente, podem ocorrer sequelas neuropsicomotoras, como paralisia cerebral e/ou déficit cognitivo e com- portamental.? A maior sobrevida de RNPT determinou maior risco de problemas neuroldgicos relacionados a hemorragias intracranianas."" O principal problema é atribuido di- retamente a imaturidade da matriz germinativa, classificando-se em hemorragia subdural, hemorragia subaracnéidea e hemorragia ventricular; esta se divide ain- da em hemorragia periventricular e intraventricular (HPIV).” A HPIV é comum no periodo neonatal e a sua fisiopatologia esté intimamente ligada A matriz germina- tiva - considerada o principal local de origem do processo hemorrégico. A matriz germinativa dé origem aos neuroblastos ou células germinais do cérebro, entre a 10* e a 20 semana de IG, e aos glioblastos no terceiro trimestre, que, em seguida, se diferenciam em astrécitos e oligodendrécitos. Ao final do 2° trimestre da gravi- dez, a matriz germinativa é uma regiao com alta atividade metabélica e a parede endotelial nessa drea ainda esta imatura e frdgil. Essas vulnerabilidades anatémi- cas, associadas A imaturidade de autorregulacdo vascular nessa época, contribuem para a suscetibilidade da matriz germinativa 4 hemorragia em resposta a flutua- Bes na pressiio cardiovascular.”44 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica O fluxo sanguineo cerebral (FSC) possui seus préprios mecanismos de autorre- gulacdo, dissociados da pressdo arterial sisté mica. Em RNPT, essa automodulacao niio é observada. Nessa situacao, existe relacao linear direta entre o FSC ea pres- sio arterial média. A associagio entre faléncia da autorregulaco, FSC e hipoten- sio arterial sistémica (HAS) tem sido implicada na patogénese das lesdes da subs- tancia branca cerebral (LSB) e HPIV.” AHPIV éalesio neurolégica mais comum em criangas prematuras e se relaciona com a imaturidade da regulacaio do fluxo sanguineo cerebral, sendo mais frequen- te em neonatos com baixo peso ao nascer e IG menor que 32 semanas.*" A hemor- ragia inicial ocorre na matriz germinativa subependimal mais suscetivel a lesdes. Embora a lesdo inicial seja hemorrégica, o hematoma resultante pode causar obs- trugdo ao fluxo sanguineo venoso, ea pressao intraventricular elevada libera subs- tancias vasoconstritoras no local, promovendo isquemia cerebral como resultado final (infarto hemorrégico periventricular). Hemorragia e infarto hemorragico pe- riventricular esto fortemente vinculados a posteriores distiirbios do desenvolvi- mento, inclusive de paralisia cerebral.? A primeira classificagao das hemorragias intraventriculares e subependimérias em RNPT foi proposta por Papile et al., apud Mendonza et al. e Assis e Machado, que as classificou em quatro grat grau I: hemorragia subependiméria (restrita & matriz.germinativa); grau II: hemorragia intraventricular, sem dilataco dos ventriculos; grau III: hemorragia intraventricular, com dilatacéo dos ventriculos (hidrocefalia); grau IV: hemorragia intraventricular, com hemorragia intraparenquimatosa. O diagnéstico depende da ultrassonografia cerebral, que revela uma evolugio t- pica, mostrando inicialmente dreas de ecogenicidade aumentadas na regiio periven- tricular. Depois de alguns dias, forma-se cavitago nessas dreas ecodensas, que evo- Iuem para pequenos cistos localizados, representando os focos necréticos, geralmen- te na regio frontoparietal ou na substancia branca occipital, e frontoparietal para lesGes cfsticas extensas. Os cistos so diagnosticados quando superiores a 0,5 cm de diametro. Esse processo de formacao cistica ocorre em semanas, de modo que a iden- tificagdo e a classificacao da LPV dependem do momento em que os estudos ultrasso- nogréficos sfo feitos na crianca, bem como da quantidade de estudos realizados.”[Abordagem motors do neonate 45 Fatores ambientais: unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal Em razao de sua maior fragilidade e tendéncia a morbidades, os RN dependem da unidade de terapia intensiva (UTD para sobreviver; porém, também séo mais vul- neraveis ao efeito desse ambiente; seu sistema nervoso tem que se desenvolver sob condigées nao fisioldgicas e frequentemente adversas, ficando expostos a grandes riscos ¢ agressdes. Assim, as situagdes de estresse provocadas por estimulacdo sen- sorial excessiva podem implicar lesdes e alteragdes no seu comportamento motor ¢ no seu desenvolvimento. Durante uma gestacao sem intercorréncias, o feto encon- tra no meio uterino todo suporte fisiolégico que necessita para nutricao, excregao, oxigenacio, controle térmico, etc. Além disso, o ambiente liquido e a auséncia de gravidade contribuem para facilitar os movimentos corporais e a exploracio do corpo, possibilitando a percepedo de estimulos tateis e sinestésicos. A contenc’io promovida pelo titero favorece estimulos proprioceptivos e tdteis, e os movimentos maternos proporcionam estimulos vestibulares e proprioceptivos.* Na UTI neonatal, o RN esta sujeito a estimulos tateis adversos pela excessiva manipulagéio da equipe, seja para cuidados de rotina ou para procedimentos ¢ exames. A agdo da gravidade dificulta o movimento em flexéo; os limites intrau- terinos esto ausentes e a resposta proprioceptiva é nula. Na gestacio, os estimu- los sensoriais auditivos do meio ambiente sao filtrados, com atenuacao de até 40 decibéis (dB - unidade de medida da intensidade sonora). Esse ambiente sonoro atenuado permite a discriminacao auditiva, a meméria e a preferéncia pela voz materna quando comparada a de outras mulheres. Em contrapartida, a poluigdo sonora nas UTI neonatais faz-se presente diariamente, por ruidos graves e agu- dos, que ultrapassam intensidades de 110 dB, nefastos a céclea do ouvido huma- no, também prejudiciais ao adulto que fica exposto a eles 8, 10 ou 12 horas, mas ainda muito mais nocivos ao bebé de alto risco — 0 qual fica exposto a esse ambien- te ruidoso continuamente, durante varios dias ou até meses.'* O excesso de ruido pode causar danos aos cilios da céclea, provocando diminuigio da acuidade audi- tiva e favorecendo sustos, apneia, bradicardia, cianose, queda da saturagio de oxigénio (0,), alteracdes na pressdo arterial e no fluxo sanguineo cerebral, que podem facilitar a ocorréncia de hemorragia intraventricular. O excesso de esti- mulacao luminosa pode interferir no desenvolvimento do sistema visual central, que ainda é muito imaturo mesmo no nascimento a termo, além de influenciar as416 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica habilidades globais de socializacao das criancas. A iluminagdo excessiva aumenta a incidéncia de estrabismo e do comportamento de fechamento dos olhos, en- quanto a exposicio a niveis menores parece favorecer 0 interesse ¢ a capacidade de interagio, os quais so essenciais para o desenvolvimento motor da crianga.? A luz constante da UTI neonatal pode atrasar a manifestagdo dos ritmos circadianos endégenos, levando a privagdo de sono, ou interferir na qualidade do sono em RNPT, que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia/noite.”’ Os estimulos dolorosos também podem influenciar negativamente, pois apesar de sua imaturi- dade neurolégica, o bebé possui sensibilidade e memérias dlgicas, e pode associar todos os toques a dor, respondendo com torcéio do corpo, choro e flexiio dos bra- os e pernas. Essa atitude pode alterar o padrao postural e a atividade espontanea dos membros.” Uma das caracteristicas do RNPT é a hipotonia global. 0 nivel de hipotonia esta relacionado com o grau de prematuridade — quanto menor a IG, maior a amplitude de movimento.” As extremidades do RNPT tendem a extensio e 4 abdugao, com 0 padrao flexor e a orientagdo da linha média diminufdos. A reducdo do tempo no limitado ambiente uterino contribui para a falta de flexdo fisiolégica do RNPT. Ahipotonia do RNPT, anecessidade de se adaptar a intubagdo traqueal e os acessos venosos que limitam a sua movimentagdo tendem a postura de extensao do pesco- ¢0, do tronco e dos membros. Paralelamente, ao passar a maior parte do tempo na posig&o supina, ele apresenta um desequilfbrio muscular. Ocorre, entdo, a discre- pancia no ténus muscular ativo e passivo, resultando em variacdes tonicas e exces- siva atividade extensora, o que pode interferir na estabilidade postural, no movi- mento coordenado e, posteriormente, nas habilidades manuais.? Condigdes respiratérias e metabdlicas O maior tempo de exposigao a ventilagao pulmonar mecdnica (VM) e, consequen- temente, a oxigenoterapia tem sido relatado por alguns autores como fator de risco associado ao comprometimento neurolégico, com possivel relacéo com o desenvol- vimento de paralisia cerebral. Criancas submetidas & VM que experimentam epis6- dios transitérios de hipoxemia e quedas frequentes da saturacdo de O2 podem con- tribuir para piores resultados no desenvolvimento neurolégico.”[Abordagem motors do neonate a7 O uso de VM favorece, ainda, os efeitos deletérios do O2, o barotrauma e o apa- recimento de infeccdes secundarias, além de exigir sedacdo e restringir as mudan- cas posturais do neonato na incubadora — fatores que podem provocar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Entretanto, embora exista uma associacéo, é incerto afirmar que haja relacéio causal direta entre o uso de VM e 0 déficit neurop- sicomotor, uma vez que as criangas submetidas a esse tipo de assisténcia ventilaté- ria, normalmente, estio em condicées graves ao nascer.? As criancas com displasia broncopulmonar esto expostas a episédios de hipé- xia, hipercapnia e acidose respiratéria, que podem afetar o sistema nervoso central (SNC). Elas sofrem infeccées recorrentes e, com frequéncia, so tratadas com cor- ticosteroides, que aumentam o risco de dano neurolégico."* Hé evidéncias cada vez maiores de que os esteroides pés-natais estdo associados aos exames neurolé- gicos anormais, a paralisia cerebral e ao atraso no desenvolvimento neuropsicomo- tor. Em virtude de varias publicacées que evidenciam o risco do comprometimento do neurodesenvolvimento com o uso de dexametasona, mesmo em baixas doses, a literatura acena para o uso da hidrocortisona, cujas caracteristicas (menor dose, menor efeito anti-inflamatério, nao comprometimento do eixo hipotdlamo-hipéfi- se-suprarrenal, no contém o preservativo bissulfito lesivo ao cérebro, ligacdo aos receptores mineralocorticoides no cérebro) podem explicar a auséncia dos resulta- dos adversos como relatado no caso de dexametasona. Os resultados em curto pra- zo.com 0 uso da hidrocortisona foram semelhantes aos da dexametasona (diminui- cdo da necessidade de oxigénio, extubacdo), nado apresentando aumento da paralisia cerebral e comprometimento do eixo hipotdélamo-hipéfise-suprarrenal.” Hiperbilirrubinemia Eo actimulo de quantidades excessivas de bilirrubina no sangue. Em decorréncia da relativa deficiéncia de albumina apresentada pelos RNPT, a quantidade de bilir- rubina que pode ser transportada em seguranca pela corrente sanguinea é limita- da, o que aumenta os niveis de bilirrubina indireta e torna mais facil a sua passa- gem pela barreira hematoencefillica, com consequentes efeitos neurotxicos. Na presenca de certos medicamentos ou de condigGes clinicas comuns aos RNPT, co- mo hipoxia e infeccées, o risco de neurotoxicidade aumenta, pois a ligacao bilirru- bina-albumina é afetada.?418 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica Infecgdes A infecedo perinatal facilita a ocorréncia de leucomalacia periventricular por: + resultar em invasdo de agentes agressores e lesio direta do SNC; * hipoperfusdo cerebral. Avia comum final para as duas etiologias, provavelmente, inclui ativaciio micro- glial, liberaco de citocinas e glutamato e, ainda, produgao de radicais livres. Esses eventos culminam com a necrose dos precursores dos oligodendrécitos e a morte celular programada (apoptose)? DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) Um ser humano completo pode se desenvolver a partir de uma unica célula fertili- zada. Influéncias genéticas e ambientais atuam sobre as células durante todo 0 processo de desenvolvimento, estimulando seu crescimento, sua migracdo e dife- renciagéo, até mesmo sua morte e retragéo axdnica para criar o sistema nervoso adulto.° Enquanto alguns processos do desenvolvimento do SNC sao completados in utero, outros continuam durante os primeiros anos apés o nascimento.?°2! Durante o fechamento do tubo neural, entre 0 22° e 0 23° dia de gestacao, o fu- turo encéfalo comega a se formar, em um estagio denominado clivagem do prosen- céfalo ou indugao ventral. O tubo neural se diferenciara em SNC (cérebro e medu- la espinal) e crista neural, que dard origem as células que formardo grande parte do sistema nervoso periférico (SNP) e sistema nervoso auténomo.” Os trés eventos subsequentes do desenvolvimento do sistema nervoso que ocor- rem no perfodo fetal so: 1. Migracdo: as células da glia radial e os neurdnios produzidos na matriz. germi- nativa movimentam-se em dirego aos sitios de insergao em Areas cerebrais es- pecificas. A migragdo neural parece ser um verdadeiro movimento do tipo ame- boide da célula para fora da zona germinal até sua posigo fina no sistema nervoso,#s Essa fase est completa entre 34 e 36 semanas de gestacao.”* 2. Organizagao celular: é 0 periodo no qual se estabelecem as conexées sindpticas. auge do periodo de organizagéo neural ocorre entre 0 5° e 0 6° més de gesta-[Abordagem motors do neonate a9 cdo e continua até o primeiro ano de vida. Nesse periodo, também ocorre a morte celular programada.”** 3. Mielinizagdo: é caracterizada pela aquisigéo da membrana de mielina em volta do axénio e comega no perfodo pré-natal, por volta do 2° trimestre de gestagio, estendendo-se também pela vida adulta.2* A mielina aparece no SNC antes do nascimento. Os axénios do SNP sao os primeiros a receber a membrana de mielina, iniciando pela raiz motora e posteriormente pela raiz sensorial.* Em contraste com o SNP, a mielinizagéo do SNC é iniciada pelo sistema sensitivo.** A mielinizagao dos hemisférios cerebrais, particularmente nas regiées envolvi- das em fungées associativas e na discriminago sensitiva, inicia-se apés o nasci- mento e continua durante anos.”* J& a mielinizacdo dos neurénios melhora o comportamento coordenado pelo aumento na velocidade de condugao nervosa. Embora a mielinizagao seja conside- rada importante no desenvolvimento neural, deve-se lembrar que os neurénios so capazes de levar os impulsos nervosos antes da mielinizacdo, ou seja, as caracteris- ticas funcionais dos neurénios aparecem mesmo antes dela.2* DESENVOLVIMENTO MOTOR A aquisicao dos movimentos e das habilidades motoras ocorre em uma ordem de- finida durante o desenvolvimento, partindo de movimentos generalizados e sim- ples do feto até os movimentos altamente especificos e complexos do organismo humano maduro. Os estdgios de diferenciacdo e desenvolvimento das células musculares primérias ocorrem nos primeiros meses de gestaciio, e ao nascimento a maior parte dos miis- culos esqueléticos j4 est formada2” A atividade muscular contra a resisténcia im- posta pela parede do titero é o principal fator responsdvel pela diferenciacio final das fibras musculares e pela hipertrofia dos tipos de fibras musculares (tipos Ie 1).2* As fibras musculares do tipo I, que apresentam quantidade elevada de enzi- mas oxidativas, desenvolvem-se entre a 20" ea 24° semana de gestacao; compreen- dem aproximadamente 5 a 10% das fibras musculares. O restante corresponde as fibras musculares denominadas tipo Il, com alta concentracao de ATPase. No de- correr das préximas 10 semanas de gestacao, as fibras musculares do tipo I aumen-420 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica tam em niimero, enquanto as do tipo Il aumentam em tamanho.*” Com o desen- volvimento ea diferenciagio das fibras musculares, ocorreo processo de maturacao neurolégica do SNC. Postura e motricidade do RN Uma das primeiras experiéncias enfrentadas pelo RN é a necessidade de lidar com a organizagdo da sua postura no ambiente extrauterino. J4 0 RNPT, em razao da imaturidade do desenvolvimento na época do nascimento em combinagao com os procedimentos adotados na UTI neonatal, tem limitado desenvolvimento da forca muscular, da motricidade e do controle sobre 0 corpo. O RNPT difere-se doa termo pelo fato de ser incapaz de realizar ajustes posturais, em virtude do seu baixo tono muscular e da imaturidade dos seus sistemas de organizagéo.2* Segundo Kudo et al. e Beirn e Donald, o desenvolvimento motor ocorre da se- guinte forma:*° + 28 semanas ou menos de IG: RN apresenta hipotonia acentuada. Os membros inferiores permanecem em extensAo e os superiores se mantém na posicao em que forem colocados; + 30 semanas de IG: RN apresenta maior ntimero de surtos espontaneos de ati dade. Seus movimentos so amplos e envolvem totalmente o membro; * 32 semanas de IG: a postura e os movimentos mostram sinais de tono flexor mais vigoroso nos quadris ¢ joelhos, resultando em flex4o de quadril. Os mem- bros superiores est’io em extensio; + 34 semanas de IG: RN apresenta movimentos mais suaves e maior flexao global, assumindo a posigio de “sapo”, devido & entrada do tono flexor. Ocorre o inicio da flexdo dos membros superiores; + 36 semanas de IG: RN apresenta flexdo de membros superiores e inferiores. Bebés prematuros caracteristicamente apresentam baixo tono postural, com 0 grau de hipotonia variando de acordo com aIIG. Eles nao apresentam maturidade neurolégica ou a vantagem do posicionamento prolongado no ambiente intrau- terino para auxiliar o desenvolvimento do tono flexor."[Abordagem motors do neonate at INFLUENCIAS DO POSICIONAMENTO NO LEITO SOBRE 0 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO ‘As mudangas posturais devem ocorrer para proporcionar experiéncias sens6- rio-motoras variadas. Cada postura escolhida tem suas vantagens e recomen- da-se a mudanga periddica entre elas. Vaivre-Douret et al. verificaram que as mudangas regulares de postura, com posicionamento correto, promovem a ma- nutengdo das funcdes neuromuscular e osteoarticular e permitem o desenvolvi- mento adequado da atividade esponténea e funcional em bebés prematuros de baixo risco.% Asvantagens do dectibito dorsal (Figura 16.1) sao: * promover melhor visualizagzio do RN e maior acesso para se realizar procedi- mentos terapéuticos, principalmente os de emergéncia; * facilitar o posicionamento do cateter umbilical e do tubo do ventilador; * favorecer a simetria e o alinhamento axial. O principal cuidado no dectibito dorsal é evitar a hiperextenstio da cabeca e do pescogo a fim de prevenir a broncoaspiracao. Além disso, a postura em hiperexten- so alonga demasiadamente e enfraquece os mtisculos flexores do pescoco, o que posteriormente poder contribuir para dificuldades em centralizar a cabeca e man- ter o contato visual inferior e a coordenacao mo-boca e mao-mao." FIGURA 16-1. RN posicionado em decibito dorsal. Um rolo nas laterals do RN mantém os bragos e as pemas fem flexo e em dirego & tinha médka, Usiizar um coxim abaixo da escépula até os titimas arcos costais para ‘epcio. Cabega alinhada ao tronco,42 FISIOTERAPIA neonatal e peditrica As vantagens do dectbito lateral (Figura 16.2) so: * evitara hiperextensdo do pescoco e tronco; ‘+ promover a auto-organizacdo e a simetria; + melhorar as respostas flexoras dos membros e de linha média; * favorecer a atividade visual e a coordenacao visual motora; + promover estabilidade postural; + melhorar o esvaziamento géstrico (em decibito lateral direito); * permitir 0 contato entre as maos ¢ o levar a mio A boca. “Toahe ou ralda come rot, envtvend todo 0 RN FIGURA 16.2 RN posicionado em deciito lateral. Um rolo envolvendo todo © RN proporciona apoio para as costas, reduz 0 postura extensore e feclite @ orientag8o pare a linha média e a orgenizesa0 sensério-motora. As vantagens do dectibito ventral ou prono (Figura 16.3) sao: * promover a estabilidade da caixa tordcica; + melhorar a fungao dos misculos respiratérios; + atenuar a respiracdo irregular ~ sono REM (do ingles, rapid eyes movernent); + proporcionar sono quieto; * promover a organizaco e diminuir a irritabilidade (choro); * maior tempo de sono, menor FC e padrdo respiratério mais estavel.®![Abordagem motors do neonate 23 FIGURA 16.3 RN posicionado em deccbito ventral. Um coxim & colocado sob 0 abdome do RN para flexionar as pemas sob a pelve, evitando, assim, a abdugdo e 2 rota¢ao coxofemural. Grenier realizou em 2003 uma comparagio dos comportamentos de estresse € autorregulatérios por meio de diferentes posicionamentos em bebés prematuros; foi observado que os RN apresentavam menos episédios de estresse nas posicées prona e lateral, envolvidos por um rolo que favorecia a postura flexora. O autor concluiu que essas posices eram mais benéficas para os RNPT na UTI, por redu- zirem a necessidade de comportamentos autorregulatorios, conservando-se mais energia potencial para o crescimento.”” Os RNPT, principalmente os nascidos com menos que 28 semanas de gestacio, podem apresentar uma alteragdo importante: a plagiocefalia, uma deformidade cra- niana com achatamento em uma das laterais do crénio ou um formato de cabeca caracteristico, estreito e alongado (escafocefalia). A prematuridade reduz a habili- dade do cranio em resistir a deformidades, jé que é no final da gestagao que ocorre o fortalecimento ésseo; embora sem repercussao clinica, elas s4o comuns e causam desconforto e embaraco aos pais, com limitagao na vida social da familia. Como me- dida preventiva para plagiocefalia postural, recomenda-se manter a cabeca do RNPT alinhada com o corpo e sem exercer pressaio demasiada em um mesmo local.” O posicionamento do RN na UTI neonatal influencia diretamente nos estagios fi- nais do desenvolvimento das articulagées e do sistema musculoesquelético.™ A ago da gravidade sobre a musculatura hipoténica e a restric&o dos movimentos esponta- neos, associadas ao posicionamento inadequado, resultam em anormalidades do tono muscular e deformidades do sistema musculoesquelético (Tabela 16.1).