BAGIAN VIII – PEMERIKSAAN FISIK

Diisi oleh petugas kesehatan

A. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital

▪ Suhu 0 C Normal Hiperpireksia Hipoksia
▪ Denyut Nadi x/ menit Normal Takikardi Bradikardi
▪ Frekuensi Napas x/ menit Normal Takipneu Bradipneu
▪ Tekanan Darah mmHg Normal Tekanan Darah Meningkat
▪ Gula Darah Sewaktu mg/dL Normal Gula Darah Tinggi (>200 mg/dL)
▪ Nilai CO Analyzer COppm Normal Nilai CO Sedang – Tinggi (7-30 COppm)

B. Pemeriksaan Status Gizi

▪ Berat Badan kg
▪ Tinggi Badan cm
▪ IMT (BB/TB)
▪ Status Gizi Gizi Buruk Gizi Baik/Normal Obesitas
Gizi Kurang Gizi Lebih (Overweight)
▪ Tanda klinis anemia Tidak Ya
Bila ya,
Konjungtiva Anemis Tidak Ya
Telapak tangan pucat Tidak Ya

▪ Pemeriksaan Hemoglobin Remaja Putri kelas 7 dan 10 (Skrining Anemia)

Hemoglobin g/dl
Anemia Tidak (≥12 g/dl) Ya

Bila Anemia, Anemia ringan (Hb: 11.0-11.9 g/dl)

Anemia sedang (Hb: 8.0-10.9 g/dl)
Anemia berat (Hb<8 g/dl)z

C. Pemeriksaan Kebersihan Diri

Kulit rambut sehat Tidak Ya
Kuku sehat Tidak Ya
Kulit sehat Tidak Ya
Kulit mati rasa Tidak Ya
Luka koreng bukan
karena kecelakaan Tidak Ya

D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata sehat Tidak Ya

Tajam Penglihatan Normal
gangguan penglihatan ringan visus <6/12 – 6/18
gangguan penglihatan sedang visus <6/18 – 6/60
gangguan penglihatan ringan visus <6/60 – 3/60
Low Vision
Buta
Buta Warna (hanya SMP&SMA) Normal Buta warna Tidak Relevan
1
E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga sehat Tidak Ya
Infeksi teliga Tidak Ya
Serumen prop Tidak Ya

Tajam pendengaran
- Tes berbisik dengan modifikasi
Gangguan pendengaran Tidak ada Ada
- Tes Penala Rinne
Tuli sensori neural (SNHL) Tidak ada Ada
- Tes Penala Weber
Tuli sensorineural Tidak ada Ada
Tuli konduktif Tidak ada Ada

F. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

▪ Kesehatan Rongga Mulut
Kandidiasi mulut Tidak Ya
Guam/ Oral Thrush Tidak Ya
Lesi pada bibir/ langit-langit/
lidah/ dasar mulut (sariawan,
lidah kotor, dsb) Tidak Ya
Celah bibir/langit-langit Tidak Ya

Tidak ditemukan masalah Ya

▪ Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi sehat (tidak ada karies) Tidak Ya
Gigi berlubang Tidak Ya
Gigi dengan tambalan & karies Tidak Ya
Gigi dengan tambalan
tanpa karies Tidak Ya
Gigi tanggal/ hilang Tidak Ya
Gigi dengan fissure sealant Tidak Ya
Protesa cekat/
crown dll (gigi palsu) Tidak Ya

Gigi tidak tumbuh Tidak Ya

G. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah nilai tes lari jarak menengah (single test) :
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan : Baik Baik Sekali Cukup

Kurang Kurang Sekali