FR.APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

.

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Elektromedis Pelaksana Pada Pengujian dan
Skema Sertifikasi Judul :
Kalibrasi Alat Elektromedik Teknologi Sederhana
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 20/IKATEMI-03/VIII/2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SK
KNI)
1. Q.86EMS00.004.1 Melaksanakan Upaya Keselamatan dan SKKNI No 135
Kesehatan Kerja dalam Bidang Tahun 2019
Elektromedik
2. Q.86EMS00.006.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat Ukur SKKNI No 135
Pengujian/Kalibrasi Tahun 2019
3. Q.86EMS00.008.1 Menyusun Laporan Kegiatan SKKNI No 135
Elektromedik Tahun 2019
4. Q.86EMS01.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat SKKNI No 135
Bedah dan Anestesi Teknologi Tahun 2019
Sederhana
5. Q.86EMS01.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi Alat SKKNI No 135
Bedah dan Anestesi Teknologi Tahun 2019
Sederhana
6. Q.86EMS01.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Bedah dan Anestesi Teknologi Tahun 2019
Sederhana
7. Q.86EMS02.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat SKKNI No 135
Diagnostik Teknologi Sederhana Tahun 2019
8. Q.86EMS02.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi Alat SKKNI No 135
Diagnostik Teknologi Sederhana Tahun 2019
9. Q.86EMS02.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Diagnostik Teknologi Sederhana Tahun 2019
10. Q.86EMS03.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat SKKNI No 135
 Laboratorium Klinik Teknologi Tahun 2019
Sederhana
11. Q.86EMS03.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi SKKNI No 135
Laboratorium Klinik Teknologi Tahun 2019
Sederhana
12. Q.86EMS03.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Laboratorium Klinik Teknologi Tahun 2019
Sederhana
13. Q.86EMS04.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat Life SKKNI No 135
Support Teknologi Sederhana Tahun 2019
14. Q.86EMS04.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi Alat SKKNI No 135
Life Support Teknologi Sederhana Tahun 2019
15. Q.86EMS04.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Life Support Teknologi Sederhana Tahun 2019
16. Q.86EMS05.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat SKKNI No 135
Radiologi Teknologi Sederhana Tahun 2019
17. Q.86EMS05.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi Alat SKKNI No 135
Radiologi Teknologi Sederhana Tahun 2019
18. Q.86EMS05.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Radiologi Teknologi Sederhana Tahun 2019
19. Q.86EMS06.001.1 Melaksanakan Pengoperasian Alat SKKNI No 135
Terapi Teknologi Sederhana Tahun 2019
20. Q.86EMS06.002.1 Melaksanakan Pemantauan Fungsi Alat SKKNI No 135
Terapi Teknologi Sederhana Tahun 2019
21. Q.86EMS06.005.1 Melaksanakan Pengujian/Kalibrasi Alat SKKNI No 135
Terapi Teknologi Sederhana Tahun 2019

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Copy ijazah Diploma 3 Elektromedik; ☐ ☐
2. Copy STR yang diterbitkan oleh Majelis Tenaga
Kesehatan Indonesia (MTKI) / Konsil Tenaga ☐ ☐
Kesehatan Indonesia (KTKI) dan masih berlaku;
3. Loogbook pernah melaksanakan Pengujian
dan Kalibrasi alat elektromedik minimal 3
macam alat Elektromedik Teknologi Sederhana ☐ ☐
atau Copy Sertifikat Kompetensi atau
kepesertaan pelatihan Pengujian dan Kalibrasi
Alat Elektromedik Teknologi Sederhana.
4. ☐ ☐
 5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal