Contoh Form Surat Keterangan Sehat

KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : BELLA FERDIANA AREYANTO
Umur : 25 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL. HAJI SITEM GANG DURIAN RT 01/RW 09

PAMULANG, PONDOK CABE ILIR, TANGERANG
SELATAN

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pengurusan Surat Izin Praktek

*Tinggi Badan : 160 cm ,

*Berat Badan : 50 kg
*Tekanan darah
: 110/ 80 Mm/hg Dokter Pemeriksa,
*Buta Warna
: ya / tidak
*Riwayat Penyakit Kronis
: ya / tidak
*Penyakit Menular
: ya / tidak