Lampiran ‘Surat Edaran Nomor IMI.3.GR.01.10-1.0855 ‘Tanggal 14 September 2018 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN ‘Yang bertanda tangan dibawah it Nama te Tempat/ Tgl. Lahir : Pekerjaan/ Jabatan Kewarganegaraan No. KTP Alamat Yang selanjutnya menyatakan seba mengajukan permohonan Penjamin/penanggung jawab, dengan hormat Untuk orang asing yang bersangkutan di bawah ini: Nama Tempat/ Tgl. Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan No. Paspor Alamat Negara Asal Pengiku Hubungan Alamat di Indonesia Dan sebagai penjamin/penanggung jawab yang bertanggung jawab terhadap: 1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di Indonesia; 2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat; 3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke Negara asalnya. Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (kota tinggal), .. 2018 Pemohon/Penjamin Materai Rp. 6000 (Nama Lengkap Penjamin) ‘+ Catatan: Dalam penjamin adalah lembaga, perusahaan, yayasan berbadan hukum, maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa