LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI

DI SUSUN OLEH :

GUNAWAN FEBRIANTO 021 STYC 18

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PRODI KEPERAWATAN JENJANG S1
MATARAM
2019

1
I. Konsep Dasar Penyakit Hipertensi
A. Pengertian
Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah penyakit regulasi
vaskuler yang terjadi karena malfungsi mekanisme kontrol tekanan
arterial (SPP, sistem renninangiotensi-aldosteron volume cairan
ekstraseluler) (Sandra M. Nettina, 1996).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten
dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmhg dan tekanan diastolnnya
diatas 90 mmhg.Pada populasi manula, hipertensi didefenisikan sebagai
tekanan sistolik 160 mmhg dan tekanan diastol 90 mmhg (Brunner dan
Suddarth, 2001).
Menurut WHO (1978), batas tekanan darah sama dengan atau
diatas 160/95 mmhg dinyatakan sebagai hipertensi (Slamet Suyono,
2001).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah didalam
arteri (Medicastore.com, 2007).

B. Anatomi Fisiologi Sistem Kardiovaskuler

1. Anatomi

2
 Gambar 2.1 Anatomi peredaran darah (Rokhaini, 200).

Gambar 2.2 Anatomi Jantung (Smeltzer, 2001).

2. Fisiologi
a. Darah
Darah adalah jaringan cair yang komplek yang
mengandung sel-sel khusus dalam cairan plasma, tenaga
penggerak aliran darah adalah tekanan yang dibentuk oleh
kontraksi otot jantung.
Fungsi darah adalah :
1) Bekerja sebagai sistem transport dari tubuh, mengantarkan
semua bahan kimia, oksigen dan zat makanan yang
diperlukan untuk tubuh supaya fungsi normalnya dapat
dijalankan, dan menyingkirkan karbondioksida dan hasil
buangan lain.
2) Sel darah merah mengantarkan oksigen ke jaringan dan
menyingkirkan sebagai dari karbondioksida.
3) Sel darah putih menyediakan banyak bahan pelindung dan
arena gerakan fositosis dari beberapa sel maka melindungi
tubuh terhadap serangan bakteri.
4) Plasma membagi protein yang diperlukan untuk
pembentukan jaringan, menyegarkan cairan jaringan karena
melalui cairan ini semuah sel tubuh menerima makanannya.

3
 Dan merupakan kendaraan untuk mengangkut bahan
buangan ke berbagai organ ezkretorik untuk dibuang.
5) Hormon dan enzim diantarakan dari organ ke organ dengan
perantaraan darah.
(Evelyn C. Pearce, 2002)
b. Jantung
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut,
berorgan dan dengan basis di atas dan puncaknya dibawah.
Ape(puncak) miring ke sebelah kiri.Berat jantung kira-kira 300
gram.Jantung berada didalam torax, antara kedua paru-paru dan
dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri dari pada ke
kanan.Jantung memiliki empat ruang yaitu dua atrium yang
menerima darah dari vena-vena dan dua vertical yang memompa
darah ke arteri-arteri.Dinding jantung terdiri atas tiga lapis yaitu
peikardium (pembungkus luar), miokardium (lapisan otot
tengah), endokardium (batas dalam). Dinding otot jantung tidak
sama tebalnya. Dinding vertikel paling tebal dan dinding
disebelah kiri lebih dari dinding certikel sebelah kanan„ sebab
kekuatan kontraksi dari vertikel kiri jauh lebih besar dari yang
kanan.Dinding artrium tersusun atas otot yang lebih tipis (Evely,
2002).
Darah vena dari jaringan tubuh memasuki atrium kanan
dari vena kava superior dan inferior, atrium kanan memompa
darah melalui katup trikuspidalis ke ventrikel kanan, darisini
darah dipompa oleh kontraksi dinding vertikel melewati katup
semilunaris masuk ke arteri pulmanalis dalam perjalanannya
menuju paru-paru. Darah teroksigenasi (kaya oksigen) dari paru-
paru memasuki atrium kiri melalui empat vena pulmonalis dan
melintas katup mitral masuk ke vertikel kiri dari sini
dipompakan melalui katup semilunaris masuk ke aorta yang
mendistribusikan darah ke sirkulasi sistemik (Cambridge

4
 Communication Limited, 1996).
c. Pembuluh - Pembuluh Darah
1) Arteri dan Arteriol
Arteri dan arteriol membawah darah keluar dari
jantung, selalu membawa darah berisi oksigen, kecuali arteri
pulmoner yang membawa darah kotor yang memerlukan
oksigenasi (Evely, 2002).
2) Vena dan Venula
Vena dan venula membawa darah ke arah jantung
dan kecuali vena pulmuner, selalu membawah darah yang
miskin oksigen.
3) Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat halus
yang ada pada seluruh jaringan tubuh kita.Kapiler
menghubungkan arteri kecil ke vena kecil. (Cambride
Communication Limited, 1996)
C. Klasifikasi Tekanan Darah
Adapun klasifikasi tekanan darah pada dewasa yaitu :
1. Normal
Tekanan darah sistolik 120 mmhg - 130 mmhg dan tekanan darah
diastolik 85 mmhg (untuk para lansia tekanan diastolic 140 mmhg
masih dianggap normal).
2. Normal Tinggi
Tekanan darah sistolik 130-139 mmhg dan tekanan darah diastolik
85-89 mmhg.
3. Stadium I (Hipertensi ringan)
Tekanan darah sistolik 140-159 mmhg dan tekanan darah diastolik
90-99 mmhg.
4. Stadium II (Hipertensi sedang)
Tekanan darah sistolik 160-179 mmhg dan tekanan darah diastolik
100-109 mmhg.

5
 5. Stadium III (Hipertensi berat)
Tekanan darah sistolik 180-209 mmhg dan tekanan darah diastolik
110-119 mmhg.
6. Stadium IV (Hipertensi Maligna)
Tekanan darah sistolik 210 mmhg atau dan tekanan darah diastolik
mmhg atau lebih.(Wikipedia Indonesia.com, 2007).
Tabel : 2.1 Klasifikasi tekanan darah orang dewasa berusia 18 tahun keatas
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1 140-159 mmHg 90-99 mmHg
(Hipertensi ringan)
Stadium 2 160-179 mmHg 100-109 mmHg
(Hipertensi sedang)
Stadium 3 180-209 mmHg 110-119 mmHg
(Hipertensi berat)
Stadium 4 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih
(Hipertensi
maligna)
(Smeltzer, 2001).

D. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, hepertensi dibatasi menjadi 2
golongan yaitu :
1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui
penyebabnya, dijumpai lebih kurang 90% banyak faktor yang
mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas
susunan saraf simpatis, sistem rennin-angiotensi.
2. Hipertensis sekunder, penyebabnya diketahui, yaitu 10% dari
seluruh hipertensis. Pada hipertensis sekunder penyebab dan
patofisiologi diketahui, sehingga dapat dikendalikan dengan obat-
obatan atau pembedahan. Adapun penyebab hipertensi sekunder
yaitu :

6
 a. Kelainan ginjal yaitu glomerulonefritis, pielonefritis, nefritis
tubulointerstisial, nekrosis tubulan akut, kistal ginjal,
nefrokalsinosis, tumor, radiasi, diabetes, SLE dan penyumbatan.
b. Kelainan renvaskuler seperti Aterosklerosis, Hyperplasia,
Trombosis, aneurisma, emboli kolesterol, Vaskulitis, rejeksi
akut sesudah transplantasi.
c. Kelainan adrena seperti Feoromositoma, Aldosteronisme
primer, Sinrom Cushing
d. Gangguan aorta seperti koarktasio aorta, arteritis takayasu
e. Neoplasma seperti tumor Wilm, tumor yang mengsekresi rennin
f. Kelainan endokrin lain seperti obesitas, resestensi insulin,
hiperkalsemia, akromegali, sindroin karsinoma.
g. Gangguan saraf seperti stres berat, psikosis, tekanan intracranial
meninggi, stroke dan ensefalitis.
h. Toksemia pada kehamilan
i. Obat-obatan seperti konstrasepi oral, kartikosteroid (Slamet
Suyono, 2001).

E. Patofisiologi
Tubuh mempunyai mekanisme keseimbangan yang
berpengaruh terhadap pengaturan tekanan arteri sistemik dan
mencegah kegagalan sirkulasi secara keseluruhan.Ada empat kontrol
sistem yang berperan dalam pengaturan tekanan darah yaitu sistem
arteri baroreseptor, pengaturan volume cairan tubuh, sistem renin
angiotensin dan autoregulasi vaskuler.
Baroreceptor berperan dalam memonitor tingkat tekanan
arteri. Sisten barorespetor menormalkan peningkatan tekanan arteri
melalui vasodilatasi dengan penurunan tonus simpatik dan
memperlambat kerja jantung. Perubahan volume cairan berdampak
pada peningkatan arteri sistemik. Jika tubuh mempunyai
kelebihangaram dan air, tekanan darah akan meningkat melalui

7
 mekanisme fisiologis yang komplek yang merubah aliran darah balik
ke jantung, dan menghasilkan peningkatan cardiac output. Jika fungsi
ginjal adekuat, peningkatan tekanan arteri sistemik akan meningkatkan
diuresis dan tekanan akan menurun. Renin dan angiotensin berperan
dalam pengaturan tekanan darah. Ginjal memproduksi renin, suatu
enzym yang berperan dalam protein plasma untuk membentuk
Angiotensin I, yang kemudian diaktifkan oleh enzim converting dalam
paru-paru untuk membentuk Angiotensin I, lalu Angiotensin III.
Angiotensin II dan III mempunyai efek vasokonstriksi kuat dalam
pembuluh darah dan mengontrol mekanisme pengeluaran aldosteron.
Dengan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik, Angiostensin II
dan III juga berperan dalam menghambat eksresi sodium yang
mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
Sekresi renin menyebabkan resistensi vaskularisasi perifer
dalam hipertensi esensial. Dalam tekanan darah tinggi, peningkatan
tekanan arteri ginjal dapat menghambat sekresi renin.
Autoregulasi vaskuler merupakan mekanisme lain yang
berperan dalam hipertensi. Autoregulasi vaskuler adalah proses yang
menjaga perfusi jaringan tubuh tetap stabil. Jika aliran darah berubah,
proses autoregulasi seharusnya menurunkan resistensi vaskuler sebagai
hasil dari penurunan aliran darah, dan seharusnya resistensi vaskuler
meningkat sebagai akibat dari peningkatan aliran darah. Autoregulasi
vaskuler menjadi mekanisme penting yang menyebabkan hipertensi
disertai dengan peningkatan garam dan cairan (Ignativicius, 1991).

F. Pathway
umur Jenis kelamin Gaya hidup obesitas
Elastisitas, artearteriosklerosis

hipertensi

8
 Kerusakan vaskuler pembuluh
darah
Perubahan
struktur
Penyumbatan pembuluh
darah
vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

otak ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokonstriks sistemik koroner Spasm

pembuluh darah ipembuluh
otak
otak darah e
vasokonstriksi Iskemi diplopia
menurun Blood
Nyeri Gangguan sinkop miocard
flow Afterload
Nyeri dada Resti injuri
kepal pola tidur meningkat
Respon
munurun
a Gangguan
Penurunan Fatique
perfusi Rangsang
curah jantung
jaringan Intoleransi
aldosteron
Retensi aktifitas

edema
Gambar 2.3 Patway Hipertensi (Sylvia Anderson, 2000)
G. Tanda dan Gejala
Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-
satunya gejala.Bila demikian gejala baru muncul setalah terjadi
komplikasi pada ginjal, mata, otak atau jantung. Gejala lain yang
ditentukan adalah :
1. Sakit Kepala
2. Epitaksi
3. Pusing Dan Migran
4. Rasa Mudah Lelah Dan Cepat Marah
5. Telinga Berdengung
6. Rasa Berat ditengkuk
7. Sukar Tidur karena Gelisah
8. Mata Berkunang-Kunang

9
 9. Sesak Nafas
10. Mual Muntah
(Slamet Suyono, 2002)
H. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah
meningkatkan tekanan darah > 140/90 mmHg, sakit kepala, epistaksis,
pusingataumigrain, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-
kunang, lemah dan lelah, muka pucat suhu tubuh rendah. (Sylvia,
2000).
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksan diagnostik yang biasa dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan Darah
a. Hemoglobin atau Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel
volumecairan (viskositas) dan dapat mengidentifikasikan
faktor-faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas.
b. BUNatauKreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal.
c. Glukosa
Hiperglikimia (diabetes meletus adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibat oleh peningkatan kadar ketokelamin
(meningkatkan hipertensi).
d. Kalium Serum
Hipokalenmia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek terapi deuretik.

e. Kalsium Serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningklatkan
hipertensi
f. Kolesterol dan Trigliserida Serum
Peningkatan dapat menginditasikan pencetik

10
 untuk/adanyapembentukan plat ateromatosa (efek
kardiovaskular).
2. Pemeriksaan Urin
a. Kadar aldosteron urin atau serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
b. Urinalisa
Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal atau
adanya diabetes.
c. VMA Urin (Metabolit Ketokelamin)
Kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma
(penyebab), VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk
pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
d. Asam Urat
Hiperurisermia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko
terjadinya hepertensi.
e. Steroid urin kenaikan dapat mengindikasikan
hiperadrenalisme, feokromositoma, atau difungsi putuitari,
sindro chusing's, kadar rennin dapat juga meningkatkan.
3. Intra Vena Pressure (IVP)
Dapat mengindetifikasikan penyebab hipertensi seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal/ ureten.
4. Foto Dada
Dapat menunjukkan obstruk klasifikasi pada area katup, deposit
pada atau takit aorta, pembesar jantung.

5. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, CSV, ensevalopati, dan feokromositoma
6. Elelctrokardiogram (EKG)
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi.(Doenges, 1999).

11
J. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas
dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan
dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90
mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan
berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gram/hari menjadi 5
gram per hari
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
3) Penurunan berat badan
4) Penurunan asupan etanol
5) Menghentikan merokok
6) Diet tinggi kalium
7) Adapun makanan yang harus di hindari para penderita
hipertensi adalah makanan seperti daging, sayuran yang
terlalu banyak garam, kangkung. Adapun yang boleh,
makanan yang harus di konsumsi bagi penderita hipertensi
seperti wartel, mentimun dan lain-lain.
b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang
mempunyai empat prinsip yaitu :
1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari,
jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80% dari kapasitas
aerobik atau 72-87% dari denyut nadi maksimal yang

12
 disebut zona latihan. Denyutnadi maksimal dapat
ditentukan dengan rumus 220 – umur
3) Lamanya latihan berkisar antara 20 - 25 menit berada dalam
zona latihan
4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik
5x perminggu
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan
tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah
komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat.
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi
dua jenis penatalaksanaan:
a. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
1) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam.
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi
dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar
adosteron dalam plasma.
2) Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan
dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan
kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau
berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu
diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti
hipertensi yaitu:
1) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau
minimal.
3) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

13
 4) Tidak menimbulakn intoleransi.
5) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat-obatan yang diberikan pada klien dengan
hipertensi seperti golongan diuretik, golongan betabloker,
golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi
rennin angitensin.
K. Komplikasi
Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi antara
lain mata berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan
sampai kebutaan, gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh
darah otak.
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan komputeratik untuk
mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui
kebutuhan pasien terserbut berhasil atau tidaknya suatu asuhan
keperawatan sangat tergantung dari data atau hasil pengkajian.
(Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001).
Adapun data yang dikumpulkan pada klien dengan hipertensi
adalah :
1. Biodata klien dan Penanggung jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan ,tanggal atau jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa,nama orang
tua,alamat,umur, pendidikan, pekerjaan,pekerjaan orang tua,agama
dan suku bangsa.
a. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan paling berat oleh pasien.
b. Riwayat penyakit sekarang
Kapan mulai ada keluhan, sudah berapa lama, bagaimana
kejadiannya dan apa saja upaya untuk mengatasi penyakitnya.

14
 c. Riwayat penyakit dahulu
Bagaimana kesehatan klien sebelumnya, apakah pernah
mengalami penyakit atau ada riwayat penyakit yang lain dan
jika ada, biasanya pergi berobat kemana
a) Riwayat penyakit keluarga
Bagaimana kesehatan keluarganya, apakah ada diantara
anggota keluarganya ada yang mengalami penyakit yang
sama
b) Riwayat kesehatan lingkungan
2. Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual
Dalam pengkajian kebiasaan sehari-hari/kebutuhan dasar,
penulis menggunakan konsep dasar menurut Virginia handerson
yaitu
a. Aktivitas/ Istirahat.
Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton. Tatida
yaitu Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
Koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
Tanda: kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena
jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego
Gejala: riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress
multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda: Letupan suasana hati gelisah, penyempitan continue
perhatian, tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi

15
 Gejala: gangguan ginjal saat. ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu.)
e. Makanan atau cairan
Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi
garam, lemak serta kolesterol, miial, muntah dan perubahan BB
akhir-akhir ini (meningkat atau turun) Riwayat penggunaan
diuretic Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema,
glikosuria.
f. Neurosensori
Gejala: Keluhan pening pening atau pusing, berdenyut, sakit
kepala, subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan
secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur, epistakis).
Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi
bicara, efek, proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),
sakit kepala.
h. Pernafasan
Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,
ortopnea, dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
Tanda: distress pernafasan atau penggunaan otot aksesori
pernafasan bunyi nafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi dan cara berjalan, hipotensi postural.
j. Pembelajaran atau Penyuluhan
Gejala: faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosporosis, penyakit
jantung, DM. Faktor faktor etnik seperti: orang Afrika, Amerika,
Asia Tenggara, penggunaan pil KB atau hormon lain, penggunaan
alkohol/obat. Rencana pemulangan : bantuan dengan pemantau diri

16
 TD atau perubahan dalam terapi obat.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi: Untuk mengetahui warna, tekstur dan distribusi
rambut, apakah bentuk kepala simetris atau tidak, apakah
ada ketombean, kutu atau tidak,apakah rambut mudah
rontok atau tidak.
2) Palpasi: Untuk mengetahui ada atau tidak pembengkakan
pada kepala , ada atau tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah
1) Inspeksi: Untuk mengetahui bentuk wajah klien simetris
atau tidak, gerakan otot wajah dan ekspresi wajah klien
pada saat melakukan pengkajian
2) Palpasi: Untuk mengetahui ada atau tidak odema pada
wajah
c. Mata
Inspeksi: Untuk mengetahui apakah ada sianosis atau tidak,
terdapat konjungtivitis atau tidak, kelopak mata bersih atau
tidak
d. Hidung
Inspeksi: Untuk mengetahui bentuk hidung apakah simetris
atau tidak, apakah terdapat skret atau polipnasi atau tidak dan
untuk mengetahui sejauh mana ketajaman penciuman klien.

e. Telinga
Inspeksi: untuk mengetahui bentuk telinga simetris atau tidak,
apakah terdapat serumen atau tidak, apakah pendengaran kedua
telinga baik atau tidak.
f. Mulut

17
 Inspeksi: Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut
dan gigi klien, bibir kering atau lembab, ada tidaknya caries
gigi.
g. Leher
1) Inspeksi: Untuk mengetahui bentuk leher, apakah ada atau
tidak pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis
2) Palpasi: Untuk mengetahui ada atau tidak pembesaran
kelenjar tiroid maupun vena jugularis.
h. Dada
1) Inspeksi: Untuk mengetahui bentuk dada simetris atau
tidak, apakah menggunakan oto bantu pernafasan atau
tidak.
2) Palpasi: Untuk mengetahui apakah ada atau tidak
pembengkakan di daerah dada, kelengkapan tulang iga,
apakah ada atau tidak nyeri tekan pada dinding dada,
apakah ada tarikan dinding dada.
3) Auskultasi: Untuk mengetahui suara jantung dan nafas
klien( suara nafas tambahan) apakah ada kelainan atau
tidak.
4) Perkusi: untuk mengetahui bunyi ketuk pada daerah dada
klien, apakah ada bunyi atau tidak.
i. Abdomen
1) Inspeksi: Untuk melihat apakah ada striae atau tidak,
apakah turgor kulit klien baik atau tidak
2) Auskultasi: Untuk mendengar apakah ada bising usus atau
tidak, apakah ada kelainan pada daerah abdomen, apakah
ada nyeri tekan.
3) Perkusi: Untuk mengetahui apakah ada bunyi timpani pada
abdomen.
4) Palpasi: Untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan
abdomen atau kelainan lainnya pada saat dilakukan palpasi.

18
 j. Ekstremitas bawah dan atas
1) Inspeksi: untuk melihat apakah ada odema atau tidak,
kekuatan otot dan capillary refill time dan apakah terdapat
infuse atau tidak.
2) Perkusi: Untuk mengetahui bagaimana refleks patella.
k. Integument
1) Inspeksi: untuk mengetahui apakah kulit bersih atau tidak,
apakah ada luka ataupun penyakit kulit lainnya.
2) Palpasi: untuk mengetahui turgor kulit klien baik atau tidak.
4. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip
yang relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan
masalah kesehatan dan perawatan klien (Smeltzer, 2001).
Berdasarkan data-data yang telah terkumpul maka dapat
dianalisa dan mencari kemungkinan penyebab timbulnya masalah
dan merumuskan diagnosa yang ada pada pasien baik aktual
maupun potensial. (Carpenito, 2000).

Tabel 2.1. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem
1 Ds :Klien biasanya Obesitas Nyeri( akut)
mengeluh nyeri kepala
 Paliative

tiba - tiba Pengumoulan lemak

 Quality/Quantity
mengatakan sakitnya
seperti nyut - nyut Penyempitan pembuluh
 Region darah

19
 bagian belakang
 Severity scale Aliran darah ke jantung
tidak nyaman jika menurun
sakitnya datang skala 3
 Timming :
sakitnya kambuh peningkatan tekanan
diwaktu tertentu,pada vaskuler serebral
siang dan malam hari

Do : K/u baik nyeri kepala bagian

 Biasanya TTV dalam belakang
batas tidak normal

Nyeri ( akut )

2 Ds : Aliran darah ke jantung Resiko

 Klien mengatakan menurun tinggi
capek,lemah pada saat Penurunan
beraktifitas curah
Do : k/u lemah, pucat jantung
kelayan tampak letih saat
Ketidakseimbangan
beraktifitas
suplai darah dan
 Biasanya TTV dalam
kebutuhan oksigen
batas tidak normal

Kelemahan umum

Intoleransi aktifitas

20
3 Ds : Obesitas Intoleransi
 Klien mengeluh sering aktivitas
pusing
 Klien mengeluh tidak
bisa melakukan Pengumpulan lemak
aktivitas
Do : biasanya keadaan
umum tampak lemah dan
sedikit pucat Penyumbatan pembuluh
 TD : 140 / 80 mmHg darah
 RR : 17x / menit
 N : 72x / menit
 S : 35,2 ”C
 ADL Klien selalu Aliran darah
dibantu oleh
keluarganya
 Klien tampak lemah
 ADL klien di bantu Kejantung akan
oleh keluarga atau menurun
saudara

Peningkatan vaskuler
serebral

Nyer ( akut )

Gangguan pola istirahat

tidur

21
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan
pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan
merubah (Carpenito,2000).Adapun diagnosa yang muncul pada pasien
dengan diagnosa medis hipertensi adalah (Mansjoer Arief, 2000)
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard,
hipertrofi atau rigiditas (kekakuan) ventrikuler
2. Nyeri (akut atau kronis) sakit kepala berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler.
3. Resiko Injuri berhubungan dengan sensori atau perubahan
penglihatan.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi in adekuat, mual muntah.
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang
diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah
menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Hidayat, 2008).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai
suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan
dan intervensi. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, rencana
keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan

22
keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan
keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik. (Dongoes, 2000)

Diagnosa 1
Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.
Kriteria Hasi1 : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan
tekanan darah/ beban kerja jantung, mempertahankan TD dalam rentang
individu yang dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi
jantung stabil dalam rentang normal pasien.
Intervensi :
1. Observasi tekanan darah
Rasional: perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskuler).
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional: Denyutan karotisjugularis, radialis dan femoralis
mungkin teramati/ palpasi.
3. Denyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi
Rasional: Peningkatan SVR dan kongesti vena.
4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional: adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian
kapiler lambat mencerminkan dekompensasi atau penurunan curah
jantung.
5. Catat adanya demarn umum/ tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal
atau vaskuler.
6. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas/
keributan lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya
tinggal.
Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis,

23
 meningkatkan relaksasi.
7. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional: dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan
stress, membuat efektenang, sehingga akan menurunkan tekanan
darah.
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pembrian terafi anti hipertensi,
deuritik.
Rasional: menurunkan tekanan darah.
Diagnosa 2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O 2.
Kriteria Hasil: Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di
inginkan atau diperlukan, melaporkan peningkatan dalam toleransi
aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :
1. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan
parameter
Rasional: Frekuensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat,
catat peningkatan
2. TD, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan,
berkeringat, pusing atau pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien
terhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh
kelebihan kerja jantung).
3. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan atau kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi,
peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk
memajukan tingkat aktivitas individual.
4. Dorong memajukan aktivitas/ toleransi perawatan diri.
Rasional: Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai

24
 aktivitas dapat menir.gkatkan jumlah oksigen yang ada.
Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba
pada kerja jantung.
5. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi/ rambut dengan duduk dan sebagainya
Rasional: Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan
energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen).
6. Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap
kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan).
Diagnosa 3
Gangguan rasa nyaman nyeri: sakit kepala berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler cerebral.
Kriteria Hasil: Melaporkan nyeri/ ketidaknyamanan tulang/
terkontrol, mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan,
mengikuti regiment farmakologi yang diresepkan.
Intervensi :

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional: Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan relaksasi.
2. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit
kepala, misalnya : kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan
leher serta teknik relaksasi.
Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral
dengan menghambat/ memblok respon simpatik, efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
3. Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk
panjang,dan membungkuk.
Rasional: aktivitasyang meningkatkan

25
 vasokontriksimenyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatkan tekanan vaskuler serebral.
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas
yang berlebihan yang memperberat kondisi klien.
5. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien istirahat selama 1 jam
setelah makan.
Rasional: Menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja
pencernaan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti
ansietas, dan diazepam.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsangan saraf simpatis).
Diagnosa 4
Resiko Injuri berhubungan dengan sensori/ perubahan penglihatan
Kriteria Hasil:
1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya cidera.
2. Menyebutkan tujuan menggunakan tindakan keamanan untuk
mencegah cedera misalnya menyingkirkan perabot yang tidak
teratur atau membiarkannya.
3. Meningkatkan kegiatan sehari-hari jika memungkinkan.
Intervensi:
1) Kaji adanya faktor-faktor penyebab atau pendukung
2) Kurangi atau hilangkan faktor-faktor penyebab atau pendukung
3) Gunakan penerangan pada malam hari
4) Dorong untuk minta bantuan pada malam hari.
5) Atur tempat tidur lebih rendah pada malam hari.
6) Memberi penerangan yang cukup di semua ruangan.
Diagnosa 5
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

26
intake nutrisi in adekuat, keyakinan budaya, pola hidup monoton.
Kriteria Hasil: klien dapat mengidentifikasi hubungan antara
hipertensi dengan kegemukan, menunjukan perubahan pola
makan, melakukan/ memprogram olah raga yang tepat secara
individu.
Intervensi :
1. Kaji pemahaman klien tentang hubungan langsung antara
hipertensi dengan kegemukan.
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi,
kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah
jantung berkaitan dengan masa tumbuh).
2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi
masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi
untuk hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit
ginjal, gagal jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak
volume cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih
memperburuk hipertensi.
3. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan.
Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal.
Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila
tidak maka program sama sekali tidak berhasil.
4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan dalam program
diet terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu
untuk menyesuaikan/ penyuluhan.
5. Tetapkan rencana penurunan BB yang realistic dengan klien,
Misalnya: penurunan berat badan 0,5 kg per minggu.
Rasional: Penurunan masukan kalori scscorang sebanyak 500
kalori per hari secara teori dapat menurunkan berat badan 0,5 kg/

27
 minggu. Penurunan berat badan yang ambat mengindikasikan
kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara
mengubah kebiasaan makan.
6. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian
termasuk kapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan
dan perasaan sekitar saat makanan dimakan.
Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi
yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu
untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah /
dapat mengontrol perubahan.
7. Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat , hindari
makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es
krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan).
Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan
kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet individual).
(Doenges, 2000).
D. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan merupakan tahap dimana peran
perawat merealisasikan rencana keperawatan ke dalam tindakan
keperawatan yang nyata dan langsung kepada klien. (Doenges, E.
Marilyan, 1999).
Dalam tahap ini, perawat tidak hanya melakukan tindakan
keperawatan saja tetapi juga melaporkan tindakan yang telah
dilakukan tersebut sekaligus respon klien, dan mendokumentasikan
nya ke dalam catatan perawatan klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tahap
pelaksanaan pada dasarnya harus disesuaikan dengan intervensi yang

28
 ada pada tahap perencanaan.Namun tidak selamanya hal tersebut
dapat dilakukan karena tergantung pada beberapa faktor.Faktor-
faktor tersebut antara yaitu keadaan klien, fasilitas yang ada,
pengorganisasian kerja perawat, ketersediaan waktu serta lingkungan
fisik dimana tindakan keperawatan tersebut dilakukan. (Arikunto,
1997 ).
E.Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dalam proses keperawatan,
dimana perawat menilai pencapaian tujuan serta mengkaji ulang
rencana keperawatan selanjutnya. Tolok ukur yang digunakan untuk
mencapai tujuan pada tahap evaluasi ini adalah kriteria-kriteria yang
telah dibuat pada tahap perencanaan.Dengan patokan pada kriteria
tersebut, dinilai apakah masalah teratasi atau bahkan timbul masalah
baru, sehingga intervensi keperawatan diubah atau dimodifikasi.
Penilaian dan kesimpulan tersebut dituangkan dalam catatan
perkembangan klien dan diuraikan berdasarkan urutan SOAPIER
dimana S merupakan data subyektif, O merupakan data obyektif, A
merupakan analisa terhadap pencapaian tujuan, I merupakan
implementasi, E merupakan evaluasi ulang, dan R yang merupakan
revisi tindakan. ( Hidayat, A.A, 2002 ).
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana
tentangkesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. ( Dawn, 2008 )
F. Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .Dokumentasi
keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawza dan keperawatan (Webster
New World Dictionary dalam Marelli (1996).

29
 Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai
salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan
suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah.
Dokumentasi keperawatan adalah pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Dokumentasi dilakukan segera setelah setiap kegiatan atau tindakan
dalam setiap langkah proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi.
Sebagai dokumentasi yang mencatat semua pelayanan
keperawatan klien, dokumentasi tersebutdapat diartikan sebagai
suatu catatan bisnis dan hokum yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan mengevaluasikan tindakan.
2. Dokumentasi untuk Penulisan, keuangan, hokum dan etika.
Sedangkan manfaat dan pentingnya dokumentasi dapat dilihat
dari berbagai aspek seperti hukum, jaminan mutu pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, Penulisan dan akreditasi
(Nursalam, 2008)

DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, Rahayu. (2000). Asuhan Keperawatan Komunitas. Jakarta:PT.Rineka
Cipta.

Arikunto.(1997). Manajemen Penelitian. Jakarta. Rineka Cipta

Brunner dan Suddart. (2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi

8.Volume 1.Jakarta:EGC.

Carpenito. (2000). Diagnosa Keperawatan Pada Ilmu Penyakit Dalam.

30
 Jakarta:EGC

Curnelia, et all(2007). Dokumentasi keperawatan. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E.(2000) Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.
Jakarta : EGC.

Dongoes dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Merencanakan dan mendokumentasian Perawatan Pasien Penerbit
buku Kedokteran Jakarta: EGC.

Evely C. Pearce. (2002). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC.

Fisbach T.F., (1991).Dokumentasi keperawatan. Jakarta: EGC.

Gapko Dawn, (2008). Dokumentasi keperawatan. Jakarta:EGG

Gurley L. (2002).Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record,

diakses pada tanggal 3 Maret 2012.

Hidayat,A. (2008).Pengantar Konsep Dasar Keperawatan .Edisi

3.Jakarta:Salemba Medika

Hudak, Gallo. (1997). Keperawatan Kritis.Pendekatan Holistik. Ed.VI. Vol.1

Jakarta: EGC

Ignativicius . (1991). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Gaya Baru.

Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC;,

NOC dalam komputer informasi munajemen keperawatan
Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.

Kozier, et all. (1995). Fundamentals of nursing: concepts process andpractice,

fourth edition, Addison Wesley, California.

Mansjoer, Arif dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta:

Media Aesculapius.

Marelli. (1996). New Worl Dictionary Nurses in America. Los Angeles: Jackson.

Marylynn. E. Doengus. (2000). Rencana Asuhan Keperawatun, Edisi 3, Jakarta :

EGC Penerbit Buku Kedokteran.

Potter Yatricia.(2005). BukuAjar Fundamental keperawatan. Jakarta: EGC.

31
Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda, NIC dun
NOC.

Smeltzer. (2001). Asuhan Keperawatan pada Sistem Kardiovaskuler. Jakarta:

GayaBaru.

Suyono, H. Slamet. (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3,
EGC. Jakarta.

Sylvia Anderson. (2000). Patofisiology Penyakit, Edisi 4, Penerbit Jakarta: EGC

Buku Kedokteran.

32