SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PPU ( Pekerja Penerima Upah)

ATAU GAJI DIATAS UMP

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
NIK :
(kepala keluarga/suami) :

Nama : SALMIAH
Tempat/Tanggal Lahir : Lampeudeu Baroh, 01 Juli 1955
Alamat Rumah : Gp. Lampeudeu baroh Kec. Pidie Kab. Pidie
NIK : 1107164107550501
(Istri) :

Anak-anak kami :
Nama : SAMSUAR
Tempat/Tanggal Lahir : Lampeudeu Baroh, 2 April 1976
Alamat Rumah : Gp. Lampeudeu baroh Kec. Pidie Kab. Pidie
NIK : 1107160204760003

Nama : JANUAR
Tempat/Tanggal Lahir : Lampeudeu Baroh, 01 Januari 1986
Alamat Rumah : Gp. Lampeudeu baroh Kec. Pidie Kab. Pidie
NIK : 1107160101860007

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Nama yang tersebut diatas Tidak ada yang berstatus sebagai PPU ( Pekerja Penerima Upah ) Atau
Gaji diatas UMP
2. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan saya
pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Keuchik Gampong Lampeudeu Baroh

( BUKHARI MUSLIM ) ( SAMSUAR ) ( SALMIAH )