KARTU RENCANA STUDI

SEMESTER ANTARA (SA)

FAKULTAS BAHASA DAN SASTRA
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Tahun: 2023

Nama : NIM:

Program Studi :

No Kode MK Nama Mata Kuliah SKS

1.

2.

3.

Jumlah ≤9

Makassar,................ 2023
Penasihat Akademik (PA), Mahasiswa,

........................................ ........................................
NIP.

Mengetahui: Ketua
Program Studi

........................................
NIP.
 KWITANSI
PEMBAYARAN SEMESTER ANTARA (SA)
FAKULTAS BAHASA DAN SASTRA
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Nama: NIM:

Program Studi :
Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS
Yang diprogram Yang diprogram

Telah membayar biaya pelaksanaan SA sebesar: . ..............................................................Rp

Terbilang:

Makassar,................ 2023
Yang Menerima,
Catatan:

- Biaya: Rp 160.000xΣ SKS

- Mahasiswa, Bendahara, dan
........................................
Ka.Prodi masing-masing 1 rangkap
 SURAT PERNYATAAN
ALASAN MEMPROGRAMKAN SA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Program studi :.........................................
Menyatakan bahwa, saya memprogramkan SA pada tahun akademik
................................... ini dengan
alasan:

 masa studi saya akan berakhir pada semester

berikutnya
 agar saya dapat menyelesaikan studi saya pada semester
berikutnya
 untuk mempercepat penyelesaian studi saya
Alasan lainnya (sebutkan):
...............................................................................
......................................................................................................................
.

Demikian alasan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari ternyata terbukti bahwa alasan yang saya nyatakan tidak
benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai aturan yang
berlaku dari ketidakbenaran alasan saya.

Makassar, ..........................2023
Yang menyatakan,

...................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Program studi : .........................................
Menyatakan bahwa, sebagai mahasiswa Fakultas Bahasa dan Sastra Universitas
Negeri Makassar pada saat ini, saya tidak sedang menjalani sanksi apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku dari
ketidakbenaran pernyataan saya.

Makassar, ..........................2023
Yang membuat pernyataan,

...................................................