PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04, Desa Naringgul, Kec. Naringgul, Kab. Cianjur
email: puskesmasnaringgull 985@gmail.com Kode Pos: 43274

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NARINGGUL

NOMOR: 870/123/SK/PKM-NGUXl/2022
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS Dl UPTD PUSKESMAS
NARINGGUL
KEPALA UPTD PUSKESMAS NARINGGUL,
Menimbang bahwa untuk menjamin keamanan dan kepuasan pelanggan yang
a. berkunjung ke UPTD Puskesmas Naringgul maka diperlukan
peningkatan kualitas mutu pelayanan dalam berbagai aspek
pelayanan diantaranya pelayanan rekam medis;

b. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan

baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka rekam medis
tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan
manfaatnya;

c.
bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) tersebut di atas maka
perlu menetapkan surat keputusan kepala UPTD Puskesmas
Naringgul tentang pelayanan rekam medis.

Mengingat 1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ,

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ,

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.34 tahun
2022 tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
 Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi , MEMUTUSKAN
Menetapkan SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NARINGGUL
N TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
KESATU Keputusan dengan No : 870/013/SK/PKM-NGL/ll/2019 Sudah tidak
berlaku.

KEDUA Pelayanan rekam medis di Puskesmas wajib mentaati ketentuan dalam

kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Naringgul
Pada Tanggal 04 November 2022

TD PUSKESMAS
 MEMUTUSKAN
Menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Naringgul Tentang
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
KESATU Keputusan dengan No : 870/013/SK/PKM-NGL/ll/2019 Sudah tidak
berlaku.

KEDUA Pelayanan rekam medis di Puskesmas wajib mentaati ketentuan

dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Naringgul
Pada Tanggal 04 November 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
NARINGGUL,

IAN
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR • 870/123/SK/PKM-NGL/Xl/2022
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS Dl UPTD
PUSKESMAS NARINGGUL

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS Dl UPTD PUSKESMAS

NARINGGUL

1. Jenis-jenis Pelayanan Rekam Medis meliputi:

a. Registrasi pasien atau pendaftaran adalah suatu pengumpulan data
identifikasi pasien yang berupa data administrasi dalam rekam
medis. Registrasi yang benar akan memudahkan pengolahan dalam
 menghitung jumlah pengunjung, jenis pengunjung, dan cara
pembayaran.
b. Assembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis dengan
tugas pokok mengurutkan kembali dokumen rekam medis dari
rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap sesuai dengan kronologi
penyakit pasien yang bersangkutan;
c. Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data;
d. Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks;
e. Filling adalah salah satu bagian dari unit rekam medis yang bertugas
menyimpan dokumen rekam medis,menyediakan dokumen rekam
medis,meretensi dokumen rekam medis,dan membantu dalam
pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis. Filling
bertanggung jawab terhadap penyimpanan dokumen rekam medis;
f. Analising dan Reporting adalah salah satu bagian dari unit rekam medis
yang bertugas menyimpan dokumen rekam medis, menyediakan
dokumen rekam medis, meretensi dokumen rekam medis, dan
membantu dalam pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis.
Filling bertanggung jawab terhadap penyimpanan dokumen rekam
medis.
2. Hak Akses Terhadap Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan Iain yang telah diberikan kepada
pasien yang harus terjamin kerahasiaannya tujuannya untuk meningkatkan
ketertiban pemanfaatan data rekam medis.

3. Penomoran rekam medis adalah proses pemberian angka atau

nomor pada rekam medis untuk memudahkan proses pendaftaran
dan penyimpanan dokumen rekam medis pasien.
4. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang
digunakan adalah kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan
dalam penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen dan riset bidang Kesehatan.
5. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap
dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam
 medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan.
6. Simbol dan singkatan dalam rekam medis Simbol adalah tanda
peringatan yang ditempatkan pada sampul rekam medis sedangkan
Singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk
mempersingkat dan mempermudah pencatatan didalam Rekam
Medis.
7. Pendistribusian rekam medis adalah proses pengantaran berkas
rekam medis pasien dari tempat penyimpanan/tempat pendaftaran
pasien menuju ruangan pemeriksaan dokter, baik instalasi rawat
jalan, gawat darurat pada jam pelayanan.
8. Isi rekam medis untuk pasien antara Iain memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu tindakan;
c. hasil anamnesis;
d. keluhan dan riwayat penyakit;
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
f. diagnosis;
g. rencana penatalaksanaan;
h. pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan Iain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari
riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Rencana penatalaksanaan;
Pengobatan dan/ atau Tindakan;
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit

gawat;

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan;
 l. Sarana tranportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan Iain;
m. Pelayanan Iain yang telah di berikan kepada pasien.
9. Penyimpanan rekam medis adalah prosedur penyimpanan berkas
rekam medis kedalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis pasien.
10. Pengembalian Rekam Medis adalah pengembalian file rekam medis
pasien yang sudah dirawat (pulang/meninggal) atau yang sudah
mendapatkan pengobatan rawat jalan ke petugas rekam medis.
11. Indeksing adalah suatu system tabulasi kode penyakit, Tindakan,
terapy sesuai tanggal bulan tahun keluar morbiditas.
12. Pelepasan informasi Kesehatan adalah data rekam medis yang
diminta oleh pasien, dokter dan tenaga Kesehatan Iainnya guna untuk
menentukan pengobatan dan Tindakan selanjutnya serta kepada
pihak BPJS Kesehatan untuk keperluan asuransi mengajukan klaim
asuransi biaya perawatan dan pengobatan pasien.
13. Pemusnahan rekam medis adalah salah satu upaya yang dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Naringgul dengan tujuan mengurangi
penumpukan rekam medis di ruang penyimpanan.
14. Koreksi rekam medis adalah pembetulan tulisan yang dilakukan oleh
PPA tanpa menghilangkan tulisan sebelumnya Koreksi penulisan
dapat dilakukan untuk rekam medis non elektronik dan rekam medis
elektronik.
15. Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Rekam Medis adalah penilaian
tentang catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.

KepalaU aringgul