Modification de votre situation administrative

Veuillez cocher la case : oui , si la question correspond à votre situation

Avez vous renouvellé votre passeport au cours de cette année ?

oui non
Si oui, indiquez ici votre nouveau n° de passeport expire le

Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour ? oui non
Attention : Si votre nouvelle adresse ne se trouve pas dans les Yvelines, veuillez vous rapprocher de
la préfecture dont vous dépendez pour effectuer vos démarche dans votre nouveau département

Votre situation familiale a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour ? oui non
vous vous êtes marié séparé pacsé vous avez divorcé
vous êtes veuf/veuve vous avez eu un, ou plusieurs enfants

Souhaitez vous signaler une inexactitude sur votre titre de séjour ? oui non
L'orthographe inexacte de votre nom ou de votre prénom
Un changement de nom (suite à un mariage ou à un divorce )
Un changement d'état civil (lieu de naissance, date de naissance... )
Une mention erronnée figurant sur la carte (statut, profession, nationalité... )
Autre (préciser)

Changement de statut
Veuillez cocher la case : oui , si la question correspond à votre situation

Votre situation nécéssite -t-elle un changement de statut ? (exemple Etudiant > Salarié) oui non

Si oui, statut actuel : > Statut demandé :

Votre activité en France

Veuillez indiquer votre activité actuelle et l’historique de votre activité ou de vos études

Etudiant Chômage Retraité Stagiaire Militaire Artiste Au pair Sans activité

Si vous êtes salarié Type d’activité : CDD CDI Interim Temps partiel Emploi à domicile
veuillez complèter
ces informations Disposez vous actuellement : d'un contrat de travail d'une promesse d'embauche

Période Activité ou Etudes Nom et commune de l’établissement

(année emploi ou année scolaire) ( Employeur ou établissement scolaire )
(emploi occupé ou études suivies)

INFORMATION sur la demande d’une carte de résident de 10 ans : La délivrance de cette carte est soumise à
certaines conditions réglementaires pouvant dépendre de votre statut et de votre nationalité : durée de présence sur le territoire
français, ressources des trois dernières années, intégration républicaine : maîtrise de la langue française, casier judiciaire etc.
Pour demander cette carte : Quand vous recevrez la liste des pièces à fournir, vous devrez joindre au dossier que vous allez
constituer une lettre de motivation sur papier libre indiquant que vous souhaitez faire une demande de carte de résident.
 Vos parents
A cocher en
Nom Prénom Nationalité Pays de résidence cas de décés

Père

Mère

Vos enfants
Date de (indiquer tous vos enfants nés en France et à l’étranger)
Nationalité A cocher en
naissance Nom Prénom Pays de résidence cas de décés

Cochez cette case si vous avez plus de 8 enfants

Vos frères et soeurs

(indiquez tous vos frères et soeurs résidant en France et à l’étranger)

Age Nom Prénom Nationalité Pays de résidence A cocher en

cas de décés

Prise en charge financière

Prenez vous en charge un membre de votre famille ? oui non

Etes-vous pris en charge par un membre de votre famille ? oui non

Vous demandez un titre de séjour en qualité de :

Salarié Soins Vie privée et familiale Etudiant Visiteur Parent d'Enfant Français
Conjoint de Français Autre (précisez) : _______________________________________________________

Je certifie que l'ensemble des renseignements indiqués

sont conformes à ma situation actuelle
Fait à versailles, le signature :