FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu / PAUD :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan : :

Kepemilika
n Buku IMD Panjang Cara Ukur
Anak Tanggal Jenis NIK (Nomor Induk Berat Panjang KIA/KMS No Tlp/ HP Orang Tgl Badan/ BB Bulan
No Umur Kelam No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama anak Badan (BB) Badan (PB) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukur Tinggi
Ke Lahir Tua lalu (kg)
in Lahir Lahir an Badan
1=YA 1=YA, (cm) 1=Telenta
2=Tidak 2=Tidak ng
2=Berdiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 Vitamin A ASI EksklusifF (1=YA, 2=Tidak) Perkembangan

BB (kg)

1=YA umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 umur 6 KPSP Ds/

2=Tidak bln bln bln bln bln bln Dm/ Dp

(23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat
Keha Badan Tanggal Berat Tinggi
No mila Tanggal No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilika Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukur Badan Badan
n ke Lahir Kependudukan) hamil/Tri n Buku KIA an (kg) (cm)
mester I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 22

23

24

25

26
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 TTD Jika YA,
Lingkar (Tablet brp Jika YA,
Lengan Tambah butir brp butir
Atas darah) TTD TTD
(LiLA) 1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(17) (18) (19) (20)