ISOINMUNIZACION MATERNO-

FETAL
DR. JOSE ANGEL LOPEZ FARFAN.
 ISOINMUNIZACION.
□ PRODUCCION DE ANTICUERPOS EN
RESPUESTA A UN ANTIGENO DERIVADO
DE UN MIEMBRO DE LA MISMA ESPECIE.
 DEFINICION
□ Proceso patológico caracterizado por:
□ Incompatibilidad de uno o varios
anfígenos de glóbulos rojos entre la
madre y el feto
□ Presencia en sangre materna de
anticuerpos contra los hematíes del feto
□ Paso de estos anticuerpos a través de la
placenta hasta la circulación fetal
□ Fijación de los anticuerpos a los glóbulos
rojos fetales y hemólisis de estos.
 ERITROBLASTOSIS
FETAL O ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA
PERINATAL (EHP):

Es una anemia hemolítica del feto y

del recién nacido, originada por el
proceso de isoinmunización materna
 HISTORIA
□ 1609 UNA PARTERA.
□ 1932 DIAMOND.
□ 1938 DARROW.
□ 1940 LANDSTEINER Y WEINER.
 GENERALIDADES
□ En la membrana de los hematies existen
diferentes proteinas responsables de los
distintos grupos sanguíneos.
□ Existen principalmente dos tipos de
proteínas que determinan el tipo de sangre:
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguíneos : A , B , AB, O.
□ El Rh es otra proteína que se encuentra en
la superficie de los eritrocitos.(85%)
□ Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd,
etc.
 TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh

□ En el sistema AB0, los genes que

determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se
encuentran en el cromosoma 9.

□ Los que carecen de estos genes

corresponden al fenotipo 0
 TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y
Rh
□ En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5
Ags determinantes de la mayoría de los
fenotipos: D,C,c,E,e

□ El antígeno D es el más inmunógeno y

determina a las personas Rh(+)

□ Algunos individuos Rh(+) presentan una

expresión débil del Ag D: defecto
cuantitativo (D débil) o incompleto (D
parcial)
 SISTEMA RH.
□ TEORIA DE FISHER Y RICE
□ Cc
□ Dd
□ Ee
 ESTRUCTURA DEL ANTIGENO
RH.
□ PROTEOLIPIDO.
□ COMPONENTE ESENCIAL DE LA
MEMBRANA.
□ 30000 DALTONS.
□ La incompatibilidad más frecuente es
por ABO, pero la de mayor
trascendencia clínica es la Rh
 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
MATERNOFETAL

Se presenta cuando la
madre Rh(-) y el padre
Rh (+) conciben un feto
Rh (+)

Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
 FISIOPATOLOGIA DE LA
ISOINMUNIZACION .

□ TRNASFUSION SANGUINEA.
□ HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
FETOMATERNA.
 Causas de Isoinmunización
materna
□ Transfusiones - Anteparto (sobre todo 3º trimestre)
fetomaternas - En el parto
□ Procesos patológicos: aborto, emb
ectópico, abruptio, traumatismo
abdominal.
□ proced. obstétricos: Bp coriales,
amniocentesis, cordocentesis.
□ Transfusión sangre incompatible.
 REPUESTA INMUNE AL RH.
□ PRIMARIA.
□ SECUNDARIA.
 REPUESTA PRIMARIA.
□ LENTA Y DEBIL.
□ IGM.
□ 900000 DALTONS.
□ 8 A 9 SEMANAS HASTA 6 MESES.
 RESPUESTA SECUNDARIA.
□ RAPIDA Y FUERTE.
□ IGG.
□ 160000 DALTONS.
 ISOINMUNIZACION.
Los eritrocitos fetales
□ acceden al torrente
sanguíneo materno.

El sistema inmune
materno trata las
células fetales como
sustancias extrañas, y
No forma Acs anti-Rh(D)
sensibilización
previa
IgM
Pm: no pasan barrera
placentaria
dependen dosis transf
Feto no afectado desde el feto
en 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de
sensibilización)
 ISOINMUNIZACION
□ Embarazo posterior con feto Rh(+)

Sensibilizaci
ón
precoz

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

( >16º semana de gestación) EH
P
Reacción contra los Ag Rh(D) y ENFERMEDAD
destrucción de eritrocitos fetales HEMOLITICA PERINATAL
Enfermedad hemolítica
perinatal
 PATOGENIA DE LA EHP

Expresión clínica
variable
Distintos grados de
enfermedad hemolítica Muerte fetal y
aborto en el 2º
Destrucción de los
glóbulos rojos
trimestre

Hb
Bilirrubina
Hidropesía Anemi Icteric
Destrucción masiva de a ia
Después
hematíes fetales del parto
(anemia grave)
- insuf. cardiaca
fetal convulsiones
- edema corporal -daño cerebral Ictericia
total -sordera severa
-colapso -muerte (10%) (hepatomegali
circulatorio a)
Kernícter
us
 Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis
extramedular
Hipoxia
Insuficiencia tisular
cardiaca
Acidosis
Ascitis

Derrame
pericardico
Producción materna de ac anti D

Ingreso de ac en la circulación fetal

Hemólisis extravascular

Hiperbilirrubinemia Anemia fetal

Anoxia Hematopoyesis I. cardiaca

extramedular

Hepatomegalia Esplenomegalia

Compresion del tej hepático Trombopenia

Hipertensión portal Metabolismo hepático

ascitis
Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion

Anasarca
Edema placentario
 CAMBIOS PLACENTARIOS
□ La placenta muestra escaso
desarrollo que puede llegar a ser del
50% de su tamaño y peso normal,
edema y palidez
□ Vellosidades edematosas y
voluminosas
□ Transformación fibrinoide
□ Alteración funcional de la placenta
 PROFILAXIS
□ Si cuando tiene lugar el pasaje importante
de glóbulos fetales rh positivos a la madre
se administran una cantidad suficiente de
Ac anti –rh (gamaglobulina anti D): se
impide el desarrollo de la repuesta
inmunitaria materna a dicho aporte de Ag
 Indicaciones para
administrar
inmunoglobulina anti D
□ A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)
□ Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)
□ Aborto (espontáneo o provocado) (A)
□ Embarazo ectópico (A)
□ Mola hidatiforme (B)

Procedimientos:
□ Amniocentesis (A)
□ Biopsia de vellosidades coriónicas (A)
□ Funiculocentesis (A)

□ Muerte fetal intrauterina (A)

□ Trauma abdominal (C)
□ Placenta previa con sangrado (C)
□ Versión cefálica externa (C)
 Diagnóstico
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.
1- Determinar el tipo de sangre fetal
- Estudio pareja
- Estudio fetal
2- Evaluar la sensibilización:
- Titulos de Ac maternos
3- Evaluar la severidad de la anemia
- Ecografía
- Doppler de ACM
- Espectrofotometria de LA
- Sangre de cordón guiada por Eco
 1- Determinar el tipo de
sangre fetal
A) Estudiar al padre
□ Rh-: no más estudios (100% de prob.
Feto Rh -)
□ Rh+: saber
- Homo: 100% de prob. Feto Rh +
- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:
Grupo de sus padres
Grupo de otros hijos
Genética
 1- Determinar el tipo de
sangre fetal
A) Estudiar al
feto
 Diagnóstico
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.
1- Determinar el tipo de sangre fetal
- Estudio pareja
- Estudio fetal
2- Evaluar la sensibilización:
- Titulos de Ac maternos
3- Evaluar la severidad de la anemia
- Ecografía
- Doppler de ACM
- Espectrofotometria de LA
- Sangre de cordón guiada por Eco
 2- Evaluar la sensibilización:
Títulos maternos de anticuerpos
 2- Evaluar la sensibilización:
Títulos maternos de
anticuerpos
□ Seguimiento materno:

PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA

Los títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en 1º
embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad
de células fetales en circulación materna

□ Si negativa: PCI mensual

□ Si positiva: madre sensibilzada
Screening +
=
Feto en riesgo de desarrollar
enfermedad hemolitíca:

No significa - que tenga la enfermedad

- que vaya a desarrollarla
 2- Títulos maternos
□ si el título aumenta significativamente en dos
determinaciones consecutivas o se alcanza el
título crítico: Seguir estudiando al feto (eco,
doppler, LA)

□ Titulo crítico:
Titulo a partir del cual existe alto riesgo de
hidrops

□ Distinto en diferentes hospitales

- > 1:32
- < 1:32 riesgo bajo o moderado
 Si títulos elevados...

3 - Metodos para evaluar la

severidad
de la anemia

□ Ecografía
□ Doppler de ACM
□ Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)
□ Espectrofotometria de LA
□ Sangre de cordón guiada por Eco
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
□ A) ECOGRAFIA

□ Signos: - Edema placentario

- Diámetro de la vena umbilical
- Hepatomegalia
Hidrops
- Esplenomegalia
- Polihidramnios
Signo
- Derrame pericárdico
tardío
(Hto<20%)

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto
3- Evaluar la severidad de la
anemia
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
DOPPLER DE LA ACM
□ Surgió como la mejor herramienta
para predecir anemia en
embarazos de alto riesgo
□ Con la utilización del doppler de la
ACM se ha reducido el nº de
procedimientos invasivos en un
80%.
□ Se recomienda la utilización a
partir de la semana 16-18.
□ Un valor >1.5 DE es indicativo de
anemia y está indicada la
 RH (-
)

ANTICUERPO
S
IRREGULARES
V max
<1:3 >1:3
ACM
2 2
DOPPLER

EXPECTANT <1.5 >1.5D

E DE E

REPETIR CORDOCENTESI
SEMANAL S

HB NORMAL HB
BAJA

TI
U
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
C)AMNIOCENTESIS:
Espectrofotometría del
LA:
- Durante los últimos 50
años ha sido el
método para evaluar
indirectamente la
severidad de la
anemia
- La bilirrubina en el LA
se correlaciona con el
grado de hemólisis
 Espectrofotometría del LA:

□ La espectrofotometría es la que ha
mostrado mayores índices de seguridad, en
ella se mide la desviación de la densidad
óptica del liquido amniótico sobrecargado
de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud
y se compara contra un patrón grafico
propuesto por Liley que conjuga la cifra
obtenida con la edad gestacional y
establece un pronostico que consta de 3
zonas:
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:
- La curva de Liley se divide en 3 zonas
- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia

severa (se repite cada 21 días)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal,

pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite
cada 7-15 días)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con

alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7
a 10 días siguientes: Interrupción del embarazo o
transfusión intrauterina (según madurez)
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto
y neonatales sean menores que los del tto intra útero

Feto moderadamente afectado:

Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2
semanas
Parto antes del término tan pronto
tenga madurez fetal
Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta
ligeramente afectado. Se repetirá
amniocentesis cada 2 a 3 semanas.
Parto se efectuara cerca del término
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO
□ Permite el acceso directo a circulación
fetal para obtener valores en sangre de:

- Hematocrito
- Coombs directa
- Tipo de Sangre fetal
- Recuento de reticulocitos
- Bilirrubina
 3- Evaluar la severidad de la
anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR
ECO
□ Asociado con un 1-2% de muerte fetal

□ Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5

DE de la media para la EG o curva de
Liley en zona 2 o 3
 CORDOCENTESIS

Hb < 10
Hb > 10
Hto < 30%
Hto >30%

TIU INTRAVASCULAR

NORMALIZAR
INTRAPERITONEAL
Hb Y Hto
CADA 2- 4 SEM
REPETIR CADA CADA 2 SEM
2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO
 MANEJO Madre RH negativa
+
Padre RH positivo

Madre no Madre
sensibilizada sensibilizada
previamente
Controlar títulos
de Ac: Anticuerpos
• < semana 24 : carecen de valor!!
mensualm.
• >< semana
Títulos al 24 : cada
Títulos >=
15d
valor al valor
crítico (1/32) crítico
(1/32)
Se aguarda
Semana 24 de Semana 18 de
al término gestación gestación
Evaluar
anemia!!
 Evaluar
anemia!!
Amniocentesis + curva de
Liley cada 15 días (si
hubiera: Doppler de la
ACM)
OD450 OD450
en la debajo de la
zona sup zona sup de
de la la curva
curva
Cordocentes Control de la
is: evaluar vitalidad fetal a
Hto fetal partir de la
Hto fetal < Hto fetal > semana 32
30% 30%
Semana 37
Transfusión Repetir
intrauterina cordoc. en 1
o 2 sem. Evaluación de la
maduración
pulmonar fetal +
OD450:
 Amniocentesis:
OD450
+
evaluación de la
maduración
pulmonar fetal

MADURO MADURO INMADURO INMADURO

DEBAJO de EN la zona EN la zona DEBAJO de
zona más más alta de más alta de la zona más
alta de la la curva la curva alta de la
curva curva

INDUCIR INDUCIR MADURAR REPETIR

Parto a las 38 Parto (corticoides)
Amniocentes
semanas is en 15 días
GRACIAS