FICHA CAPTACIÓN PACIENTE - CONSEJERÍA / /

Por favor, recuerde que el Test de Sangre Oculta en Materia Fecal (TSOMF) está indicado en hombres y mujeres entre 50 y 75 años sin
antecedentes ni síntomas

DATOS REFERENTE/CENTRO DE SALUD - MÉDICA/O TRATANTE

CENTRO DE SALUD: Télefono: ( )

REFERENTE: Télefono: Fijo: ( )

Celular: ( ) 15
MÉDICA/O TRATANTE: Télefono celular: ( ) 15

DATOS PACIENTE

APELLIDO Y NOMBRES: TIPO DOC.: DNI - LE - LC - Pasap. - Otro Nº:

Nº HISTORIA CLÍNICA: SEXO: F-M FECHA NACIMIENTO: / / EDAD:

Teléfono Contacto: Fijo: ( ) Celular: ( ) 15

DOMICILIO: LOCALIDAD/DEPTO.: CP:

DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Sabe leer y escribir SI Cobertura: Obra Social o Prepaga Nivel Instrucción: Primario Incompleto
NO Pública exclusiv a Primario Completo

Secundario Incompleto
Secundario Completo
OBSERVACIONES:

ABORDAJE INTEGRAL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

1. En los últimos dos años, ¿le tomaron la presión arterial?
SI NO NS/NC

2. ¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tenía presión alta?

NO 1 vez 2 o más veces NS/NC

3. En los últimos cinco años, ¿le han medido el colesterol?

SI NO NS/NC

4. ¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tenía colesterol alto?

SI NO NS/NC

5. En los últimos tres años, ¿Le han medido glucemia/azúcar en sangre?

SI NO NS/NC

6. ¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tenía diabetes o azúcar alta en sangre?
SI NO NS/NC Diabetes Gestacional

7. ¿Ud. o algún familiar directo tuvo un infarto, ACV (ataque cerebro-vascular) o problemas cardíacos?
Ud. NO Fliar. Directo NS/NC

8. ¿Ud. fumó al menos un cigarrillo en los últimos treinta días?

SI NO

9. ¿Consume dos o tres frutas y dos o tres verduras en el día?

SI NO

10. Habiltualmente, ¿le agrega sal a las comidas durante la cocción?

SI NO

11. Habitualmente, ¿le agrega sal a los alimentos una vez cocidos o al sentarse a la mesa?
SI NO
12. ¿Realiza al menos treinta minutos de actividad física al día? (Incluye caminar al trabajo, a la escuela, andar en bicicleta, deporte, trabajo en el
campo, etc.)
SI NO
  DATOS CLÍNICOS Y CONSEJERÍA

ESTUDIOS PREVIOS

NINGUNO (No)

VIDEOCOLONOSCOPÍA Fecha: / / Consignar la última realizada

Hallazgos:

Sin patología

Pólipos

Lesión sospechosa

EII - Colitis ulcerosa/Enf. Crohn

Otros

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EEII) Tipo: Cáncer Colorrectal (CCR)
No Tiene Si
Colitis Ulcerosa No
Enfermedad de Crohn
Indeterminada Tipo (Si posee Antecedentes Familiares)
Tiempo (solo si posee alguna EII): Ninguno
0 a 3 años Ns/Nc
4 a 5 años Antecedente materno de Cáncer
5 a 8 años
Más de 8 años
Cáncer Colorrectal (CCR)
Si
No
Pólipos
Si
No

Afección colónica
Proctitis,
Izquierda,
Extensa,
Pancolitis
* Si al menos marca un antecedente, complete/derive a
Consejería. No corresponde realizar TSOMF.
SINTOMATOLOGíA

EN EL ÚLTIMO MES:
Evacuación con sangre
Evacuación con moco o pus
Evacuación diarréica con sangre
¿Ha notado cambios en la consistencia de la materia fecal?
¿Ha notado cambios en la forma de la materia fecal?
¿Ha notado cambios en la frecuencia con la que evacúa?
¿Ha cursado con tenesmo o pujo? PACIENTE ASINTOMÁTICO
* Marque tantos síntomas como la persona refiera.
** Si al menos marca un síntoma, complete/derive a Consejería. No se
realizará el TSOMF.
OBSERVACIONES:

RECOMENDACIÓN
Si marca esta opción complete el siguiente cuadro:
1 Realización de Test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF)
Si la persona no presenta síntomas ni antecedentes, sugiera la
realización del test.
*
Resultado: Positivo
Fecha de entrega del kit: / /
* Si marca esta opción, complete/derive a Consejería.

Negativo
Fecha lectura resultado: / /
* Si marca esta opción, repetir TSOMF al año.
Profesional: Inadecuado
Observaciones: * Si marca esta opción, repetir Test inmediatamente.

2 Consejería por Antecedentes/Riesgo elevado/Síntomas

* Si marca esta opción complete el siguiente punto "Consejería" o derive
Derivación a Consejería por sospecha de riesgo a la persona a una consulta con el Profesional Médico si Ud. fuera Agente Sanitario.
elevado o Derivación a Consejería por síntomas

3 Rechaza realización del test

 FICHA CAPTACIÓN PACIENTE - CONSEJERÍA
CONSEJERÍA
1 - Población sin factores de riesgo
Riesgo Promedio
2 - Paciente sintomático
1 - Antecedente personal de adenomas
2 - Antecedente personal de CCR resecado previamente con intento curativo
Riego Moderado 3 - Antecedente de CCR o pólipos adenomatosos en familiar de 1º grado
4 - Familias clasificadas en este grupo de acuerdo a evaluación de riesgo genético
efectuada por un especialista
1 - Antecedente familiar de poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Riesgo Alto 2 - Antecedente de CCR hereditario no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch)
3 - Enfermedad inflamatoria Intestinal (Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn)

Si el paciente resulta sintomático, tiene antecedentes o el TSOMF arrojó resultado positivo, derive a Videcolonscopía

DERIVACIÓN A VIDEOCOLONOSCOPÍA NO

SI * En este caso recuerde: 1) Indicar la realización del estudio (Rp); y 2)

Indicar estudios pre-quirúrquicos correspondientes (Rp):
1 - Laboratorio completo de rutina y Tests (2) de coagulación.
2 - Electrocardiograma.
3 - Valoración cardiológica con Informe de riesgo quirúrgico ASA.

MEDICION DE PESO: …………….. MEDICION DE TALLA: ………..