SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )

SMA/ SMK
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT: 10
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap Orang Tua : TATANG PRIATNADI
2. Nama Calon Peserta Didik : MUHAMMAD FA'IZ AULIA
3. Alamat Rumah
Kp/Jl : JALAN DESA PAGUNDAN
RT/RW/Kelurahan : 12/3/PAGUNDAN
Kecamatan : LEBAKWANGI
Kabupaten/Kota : KUNINGAN
Titik Koordinat : -6.989717, 108.562069
4. Nomor Kartu Keluarga : 3208070602069712
5. Nomor Telepon/Hand Phone : 0895808141155, 0895601451253, 0895808141155
6. Jalur Pendaftaran : ZONASI
7. Pilihan Sekolah & Program Keahlian (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)
Pilihan 1 : SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG - ZONASI
Pilihan 2 : -
Pilihan 3 : -

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan
PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus
PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui oleh
sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap
dan / atau perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi
lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

KUNINGAN, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Bermaterai 10.000

( TATANG PRIATNADI )