Bagian II: Pernyataan Persetujuan

Untuk Online Kuisioner

Saya telah diundang untuk berpartisipasi dalam pengumpulan data online menggunakan alat survei online
(platform SurveyMonkey). Pengumpulan data online ini akan digunakan untuk mengumpulkan data
keberadaan populasi khusus dan berpindah (MMP) di wilayah lokal, luas dan lokasinya, jumlah dan
kondisi terkait MMP, lokal intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah malaria di MMP tersebut,
pola migrasi dan tantangan MMP di tingkat lokal. Dalam kuisioner ini akan ditanyakan tentang profil, profil
lokasi, penemuan kasus dan pengobatan, intervensi pada lokasi, hambatan dan rencana, alasan tidak
melakukan kegiatan penemuan kasus dan intervensi, pencatatan dan pelaporan dan surveilans. Saya
telah membaca informasi sebelumnya, atau telah dibacakan untuk saya. Saya memiliki kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan dan setiap pertanyaan yang telah saya ajukan telah dijawab dengan memuaskan.
Saya setuju secara sukarela untuk menjadi peserta dalam penelitian ini.

Nama Peserta________Untung Norleyandi__________

Tandatangan Peserta ___________________
Tanggal _____________Selasa/29 maret 2022______________
Hari/bulan/tahun

Jika buta huruf

Saya menjadi saksi mata pembacaan formulir persertujuan yang akurat kepada calon peserta, dan
individu tersebut memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya mengonfirmasi bahwa individu
tersebut telah memberikan persetujuan dengan sukarela.

Nama saksi____________ Elektronik tandatangan peserta

Tandatangan saksi _____________
Tanggal ________________________
Hari/bulan/tahun

Pernyataan oleh peneliti / orang yang mengambil persetujuan

Saya telah membacakan lembar informasi secara akurat kepada calon peserta, dan dengan
kemampuan terbaik saya memastikan bahwa peserta memahami bahwa hal berikut akan dilakukan:

1. Peserta setuju untuk berpartisipasi dalam studi “Pemetaan populasi khusus dan berpindah di
wilayah transmisi malaria luar rumah di Indonesia”, yang bertujuan untuk memahami karakteristik
populasi khusus dan berpindah (jenis, ukuran, penemuan kasus dan pengobatan, intervensi,
tantangan dan hambatan, dan surveilans migrasi) di tingkat lokal, pada khusus pekerja
pertambangan, hutan, perkebunan, suku adat terpencil dan pendatang sementara. Informasi
tersebut selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar dalam program eliminasi malaria bagi
masyarakat yang berisiko malaria di Indonesia.
2. Berpartisipasi dalam penelitian ini, informasi pribadi akan dicatat menggunakan alat survei online.
3. Berpartisipasi dalam penelitian ini, untuk melengkapi kuisioner online dan mengisi secara tuntas
kuisioner online
3. Peserta tahu risiko dan ketidaknyamanan lebih tinggi.
4. Peserta memahami bahwa semua data untuk penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya dapat
diakses oleh tim peneliti yang terlibat dalam penelitian ini. Dalam situasi di mana lembaga pemberi
dana atau lembaga pemeriksa (misalnya, komisi etik atau badan yang mengatur dana penelitian)
dapat memeriksa dokumen untuk memastikan bahwa penelitian telah berjalan dengan baik dan
dapat dibenarkan baik secara etis. Dalam hal ini, memberikan juga izin kepada mereka untuk
dapat melihat catatan informasi yang diberikan untuk keperluan penelitian.
5. Infomasi yang diberikan hanya untuk tujuan dari penelitian, dan bukan untuk tujuan komersial.
6. Diberitahukan bahwa keterlibatan dalam penelitian ini bersifat sukarela (tidak dipaksakan), dan
peserta dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja.
8. Peserta memahami apa yang dijelaskan dalam formulir ini. Oleh karena itu, peserta
membubuhkan tandatangan elektronik pada lembar penjelasan ini.
 9. Jika peserta memiliki pertanyaan, kesulitan, peserta dapat menghubungi tim peneliti: Dr. Iqbal
Elyazar; Telp. 0811-8117265, Email: iqbal.elyazar@gmail.com. Rosa Nora Lina, Telp: 0813-1690-
0060, Email: rosanoralina@gmail.com. Karina Dian Lestari, Telp. 0812-95064485, Email:
karinadnlstr@gmail.com. dr. Minerva Theodora, Telp 0812-81166320, Email:
minervasima@gmail.com. Yetty Intertarti, Telp 0817-376429, Email: yetty_mal@yahoo.com

Saya mengonfirmasi bahwa peserta diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaaan tentang studi ini,
dan semua pertanyaan yang diajukan oleh peserta telah dijawab dengan benar dan dengan kemampuan
terbaik saya. Saya mengonfirmasi bahwa individu tersebut tidak dipaksa untuk memberikan persetujuan,
dan persetujuan telah diberikan secara bebas dan sukarela.

Salinan ICF ini telah diberikan kepada peserta.

Nama Peneliti/orang yang memberikan persetujuan________________________
Tandatangan peneliti/orang yang mengambil persetujuan__________________________
Tanggal ___________________________
Hari/bulan/tahun

Salinan formulir persetujuan diberikan kepada peserta_______ (inisial diberikan oleh tim peneliti)