Lampiran 2

Surat KPU Kendal

Nomor : 318/PP.04.2-SD/3324/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
No. HP : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................................./.......tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Petugas Pemutakhiran

Data Pemilih TPS .... Desa/Kelurahan ........ Kecamatan …...……., Kabupaten
Kendal Provinsi Jawa Tengah dalam penyelenggaraan Pemilihan Serentak
Tahun 2020 :
1. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai*;
2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kendal Tahun 2020
3. mampu secara jasmani, rohani, bebas dari penyalahgunaan narkotika serta
tidak memiliki penyakit bawaan;
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
5. berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun;
6. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya.

..................., ... Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(………...........………….)

*Bagi yang berstatus sebagai pegawai

 Lampiran 3
Surat KPU Kendal
Nomor : 318/PP.04.2-SD/3324/KPU-
Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

BIODATA PPDP
(PETUGAS PEMUKTAHIRAN DATA PEMILIH)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL
TAHUN 2020

Nama Lengkap : .......................................................

No. HP : .......................................................

Alamat : .......................................................

No. TPS : .......................................................

Kelurahan / Desa : .......................................................

Kecamatan : .......................................................

Kabupaten : Kendal

Provinsi : Jawa Tengah

Pengalaman Sebagai PPDP / Pantarlih / KPPS:

1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
5. .................................................................

..................., ................................... 2020

Yang membuat pernyataan

.....................................
.............
 Lampiran 4
Surat KPU Kendal
Nomor : 318 /PP.04.2-SD/3324/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

PETUGAS PEMUKTAHIRAN DATA PEMILIH
DESA/KELURAHAN PENARUBAN KECAMATAN WELERI
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL TAHUN 2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan di Badan Adhoc: Petugas Pemuktahiran Data Pemilih (PPDP)
Alamat : ……………………………………………….

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes, Ya Tidak
hipertensi, asma, jantung,
kanker, dll
Pernah dirawat di rumah Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
Ya Tidak
asma, jantung, kanker ,dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes, Ya Tidak
hipertensi, asma, jantung,
kanker, dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan
Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke
daerah/Negara terpapar Ya Tidak
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Rumah
Ya Tidak
Sakit
d. Pernah menjalani Rapid test Ya Tidak
e. Pernah menjalani Tes Swab Ya Tidak
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Petugas

Pemuktahiran Data Pemilih TPS........ Desa/Kelurahan Penaruban Kecamatan
Weleri Kabupaten Kendal.
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

……………, …………..………….
Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

……………....………….. ………….
 Lampiran 5
Surat KPU Kendal
Nomor : 318/PP.04.2-SD/3324/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL
TAHUN 2020
Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses
Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak
oleh individu-individu yang tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada
harapan besar dari rakyat agar Pemilihan terselenggara dengan penuh
integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari
ini .........., tanggal....... bulan ....... tahun 2020 bertempat di............, saya
Petugas Pemuktahiran Data Pemilih dari TPS......Desa/KelurahanPenaruban
Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah bertekad untuk
bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kendal
tahun 2020, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama
dalam jabatan kami sebagai berikut :
1. Membantu PPS dalam melakukan Pemuktahiran Data Pemmilih secara
profesional, efektif dan efisien
2. Menjalankan tugas melakukan pendataan pemilih melalui pencocokan dan
penelitian di wilayah kerja dengan cermat dan baik sesuai dengan
Peraturan KPU dan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja PPDP
4. Bersedia menerapkan protokol kesehatan Covid-19 yang berlaku secara
disiplin.
5. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non partisan kepada seluruh
pemilih tanpa melihat preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.
6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang
menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan yang jujur dan adil bagi
peserta Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik
tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran
setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan
10. Bekerja sampai pada berakhirnya masa kerja dengan sepenuh waktu, jujur
dan adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai
Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Saksi,
KETUA PPS
Yang Menyatakan Janji DESA/KELURAHAN.......................
(........................................) (……………....................…….)