Hepatites virais agudas e

crônicas
Prof Dra Virginia Figueiredo
IPEMED 2023
 Hepatite

• Processo inflamatório do tecido hepático, agudo ou crônico, de

diversas etiologias, que resulta em alterações morfológicas, clínicas e
laboratoriais de graus variáveis.
 Hepatites – Etiologia

Doença
Hepatites
hepática
infecciosas
alcoólica

Hepatopatias Hepatites
criptogênicas tóxicas

Hepatopatias Hepatopatias
autoimunes metabólicas
 Hepatites infecciosas
• Vírus
• Bactérias:
• Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Treponema pallidum
• M. tuberculosis, M. lepra, MAC
• Salmonella typhi, Listeria monocytogenes, Brucella sp.
• Leptospira interrogans, Tropheryma whippelii, Coxiella burnetii
• Fungos:
• Candida albicans, Paracoccidioides brasiliensis
• Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
• Protozoários:
• E. histolytica, Plasmodium sp., Toxoplasma gondii
 Hepatites virais

Vírus não-hepatotrópicos Vírus hepatotrópicos

EBV, CMV, HSV, dengue, febre amarela, etc. HAV, HBV, HCV, HDV e HEV
 Vírus não hepatotrópicos
• Hepatites “não A-E”

• Vírus com comportamento hepatotrópico durante a viremia

• Ocasionalmente, ↑ de transaminases e replicação intra-hepatocitária
• Lesão hepática pode ser parte de um quadro sistêmico

• Maioria agressão hepatocitária leve

• ↑ ALT < 10x LSN
• Sem colestase importante, hiperbilirrubinemia ou hipoalbuminemia
 Vírus não hepatotrópicos

• Dano hepático normalmente é transitório

• Muitas vezes, assintomático

• Maior importância em imunossuprimidos

• Transplantados, QT e HIV+
Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópicos
Vírus hepatotrópicos

HAV
HEPATITES AGUDAS E
HBV
HEPATITES AGUDAS CRÔNICAS
Transmissão: parenteral
Transmissão: fecal-oral HCV sexual
perinatal

HDV

HEV
 Hepatites virais

• Principal causa de transplante hepático no mundo

• Problema de saúde pública no Brasil
• Notificação compulsória desde 1996
 Formas de apresentação

Nunca gera sequela de fibrose Pode gerar sequela de fibrose

Hepatite Aguda Hepatite Crônica

6 meses
Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Hepatite D

Hepatite E
 Hepatite Aguda

• Duração inferior a 6 meses

• Agressão predominantemente lobular
• Apenas 20% apresentam icterícia
• Diagnóstico: exames laboratoriais, sorologias
• ALT (TGP) é o melhor marcador  eleva-se mais precocemente que
AST
 Apresentação clínica das hepatites virais

• 4 períodos de uma maneira geral:

• Irão variar com relação ao momento que ocorrem e o tempo de duração

Incubação Prodrômico Ictérico Convalescência

Icterícia, Melhora clínica e

Sintomas colúria, laboratorial
infecção
inespecíficos hepatomegalia
 Incubação

Vírus Período de incubação

• Aparecimentos dos primeiros sintomas A 15-45

após a infecção
B 60-180
• A duração varia de acordo com o vírus
C 30-120

D 60-180

E 30-60
 Pródromos
Sintomas inespecíficos:
• Febre
• Cefaleia
• Mialgia
• Dor abdominal
• Náuseas e vômitos
• Diarreia
• Fadiga
• Adinamia
 Período ictérico
• Fim dos sintomas do pródromo
• Início da icterícia
• Colúria
• Acolia ou hipocolia fecal
• Hepatomegalia dolorosa – 70%
• Esplenomegalia – 20%
• Mais raramente:
• Artralgia, febre, cefaleia, mialgia e diarreia
 Convalescência

• Quando ocorre a resolução clínica e laboratorial

• Restam os marcadores sorológicos

 Hepatite aguda - Diagnóstico
• Anamnese:
• Medicações
• Viagens
• Contato com ictéricos
• Álcool
• Procedimentos odontológicos, acunpuntura
• Tatuagens, piercings

• Exame físico:
• Icterícia
• Fígado e baço
• Sinais de doença hepática crônica
• Nível de consciência
• Sinais de discrasia sanguínea
 Hepatite aguda - Diagnóstico

• Avaliação laboratorial deve SEMPRE ◦ Sorologias:

incluir: ◦ AntiHAV IgM
• Hemograma ◦ HBsAg, AntiHBc IgM
• ALT – melhor marcador, elevação ◦ AntiHCV, HCVRNA
mais precoce e intensa ◦ Demais exames, conforme
• AST suspeita
• FA/GGT
• BT e frações • USG abdome
• Albumina
• AP/RNI
 Conceitos importantes
• Hepatite aguda
↑ALT/AST>10x

• Hepatite aguda grave

↑ALT/AST>10x ↑RNI

• Insuficiência hepática aguda

Encefalopatia
↑ALT/AST>10x ↑RNI
hepática
 IMPORTANTE
• JAMAIS libere um paciente com suspeita de hepatite aguda sem RNI
do pronto socorro!

• Você não consegue predizer pelas transaminases a gravidade nem

tampouco o risco de fulminação (falência hepática)!!!!!!
 Hepatite aguda – Manejo
• Orientações gerais:
• Dieta conforme aceitação
• Repouso relativo – até ALT < 2-3xLSN
• Abstinência alcóolica por 6 meses após normalização dos exames
• Medidas de prevenção:
• Parenteral – cuidado com objetos cortantes
• Sexual – preservativos
• Fecal-oral – medidas de higiene
• Não é necessário isolamento
 Hepatite aguda – Manejo
• Acompanhamento:
• Consultas a cada 15 dias
• ALT, AST, FA, GGT, BT e frações, AP

• AP < 50% ou sintoma neurológico = internação, UTI?, TxH?

 Mensagens para casa...
Hepatite aguda
Solicitar: Avaliar gravidade:
 Sinais de alarme e/ou
 Testes hepáticos
 A. protrombina < 50%
 USG abdome
 Anti-HAV IgM
 HBsAg 
 Anti-HBc IgM
Internar
 Anti-HCV Medidas específicas
para etiologia?
Transplante?
 Hepatite crônica

• Quadro inflamatório com duração superior a 6 meses

• Frequentemente assintomática até estágios avançados
• Com potencial de gerar fibrose, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular
 Formas de apresentação
Nunca gera sequela de fibrose Pode gerar sequela de fibrose

Hepatite Aguda Hepatite Crônica

6 meses
Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Hepatite D

Hepatite E
 Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópicos
Hepatites virais – V. hepatotrópicos

Aspectos Virológicos HAV

Epidemiologia e História Natural HBV

HCV
Diagnóstico
HDV
Tratamento
HEV
Profilaxia
Hepatite A
 Hepatite A – Aspectos virológicos

Vírus HAV

Identificação 1973

Família Picornaviridae

Diâmetro 27 nm

RNA
Ácido nucleico fita simples
linear

Genoma 7.500 nt

Envelope Não
 Hepatite A
• Doença aguda, autolimitada
• Causa mais comum de hepatite aguda viral
• Apenas um tipo sorológico  efetividade à vacinas
• Queda progressiva da incidência no Brasil a partir de 2005
• Saneamento básico
Vacina
• Água tratada

Casos/100.000
• Não causa hepatite crônica

Anos
Transmissão
• Fecal-oral
• Reservatório em água e
alimentos
• Aglomerações, condições
sanitárias precárias
• Países em desenvolvimento
• 90% das pessoas são infectadas
até 10 anos de idade

• Relação direta com condições

sanitárias
• EUA – Inglaterra: 1,5/100.000
habitantes/ano
• África – Ásia – América
Central/Sul: 150/100.000
habitantes/ano
• Concentração viral principalmente:
• Fezes >>> Soro >>> Saliva
 Hepatite A – Ciclo de vida
• Estável em pH ácido
Ingestão
• Resistente ao calor moderado

Eliminação Sistema portal

nas fezes

Excreção nos Replicação

canalículos nos
biliares hepatócitos
 Hepatite A – Epidemiologia
Prevalência da Hepatite A

Alta
Intermediária
Baixa
Muito baixa
 Hepatite A – Epidemiologia

Prevalência da Hepatite A - Brasil

Ximenes, 2014
TAXA DE INCIDÊNCIA DE HEPATITE A POR REGIÃO NO BRASIL ENTRE 2007 A 2017

Fonte: Sinan/SVS/MS
 Hepatite A – Epidemiologia
Curvas de prevalência de acordo com a idade em diferentes áreas de endemicidade

Alta endemicidade

Baixa endemicidade

Aggarwal, 2015
 Hepatite A – Epidemiologia
• Grupos de risco para aquisição de Hepatite A:
o Viajantes não imunizados que vão para áreas de alta endemicidade
o Familiares de pacientes infectados
o HSH
o Parceiros sexuais de paciente com hepatite aguda A
o HIV positivos
o Unidades de dialise
o Pacientes com doença hepática crônica
 Hepatite A – Epidemiologia
Mudanças recentes no padrão epidemiológico:
o América Latina: 706 casos de hepatite A relatados no Chile (2017)
o EUA-NY: aumento nos casos de hepatite A em HSH que não relataram
viagens internacionais
o São Paulo:
• 2017: 101 casos
• 80% ♂

http://www.saude.sp.gov.br
 Importante - SURTO

• Surto em São Paulo de Hepatite A em 2017

• Relacionado à HSH
• Novo perfil de transmissão sexual
 Hepatite A – História natural
Formas atípicas: adultos

 Prolongada
PI: 15-45d
 Recorrente
Hepatite
aguda  Colestática

3-6m
0,1-1%
Insuficiência Não evolui para
hepática infecção crônica
aguda Cura
 Hepatite A – Quadro Clínico
• Quadro agudo, autolimitado  não cronifica!
Disfunção hepatocelular
• Mortalidade baixa  pior em adultos Hospitalização
Mortalidade

PROBLEMA

É o grupo que pode não ter imunidade natural nem ter sido vacinado.

1991  primeira vacina aprovada na Europa

1995  primeira vacina nos EUA
2014  início vacinação no Brasil (SUS 15 a 24 meses)
2017  ampliação do PNI (menores que 5 anos)
 Hepatite A – Quadro Clínico
• Padrões de manifestação clínica
• 1. Assintomática - + comum em crianças
• 2. Doença sintomática auto-limitada, icterícia < 8 semanas
• 3. Hepatite colestática, icterícia > 10 semanas
• 4. Hepatite aguda recorrente, ≥ 2 episódios em 10 semanas
• 5. Insuficiência hepática aguda

• Risco de infecção sintomática e mortalidade são diretamente proporcionais à

idade
• Nenhuma forma confere maior ou menor mortalidade, exceto IHA
• Nenhuma forma predispões à cronicidade
• Manifestações extra-hepáticas são raras
 Hepatite A – Quadro Clínico
• Quadro semelhante às demais hepatites agudas
• Sintomas mais intensos em adultos

Icterícia por faixa etária:

 <6 a: <10%
 6-14 a: 40%-50%
 >14 a: 70%-80%

Aggarwal, 2015
Hepatite A – Quadro Clínico

Muñhoz-Martínez, 2017
 Hepatite A – Quadro Clínico
Doença sintomática auto-limitada
• Incubação: 2 a 4 semanas (raramente 6 semanas)
• Pródromos:
• Febre (87%), fadiga (74%)
• Anorexia, fraqueza, mialgia, cefaleia, artralgia, exantema
• Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
• Colúria precede os sintomas em 90% dos pacientes  1 a 2 semanas
antes dos pródromos
• Sintomas duram 2 semanas e aliviam com o início da fase ictérica: icterícia,
colúria, acolia ou hipocolia fecal e prurido
• Ao exame, hepatoesplenomegalia em 85% dos casos
 Hepatite A – Quadro Clínico

Hepatite Colestática
• Colestase prolongada: 10-20%; persistente < 5%
• Icterícia > 10-12 semanas
• Normalização de ALT ~60 dias após pico inicial
• Clareamento lento do vírus
• Podem ocorrer prurido, febre, diarreia e perda ponderal
• Fatores associados: homens, infecção crônica HBV, maior idade,
maiores valores de BT e TP
• Polimorfismos de transportadores de sais biliares (ABCB11 e ABCB4)?
• Prognóstico: cura completa
 Hepatite A – Quadro Clínico
Hepatite Recorrente
• 1,5 a 20%
• Mais de um pico de ALT
• 1º episódio de hepatite → clareamento viral →intervalo assintomático
de 4-10 semanas, com normalização das transaminases → 2º episódio
com alterações clínicas, bioquímicas e excreção HAV nas fezes (mimetiza
episódio inicial)

• Alteração de imunidade – incapacidade de gerar títulos adequados de AC

(ex. HIV)
• Bom prognóstico

Muñhoz-Martínez, 2017
 Hepatite A – Quadro Clínico
Hepatite Aguda Grave – fulminante
• 0,1-1,0%
• Em 90% dos casos ocorre até 4 sem
• Maior risco: idade maior, doença hepática crônica subjacente
• 2% em > 50 anos ou hepatopata

• Menores níveis HAV RNA – resposta imune vigorosa?

• 31% vão necessitar de TxH

Taylor, 2006; Jeong e Lee, 2010

 Hepatite A – Quadro Clínico
• Manifestações extra-hepáticas: raras
• Artralgias
• Vasculite cutânea
• Crioglobulinemia
• Sd. Guillain–Barré
• Mielopatia
• Mononeurite, meningoencefalite
• Gatilho para Hepatite Auto-imune: suspeitar se persistência de transaminases
alteradas

HCV
> HBV > HAV

Aggarwal, 2015
 Hepatite A – Diagnóstico
• Laboratório:
• ALT (TGP) e AST (TGO): > 1.000 UI/L
• Bilirubinas: > 2,5 mg/dL = icterícia
• Fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamil-transferase (GGT):
• Normais ou pouco elevadas
•  nas formas colestáticas (adultos)

• Atividade de protrombina: normal.

• Se < 50%  Insuf. hepática?
 Hepatite A – Diagnóstico
• Laboratório:

• Anti HAV IgM: Diagnóstico de contato recente: infecção aguda!

• Elevadas sensibilidade e especificidade ~99%
• Eleva-se 10 dias após exposição e permanece positivo por até 4 – 6 meses

• Anti HAV IgG: Positivo por toda a vida, confere imunidade

• HAV RNA: Presente por 21d, pouco usado na prática

• Identificado nas fezes ainda no período de incubação
• Permanece positivo 10 dias após início da icterícia
 Hepatite A – Diagnóstico
Sintomas

ALT anti-HAV Total (IgG)

HAVAg
fecal

anti-HAV IgM

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Meses após a infecção aguda
Hepatite A
• Avaliar gravidade: sinais de alarme
• Equimoses e hemorragias
• Sonolência
• Alterações de comportamento
• Flapping
• Atividade de protrombina < 50%

Internar
 Hepatite A – Tratamento
• Tratamento conservador:
• Não há medicação específica
• Repouso relativo (até ALT < 2-3 xLSN)
• Dieta conforme aceitação, hidratação
• Sintomáticos (febre, náuseas)
• Abstinência alcoólica (6 meses após ALT normal)
• Evitar outras substâncias hepatotóxicas
• Cuidado com tratamentos populares!

• Orientar higiene pós-defecação. Não é necessário isolamento!

• 10 dias após início da icterícia
• Acompanhamento 15/15d:
• Consulta, ALT, AST, bilirrubinas e atividade de protrombina
 Hepatite A – Conduta
Quadro clínico-laboratorial compatível
Contato Anti-HAV IgM 
recente
Sinais de alarme A. protrombina < 50%

Gravidade?
Não Sim

Conduta Tto Internação

conservador Transplante?
 Hepatite A – Profilaxia

• Medidas comportamentais:
• Lavar as mãos após defecações e antes de preparar alimentos
• Usar água tratada
• Evitar alimentos crus
• Destino adequado de dejetos
 Hepatite A – Profilaxia
Imunização ativa:
• Vacina com vírus inativado: 0 e 6 meses, IM
• Imunidade duradoura, até 40 anos após a vacinação

• Indicações: < 5 anos, populações de risco: (Pré-exposição)

• Trabalhadores de setor de água e esgoto, em região de alta ou intermediária
endemicidade
• HSH
• Usuários de drogas injetáveis
• Pessoas com distúrbios de coagulação
• Pessoas com hepatopatia crônica
 Hepatite A – Profilaxia
• Imunização ativa:
• Pós-exposição: Se dada em até 2 semanas após a exposição, evita infecção
em 85% dos casos
• Pessoas com exposição recente ao HAV
• Contato familiar ou sexual
• Trabalhadores de creches
• Exposição a fontes comuns: água e alimentos
 Hepatite A – Profilaxia
• Imunização passiva: gamaglobulina
• Pós-exposição: contactantes <2 semanas
• Situações selecionadas: instituições (creches); exposição à fonte
comum
• 0,02ml/kg IM dose única

• Pré-exposição: Viajantes para áreas endêmicas

• Regiões de endemicidade intermediária e alta
• Idealmente se viagem < 2 semanas
Hepatite E
 Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópicos
Hepatites virais – V. hepatotrópicos

Aspectos Virológicos
HEV
Epidemiologia e História Natural

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia
 Hepatite E – Aspectos virológicos
Vírus HEV

Identificação 1990

Família Hepeviridae

Diâmetro 32 – 34 nm

RNA
Ácido nucleico fita simples
linear

Genoma 7.600 nt

Envelope Não
 Hepatite E – Aspectos virológicos
• 8 genótipos
• HEV gen 1-2: só humanos
• HEV 3 e 4: animal (porco e javali) – homem (zoonose)
• HEV gen 5 e 6: javali
• HEV gen 7 e 8: camelos
• Hepatite aguda com recuperação espontânea em quase todos os casos 
raramente IHA (maior importância em gestantes e hepatopatas)

Antigamente considerada apenas causa de hepatite aguda, mas casos

de hepatite E crônica em imunossuprimidos vem sendo descritos.
 Hepatite E – Epidemiologia
Surtos/Epidemias e Casos Esporádicos de Hepatite E

2005:
20 milhões de infectados
3 milhões sintomáticos
70.000 óbitos
Surtos/Epidemias
Casos esporádicos
 Hepatite E – Epidemiologia
Transmissão fecal-oral: água e alimentos contaminados
• Áreas endêmicas: surtos e epidemias - Genótipos 1 e 2
• Áreas não-endêmicas (Europa): casos esporádicos - Genótipos 3 e 4
 Hepatite E - Virologia

Hepeviridae viruses infect Virus family Hepeviridae

mammals, birds and fish
Strains infecting humans Genus Orthohepevirus
belong to the Orthohepevirus
genus, species A
Species A B C D
Species A comprises
8 genotypes

GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 5 GT 6 GT 7 GT 8
• Only infect humans • Endemic in animal • Have only been • GT 7 identified in
• Faecal–oral spread via species; eg, pigs and reported in wild boar patient regularly
contaminated water wild boar consuming camel
• Large outbreaks • Zoonotic infections in meat and milk
• Brief, self-limiting humans • Have since been
• Never chronic • High-income identified in camels
• High mortality in countries
pregnancy (25%) • China: GT 4 most
common
• S. America: GT 3 only

EASL CPG HEV. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.005 [Epub ahead of print]

 Hepatite E - Transmissão
• Associada a viagens para países endêmicos
• Mais comum em países em desenvolvimento, mas hoje também no Japão, EUA e Europa
• Água e alimentos contaminados
• Zoonose
• Ingestão de carne de javali, porcos domésticos e veados
• Suspeitar em certos grupos como fazendeiros, açougueiros, veterinários...
• Sangue
• Suspeitado após casos em pacientes transplantados
• Mãe para fetos e neonatos
• Pessoa-pessoa é muito raro
 Hepatite E – História natural

Apresentação colestática
PI: 30-60d é comum (> 50%)

Hepatite
aguda
?%
Geral: 0,5 a 3%
Gestantes: ~ 20% 2-6m
Não evolui para
Insuficiência
hepática infecção crônica
aguda Hepatite crônica e CH
Cura
(imunodeprimidos)
 IMPORTANTE
• Antigamente considerada apenas causa de hepatite aguda
• Casos de hepatite E crônica com evolução para cirrose hepática, em
imunossuprimidos, vem sendo descritos.

• Populações suspeitas:
• Transplantados de órgãos sólidos e/ou medula
• HIV
• Portadores de doenças autoimunes em terapia imunossupressora
 Hepatite E – Diagnóstico

• Quadro clínico:
• Semelhante à hepatite A
• Autolimitada
• É a forma mais comum

• Duas formas:
• Anictérica (subclínica ou assintomática)
• Ictérica (sintomática)
 Hepatite E – Diagnóstico
• Incubação
• 4 a 5 semanas (média 40 dias)

• Pródromos
• Mal-estar, anorexia, febre, hepatomegalia e prurido

• Ictérica
• Após 1 semana de pródromos
• Hepatite colestática grave (duração de 1 a 6 semanas)
• IHA (hepatopatas crônicos e gestantes)
 Hepatite E – Diagnóstico
• Alguns pacientes com evolução mais arrastada apresentam a chamada
hepatite colestática

• Prurido
• Icterícia prolongada por várias semanas a meses
• Elevação importante de FA
 Hepatite E – Diagnóstico
• A hepatite aguda pelo HEV distingue-se das demais pelos vírus
hepatotrópicos pela maior taxa de mortalidade

Maior mortalidade em
Mulheres grávidas

• Mortalidade de 5 a 25% (normalmente é de 0,5 a 4%): IHA ou complicações

obstétricas (eclâmpsia e hemorragia)
• Explicações possíveis estariam relacionadas à mudanças hormonais e
nutricionais na gravidez
• Principalmente no segundo e terceiro trimestre
 Hepatite E – Diagnóstico
• Manifestações extra-hepáticas: mais comuns em imunocompetentes
• Neurológica  genótipo 3
• Guillain-Barré, amiotrofia neurálgica, encefalite e mielite
• Renal
• Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Crioglobulinemia
• Hematológicas
• Autoimunes
• Pancreatite aguda  genótipo 1 Manifestações extra-hepáticas
são incomuns nas outras
hepatites virais!!!!
 Hepatite E – Diagnóstico
• Laboratório:
• ALT (TGP) e AST (TGO): > 1.000 UI/L: pode preceder os sintomas
• Bilirubinas   FA e GGT 
• Sorologias e carga viral
• Anti-HEV IgM: diagnóstico de contato recente
• Aparece antes dos sintomas e permanece por 4 a 6 meses
• Anti-HEV IgG: aparece logo após o IgM e permanece por 12 anos

• HEV-RNA: particularmente útil em imunossuprimidos e DRC em HD – podem

ter níveis baixos de Anti-HEV IgG
 Diagnóstico – Investigação possível
Hepatite aguda
Investigação negativa para HAV, HBV, HCV e HAI

Paciente proveniente de área endêmica para HEV ou contato com animais

Solicitar anti-HEV IgM

Anti-HEV IgM
Anti-HEV IgM negativo
positivo

Investigar Se alta suspeita, solicitar Hepatite aguda por HEV

outras causas HEV RNA
 Hepatite E aguda – Conduta
Quadro clínico-laboratorial compatível
Contato
Anti-HEV IgM 
recente
Sinais de alarme A. protrombina < 50%
Gravidez
Gravidade? Não Sim

Conduta Tto Internação

conservador Transplante?
 Hepatite E aguda – Conduta
• Não há tratamentos específicos e nem tampouco muitos trabalhos
• Sem evidência para gestantes

• Drogas relatadas:
• Interferon
• Ribarivina: relatos de normalização de enzimas e negativação de HEV-RNA em
infecção aguda grave ou agudização em hepatopata crônico (ACLF)
• Sofosbuvir  estudos mais recentes apontam benefício
 Hepatite E crônica – Pontos chaves
• Diagnóstico:
• Persistência do HEV-RNA > 6 meses
• Geralmente assintomática até fases mais avançadas (cirrose
descompensada)
• Evolução para cirrose é mais rápida do que nas outras hepatites virais: ~5
anos
• Anti HEV IgG
• HEV RNA: imunossuprimidos e DRC em HD que podem ter anti-HEV IgG
com níveis baixos ou não detectáveis (falso-negativo)

• Se HEV RNA +
• Realizar biópsia
Diagnóstico – Investigação hepatite E crônica
Pacientes imunossuprimidos (transplantados, HIV+, imunossupressão)
Elevação de transaminases e/ou sinais de hepatopatias
Investigação negativa para outras etiologias

Solicitar HEV-RNA

HEV-RNA negativo HEV-RNA positivo

Investigar
Biópsia hepática
outras causas
Redução de imunossupressores
Tratamento com interferon alfa e/ou ribavirina
 Hepatite E crônica – Pontos chaves
• Se HEV RNA +
• Redução de doses dos imunossupressores, se possível
• Ribavirina monoterapia 12 semanas se HEV-RNA + > 3 meses
• Se HEV-RNA + no final do tto, prorrogar por mais 12 semanas
• IFN – risco de rejeição de órgão transplantado (2ª opção nestes casos)
• Ausência de resposta à ribavirina
• Há estudos atuais com o uso de sofosbuvir
 Hepatite E – Profilaxia
• Medidas comportamentais:
• Lavar as mãos após defecações e antes de preparar alimentos
• Usar água tratada e evitar alimentos crus
• Cuidado com carne de porcos e mariscos, especialmente não ingerir crua: especialmente
imunossuprimidos
• Destino adequado de dejetos
• Usar EPI para manusear suínos

• Imunização ativa:
• Não disponível (em desenvolvimento)

• Gamaglobulina anti-HEV:
• Não disponível
Hepatite B
 Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópi
Hepatites virais – V. hepatotrópicos
Aspectos Virológicos
HBV
Epidemiologia e História Natural

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia
 Hepatite B – Aspectos virológicos

Vírus HBV

Identificação 1970

Família Hepadnaviridae

Diâmetro 42 nm

DNA
Ácido nucleico fita dupla HBsAg
circular

Genoma 3.200 nt
HBcAg
HBV-DNA
Envelope Sim
 Hepatite B – Aspectos virológicos
• Vírus DNA
• 50 a 100x mais infeccioso que o HIV!
• 10x mais que o HCV!

• Localizado na maioria dos fluidos do corpo, exceto em fezes

• Permanece viável por longos períodos, fora do corpo

• Embora replique predominantemente nos hepatócitos, vários outros locais

podem apresentar replicação ou partes virais
 Hepatite B – Aspectos virológicos
• 10 genótipos: A a J (Não modificam a escolha terapêutica)

• Vírus oncogênico

• Condicional para o desenvolvimento da hepatite Delta (HDV) – grande

impacto na Região Amazônica
 Hepatite B – Aspectos virológicos
• Serão os antígenos desta estrutura que desencadearão as respostas imunológicas
com anticorpos
Antígenos:
- HBsAg
- HBcAg
- HBeAg

Anticorpos:
- Anti-HBs
- Anti-HBc IgM
- Anti-HBc IgG
- Anti-HBe
 Hepatite B – Epidemiologia
Prevalência da Hepatite B

~250.000.000 de portadores

> 8%
2 – 7%
< 2%
 Hepatite B – Epidemiologia
Mundo:
• Cerca de 1/3 da população mundial já se expôs ao HBV: 2 bilhões de indivíduos!
• 257 milhões de portadores crônicos – 7 milhões nas Américas
• Aproximadamente 1 milhão de mortes/ano relacionadas
• Cirrose ou hepatocarcinoma

• Apenas 10% das pessoas infectadas sabem do seu estado de portador!

 Hepatite B – Epidemiologia
Brasil:
• Incidência: 17.000 casos novos/ano
• Distribuição heterogênea
• Maior em áreas com dificuldade de acesso aos serviços de saúde: indígenas
• Grupos de risco: profissionais do sexo, usuários de drogas, presidiários e pessoas
em situação de rua
• Dificuldade nas estratégias de prevenção, diagnóstico, assistência e vigilância
 Hepatite B – Epidemiologia

0,9%
0,5%

HBsAg  = 0,37%
n = 19.634
0,4%
0,8%
~700.000 0,4%
infectados
(20 a 69 anos)
0,6%

Baseado em Clemente CM & Carrilho FJ, 2003 Boletim Epidemiológico – Hepatites Virais Ano II - nº 01. 2011.
Hepatite B – Epidemiologia

Modos de Transmissão do HBV

Perinatal
Sexual

Parenteral

Percutânea
1/3
 Padrões Epidemiológicos do HBV
Prevalência Baixa Intermediária Alta
Portador (HBsAg) 0,1 – 2% 3 – 5% 10 – 20%
Infecção prévia 4 – 15% 16 – 55% 40 – 90%
Distribuição EUA, Canadá Mediterrâneo S.E. Ásia
Europa Ocidental Europa Oriental Ilhas Pacífico
Austrália Ásia Central, Japão África
Nova Zelândia América Latina Alasca
Oriente Médio
Idade à infecção Adulta Infância – Adulta Perinatal – Infância
Transmissão Percutânea Sexual Vertical – Percutânea

Modificado de Chan HL, Ghany MG & Lok ASF, 1999

 Hepatite B – História natural
Fisiopatogenia da infecção pelo HBV
LT CD8

lise, IFN, TNF, IL2

citocinas

Hepatite Hepatite Cirrose

aguda crônica
 Hepatite B – História natural
• Principal determinante da evolução: IDADE DA CONTAMINAÇÃO
• Perinatal  95% cronificam como imunotolerantes

• <5 anos  30% cronificam

• Adultos  2 a 5% cronificam
 Hepatite B – História natural
100
% Evolução da infecção aguda pelo HBV
90
80
70
Infecção crônica
60
50
40
30
20
WHO 2001
10 Infecção aguda sintomática
0
Nascimento 1–6 meses 7–12 meses 1–4 anos > 5 anos e adultos

Cronificação conforme idade à época da infecção

Evolução Neonatos Crianças Adultos
Cronificação 90% 20% < 5%
Resolução 10% 80% > 95%
 Hepatite B – História natural
> Risco
Gênero masculino História familiar Coinfecção
Idade > 40 anos Etilismo (HIV, HCV )
Aflatoxinas Tabagismo Mutação viral
PI: 30-180d 5-90%
20-30%
Hepatite
Hepatite Cirrose
aguda
crônica

2 – 5%/a
10-95%
0,1-0,5% (1-6m)
Insuficiência Insuficiência
hepática hepática
aguda Cura terminal
CHC
 Hepatite B – História natural

HCC em 4-
Infecção aguda 6%
- >90% de
cronicidade se
infectado na Infecção Cirrose
Transplante Morte
infância crônica em 30%
- <5% de
cronicidade
em adultos

Descompensação
poderá ocorrer em
23% dos pacientes
após a evolução para
cirrose
 Hepatite B – História natural

HCC em 4-
Hepatite B não necessita evoluir para
Infecção aguda
- >90% de
6%

cirroseInfecção
cronicidade se
infectado na
hepática (CH)
Cirrose
para causar
Transplante Morte
infância
- <5% de
hepatocarcinoma (HCC)!
crônica em 30%

cronicidade
em adultos
30-50% dos casos de HCC por HBV
Descompensação
ocorrem na ausência
poderá ocorrerde
em CH
23% dos pacientes
após a evolução para
cirrose
 Hepatite B – Meta OMS
• Prevenção
• 90% crianças com primeira vacina ao nascimento
• 100% das doações de sangue testadas
• 90% com acesso a injeções seguras

• Testagem
• 90% das pessoas cientes da infecção
• Teste rápido: detecta HBsAg

• Tratamento
• 80% das pessoas tratadas Meta da OMS para eliminar as
hepatites virais até 2030 como um
problema de saúde pública!
COMO VC ESTÁ CONTRIBUINDO?
 Hepatite B aguda – Diagnóstico
Quadro clínico:
• 2/3  assintomáticos ou subclínicos
• 1/3  hepatite aguda
• Casos leves a graves
• IHA em 1% (20% sobrevivem sem tratamento direcionado, 50 a 60% de
sobrevida após o tx)
1% IHA
7% HBV

CASOS DE
CASOS IHA EM
HEPATITE B
GERAL
AGUDA
 Hepatite B aguda – Diagnóstico
• Incubação
• Poucas semanas à 6 meses (média 60 a 90 dias)

• Quadro clínico: inespecífico

• Pródromos:
• Astenia, febre, mialgias
• Hiporexia, náuseas e vômitos
• Cefaleia, diarreia, dor abdominal, hepatomegalia
• Artralgias, exantema
• Icterícia, colúria: ~30% dos casos, coincide com o pico de ALT, duração: 1-3 meses
 Hepatite B aguda – Diagnóstico
• Manifestações extra-hepáticas:
• Complexos HBsAg-anti-HBs circulante
• Doença do soro:
HCV
> HBV > HAV

• 1–10% dos pacientes infectados

• Febre, rash cutâneo e poliartrite
• Costumam melhorar após o início da icterícia, mas podem persistir durante toda a fase
aguda
• O curso acompanha a duração e o nível da viremia do HBV: clareamento rápido do vírus
leva à rápida resolução da doença
• Imunocomplexos – ativação da via do complemento – lesão mediada por complemento
• Artralgia, artrite, tenossinovite
• Exantema, urticária
Manifestações Extra-hepáticas da Hepatite B
• Acrodermatite papular da infância (Sd de Gianotti-Crosti)
• Manifestação cutânea de HBV agudo
• Lesões maculopapulares, eritematosas e não pruriginosas, envolvendo
face e extremidades.
• Dura em geral 15-20 dias e pode preceder ou seguir o início da icterícia

• Apesar da patogênese não ser completamente esclarecida, a causa mais

provável é lesão mediada por imunocomplexos relacionada a altos níveis de
viremia
 Hepatite B aguda – Diagnóstico
• Laboratório:
• ALT (predomínio) e AST: > 1.000 UI/L (não têm valor prognóstico)
• Bilirubinas:  em 30%
• FA e GGT: normais ou pouco elevadas
• Atividade de protrombina: normal. Se < 50%  Insuf. hepática?
• Sorologias:
• HBsAg, anti-HBs
• Anti-HBc total e anti-HBc IgM
• HBeAg, anti-HBe
• HBV-DNA quantitativo (carga viral)
Hepatite B – Diagnóstico sorológico
Anti-HBc total = Contato com o HBV

Anti-HBc IgM = Contato recente (agudo) com o HBV

HBsAg = Infecção presente

Anti-HBs = Cura / Imunidade

HBeAg = Replicação viral

HBsAg desaparece após 12 semanas

HBsAg > 6 meses  infecção crônica
Hepatite B Aguda – evolução dos marcadores sorológicos
Sintomas
HBeAg Anti-HBeAg
 Hepatite B aguda – Conduta
Quadro clínico-laboratorial compatível
Contato HBsAg 
recente Anti-HBc IgM 
Sinais de alarme A. protrombina < 50%

Gravidade? Não Sim

Internação
Conduta Tto
Antiviral
conservador
Transplante?
 Hepatite B aguda – Conduta
• A grande maioria não precisa de tratamento (adultos, 90% evoluem para a
cura espontaneamente)

• Medidas gerais:
• Repouso relativo
• Evitar álcool
• Sintomáticos
• Usar preservativos
• Não compartilhar instrumentos cortantes
 Hepatite B aguda – Conduta
• Quando indicar antiviral?
• Sinais de gravidade e disfunção hepática
• Mortalidade de 80%

• Por que tratar?

• Diminuir o risco de progressão para IHA com indicação de tx hepático 
quanto menos vírus, menos inflamação, menos disfunção
• Evitar progressão para cronificação em grupos com maior predisposição
 Hepatite B aguda – Conduta
• Antiviral
• Qual usar?
• Entecavir, tenofovir, tenofovir alafenamida
• Embora a maior evidência seja com lamivudina

• Por quanto tempo?

• Até confirmação de clareamento do HBsAg
• Indefinidamente nos pacientes transplantados
Hepatite B crônica – Diagnóstico
• Sem cirrose hepática:
• Assintomática
• Astenia

• Com cirrose hepática:

• Assintomática: fase inicial
• Estigmas de insuficiência hepática
• Sinais de hipertensão portal
Manifestações Extra-hepáticas da Hepatite B
• Vasculite necrotizante aguda (poliarterite nodosa)
• Lesão vascular imunomediada podendo envolver vasos grandes, médios e pequenos.
• 30-50% dos pacientes com poliarterite nodosa são portadores de HBV.
• Mais comumente vista em pacientes com exposição recente.
• Envolvimento multissistêmico é comum, incluindo artrite, doença renal, doença
cardíaca (pericardite, ICC), hipertensão, doença gastrointestinal (dor ou sgto), lesões de
pele (vasculite) e desordens neurológicas (mononeurite multiplex e anormalidades do
SNC).
• Mortalidade de 30% em 5 anos se não tratada
Manifestações Extra-hepáticas da Hepatite B
• Glomerulonefrite membranosa
• Descrita em adultos, mas mais comum em crianças
• Doença hepática pode ser leve ou ausente em muitos pacientes.
• Mais frequentemente observada em países com alta prevalência do HBV.
• 30-60% das crianças apresentam remissão espontânea, especialmente se houver
soroconversão para Hbe
• 30% dos adultos podem progredir para DRC e 10% para necessidade de HD ou TxR
 Hepatite B crônica – Exames

• Sem cirrose hepática:

• ALT e AST: flutuantes
• FA e GGT: normais ou pouco elevadas
• Bilirrubinas, A. protrombina e albumina: normais

• Com cirrose hepática:

• ALT e AST: pouco elevadas
• Bilirrubinas , A. protrombina e albumina: fases terminais
• USG: fígado heterogêneo, nodular; sinais de hipert. portal
• EDA: varizes esofagogástricas; gastropatia congestiva
 Hepatite B crônica – Exames
• HBV DNA
• Quanto maior  maior o risco de cirrose e HCC

• ALT
• Não se correlaciona ao risco de cirrose
• Pacientes com ALT baixas ou normais podem ter níveis altos de fibrose –
muito importante!

• Com o tratamento a incidência de HCC cai e a sobrevida livre de transplante

aumenta!
Hepatite B crônica – Diagnóstico
HBV DNA

HBeAg anti-HBe

anti-HBc IgM negativo HBsAg > 6 meses

anti-HBc IgG

ALT

Meses Anos
Como ficam os marcadores sorológicos de
acordo com a evolução da hepatite
Hepatite B Aguda Hepatite B Curada

HBsAg + HBsAg -
Anti-HBc total + Anti-HBc total +
Anti-HBc IgM + Anti-HBs +

Hepatite B Hepatite B Crônica

Janela imunológica
HBsAg +
HBsAg - Anti-HBc total +
Anti-HBc total + Anti HBs –
Anti-HBc IgM + Anti Hbe +/-
Anti HBs - HBeAg +/-
 Hepatite B crônica - Fases da doença
• O curso da doença não é linear
• Nem todos os pacientes passarão por todas as fases
 Hepatite B crônica - Fases da doença
• Infecção crônica HBeAg+
Antigo imunotolerante
• Replicação viral é tolerada pelo sistema imunológico do hospedeiro
• Mais longa em indivíduos infectados por transmissão vertical
• Maior transmissibilidade

• HBeAg+
• Elevada replicação viral >20.000 UI/mL
• Sem evidência de agressão hepatocelular
• Níveis normais de ALT
• Pouca atividade necroinflamatória no fígado
• Lenta progressão para fibrose
 Hepatite B crônica - Fases da doença
• Hepatite crônica HBeAg+
Antigo imunorreativo
• A tolerância imunológica esgota-se
• Pode durar semanas a anos

• HBeAg+
• Níveis moderados de HBV-DNA
• Níveis de ALT flutuam
• Atividade necroinflamatória no fígado pode ser moderada a grave
• Progressão para fibrose é acelerada

• Maioria alcança a soroconversão do HBeAg e supressão da carga viral: próxima

fase
 Hepatite B crônica - Fases da doença
• Infecção crônica HBeAg-
Antigo portador inativo
• Sistema imunológico é capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco de
cirrose e HCC – bom prognóstico
• Deve-se acompanhar os níveis de ALT e HBV-DNA antes de classificar o pct nesta
fase (evolução dinâmica)

• HBeAg-, AntiHBe habitualmente +

• Baixos índices de HBV-DNA (<2.000 UI/mL, eventualmente <20.000 UI/mL) ou
indetectáveis
• Níveis normais de ALT

• Devem ser acompanhados regularmente para detecção de escape viral

(imunossupressão ou mutação viral)
• Soroconversão com perda do HBsAg ocorre em 1-3%/ano
 Hepatite B crônica - Fases da doença
• Hepatite crônica HBeAg-
Antiga reativação
• Pode ocorrer após o período de infecção crônica HBeAg-, por mutação
pré-core, mantendo replicação viral, na vigência de HBeAg-

• HBeAg-, AntiHBe habitualmente +

• Níveis moderados de HBV-DNA: flutuam
• Níveis elevados de ALT: flutuam
• Atividade necroinflamatória e fibrose hepática: risco elevado para
complicações
 Hepatite B crônica – Quem tratar?

ALT HBV-DNA Biópsia

Hepática
 Fases da Infecção Crônica pelo HBV
TTO TTO

HBeAg
Anti-HBe
HBV DNA
Fases onde há
progressão da
doença
ALT

Imunoclareamento Reativação
Imunotolerância Estado de
Hepatite B crônica Hepatite B crônica
portador inativo
HBeAg-positiva HBeAg-negativa
0 20 40 60
Anos

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

 Fases da Infecção Crônica pelo HBV

HBeAg (+) HBeAg (–)

Hepatite Hepatite
Imuno- Portador
Crônica Crônica
tolerância inativo
HBeAg (+) HBeAg (–)

ALT nl ALT  ALT nl ALT 

HBV-DNA  HBV-DNA  HBV-DNA  HBV-DNA 

Inflamação  Inflamação  Inflamação  Inflamação 

 Fases da Infecção Crônica pelo HBV
EASL 2017: infecção vs hepatite
HBeAg (+) HBeAg (–)

Imuno- Hepatite Portador Hepatite

tolerância Crônica inativo Crônica
HBeAg (+) HBeAg (–)
 Hepatite B – Critérios de inclusão para tratamento

HBeAg
HBeAg  e HBeAg  e
ALT > 2x LSN HBV DNA > 2000 UI/mL e
ALT > 2x LSN
PCDT, 2017
 Hepatite B – Outros critérios de tto

• Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados

de HBeAg, HBV DNA e ALT
oHistória familiar de CHC;
oManifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite,

vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;

oCoinfecção HIV ou HCV;

oHepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);

Por que tratar na cirrose?
↓HCC
oReativação de hepatite B crônica;
↓Descompensações
oCirrose/insuficiência hepática; ↓risco transplante
oBiópsia hepática METAVIR ≥ A2 F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;
↓mortes

o Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora

(IMSS) ou quimioterapia (QT)

PCDT, 2017
 Hepatite B crônica – Objetivos do tratamento
• Ganhos com o tratamento atual:
• Supressão da replicação
• Redução da inflamação e fibrose
• Redução das complicações
Hepatite B – História natural vs objetivos do tto
evitar Desfechos
Objetivo do TTO clínicos

PI: 30-180d 5-90%

20%
Hepatite Cirrose
Hepatite
aguda
crônica

2 – 8%/a
95-10%
0,1-0,5% (1-6m)
Insuficiência Insuficiência
hepática hepática
aguda Cura terminal
CHC
 Tratamento da Hepatite B – Objetivos
Desfechos
substitutos  Fibrose e
 Atividade
 Desfechos
ALT normal clínicos

HBeAg (–)
+ anti-HBe (+)
HBV HBsAg (–)
+ anti-HBs (+)

HBV DNA (–)  cccDNA

por PCR
 História Natural da Infecção pelo HBV

Sistema imune
HBsAg (–)
1–17%
HBV-DNA  Inflamação
ALT nl HBV-DNA 
HBeAg (–)

 ALT
Melhor momento
=  Fibrose 
Melhor resposta
IH
= HCC
Maior impacto na Tx
história natural Óbito
 Hepatite B crônica – Objetivos do tratamento

Conceitos de cura na Hepatite B:

Supressão viral Cura funcional

Elimina vírus circulante. Diminuição do RNA viral
Ocorre por análogos. e da síntese de proteínas,
Soroconversão do HBe perda do HBsAg e
em 20%. soroconversão.
Raro.
Hepatite B crônica – Objetivos do tratamento
• Reduzir o risco de progressão da doença hepática e seus desfechos primários
Estado de base Resultado ideal

Perda sustentada HBsAg

HBeAg + Com ou sem soroconversão do Anti-HBs (cura
funcional)

Estado de base Resultado

alternativo
Soroconversão para Anti-HBe +
HBeAg + Normalização ALT (resposta bioquímica)
Redução HBV DNA (resposta virológica)

HBeAg - Normalização ALT

Anti-HBeAg + Redução HBV DNA (<2000UI/ml)
Hepatite B crônica – Avaliação pré e durante tratamento
Consultas a cada 3-6 meses;
Avaliar comorbidades: doenças auto-imunes, neoplasias, infecção ativa,
imunossupressão;
Doenças psiquiátricas;
História familiar de HCC;
Condições sociais;
Alcoolismo;

Co-infecção HIV, HCV ou HDV (Anti-HDV anual, se região endêmica);

Solicitar Anti-HAV IgG: Se negativo, vacinar para Hepatite A;
Hepatite B crônica – Avaliação pré-tratamento
HBsAg, AntiHBs, HBeAg e AntiHBe: determinar a fase;
HBV-DNA: a cada 6-12 meses;
Bx hepática ou elastografia hepática: individualizar:
• Dúvida na indicação de tratamento: ALT e HBV-DNA inconclusivos;
USG abdome + AFP 6/6 meses: rastreamento HCC;
B-HCG 6/6 meses: mulheres em idade reprodutiva;
HMG, função e bioquímica hepáticas: a cada 3-6 meses;
TSH, T4L anual;
Função renal, Na, K, EAS e Cl Cr: a cada 6-12 meses.
 Hepatite B – Opções terapêuticas atuais

Peginterferon alfa-2a

Lamivudine Entecavir Tenofovir

1990 1998 2002 2005 2006 2008

Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine

Hepatite B crônica – PCDT 2017
 Hepatite B – Opções terapêuticas

Interferon- Peg-interferon-

Lamivudina Entecavir

Adefovir Tenofovir

Telbivudina

PCDT, 2017
 Sem comorbidades
Hepatite B crônica – Tratamento Sem cirrose
HBeAg+
Com comorbidades
Com cirrose IMUNOMODULADORES
HBeAg-
Peg-Interferon-alfa
ANTIVIRAIS
Tenofovir ou Entecavir
via oral
< efeitos colaterais
resistência viral
tempo indeterminado via subcutânea
> efeitos colaterais
sem resistência viral
tempo finito (6 – 12m)
 Drogas do PCDT Hepatite B, 2017

Alfapeguinterferon 2a e 2b
Para HBeAg reagente 
tentativa de promover
soroconversão

Entecavir:
0,5mg-1mg/dia (VO)
análogo nucleosídeo
Fumarato de Tenofovir (TDF):
300mg/dia (VO)
análogo nucleotídeo
primeira linha de tratamento pelo PCDT
 Diferença entre os antivirais
INTERFERON TENOFOVIR ENTECAVIR

Estimula a resposta 1ª linha de tratamento: alta Indicado na contra-indicação ao TDF.

imune inata contra o eficácia na supressão viral, Menor dano renal.
vírus. sem resistência documentada. Preferível na cirrose.
1ª linha nos pcts em tto de
Várias contra- Pode ser usado na gestação. imunossupressão e QT.
indicações e efeitos
adversos. Contraindicado em DRC, Contraindicado na gestação.
osteoporose, cirrose (relativa).
Indicado em fase Eficácia reduzida quando há mutações,
replicante (HBeAg+), Associa-se à dano renal e especialmente se previamente tratados
indivíduos jovens. desmineralização óssea. com Lamivudina ou Telbivudina.
 Contra-indicações ao PEG-IFN
1. Cirrose Child B ou C, ou Child A com descompensação prévia;
2. Alterações hematológicas: anemia, leucopenia, plaquetas ≤ 75.000/mm3 (cirróticos) e ≤ 90.000/mm3
(não cirróticos);
3. Alcoolismo ou uso de drogas ilícitas até 6 meses antes;
4. Gravidez ou lactação;
5. Doenças hepáticas associadas (hepatite autoimune);
6. Doenças graves associadas, como cardiopatia grave, doença sistêmica autoimune, infecção ativa, AIDS
(CD4 < 200), neoplasias, doenças psiquiátricas;
7. Uso de fármaco antiviral ou imunossupressor há menos de 6 meses;
8. Idade > 70 anos;
9. Antecedente de transplante (exceto hepático).
 Hepatite B – Opções terapêuticas
Alfapeguinterferona 2a 40
Peg-interferon- KDa – 180mcg/sem SC
Alfapeguinterferona 2b 12
KDa – 1,5mcg/kg/sem SC

Entecavir 0,5 mg – 0,5-

Entecavir 1,0mg/dia via oral

Clearance Crea 30-49 ml/min 10-29 ml/min < 10 ml/min

Entecavir 0,5 mg 48/48h 0,5 mg 72/72h 0,5 mg 1x/sem

Tenofovir Tenofovir 300 mg – 300mg/dia VO

Clearance Crea 30-49 ml/min 10-29 ml/min < 10 ml/min

Tenofovir 300 mg 48/48h 300 mg 72/72h 300 mg 1x/sem
PCDT 2017
Hepatite B – Opções terapêuticas e tempo de tto

Peg-interferon-

Tenofovir

PCDT 2017
Tenofovir fumarato x Tenofovir Alafenamida
TAF (tenofovir alafenamida)
• Maior quantidade de droga que chega ao hepatócito (dose menor TAF 25mg
x TDF 300mg)
• Rapidamente absorvido
• Longa meia-vida no plasma e grande estabilidade plasmática
• Menor excreção e lesão renal – menor limitação ao uso em renais crônicos
• Estudos sugerem que o TAF promove maior soroconversão HBeAg
• Menor perda de densidade óssea
• Tais ganhos ocorrem também quando se troca TDF para TAF

Resumindo... Maior eficácia Maior segurança

Hepatite B – Opções terapêuticas e tempo de tto
Entecavir

PCDT, 2017
 Como tratar HBeAg +
Pacientes Pacientes
compensados descompensados

PEG IFN não PEG IFN

Entecavir 1,0mg/dia
contraindicado contraindicado

20-30% PEG alfa2a ou 2b Tenofovir 300mg/dia

de IFN por 48s (se contraindicado:
resposta Entecavir 0,5mg)

DNA>20.000UI/ml em 24sem
ou falha em soroconverter em
48sem
Como tratar HBeAg -
Pacientes Pacientes
compensados descompensados

Tenofovir não Tenofovir

contraindicado contraindicado Entecavir 1,0mg/dia

Tenofovir Entecavir
300mg/dia 0,5mg/dia

Quantificação HBsAg é um novo e

bom parâmetro para avaliar risco
Interromper se DNA indetectável com perda do HBsAg e
de recidiva (não disponível)
soroconversão para anti-HBs em dois exames anuais
Hepatite B – Resistência após 5 anos análogos núcleos(t)ídeos

• LAM – 70%
• ADV – 29%
• ETV – 1,2%
ATENÇÃO
• ETV se resistência LAM –51%
• TDF – 0%
• PEG-IFN – 0% Regra geral de
resistências Se usou LAM  não usar ETV

Cd na resistência ao ETV: associar TDF → após 1 ano de resgate

e HBV DNA indetectável → monoterapia com TDF
 Acompanhamento
• Pacientes com infecção crônica pela hepatite B, sem indicação de tratamento,
devem ser acompanhados
• Infecção crônica HBeAg+: acompanhamento 3-6 meses
• Infecção crônica HBeAg-, HBV-DNA < 2000 UI/mL: acompanhamento 6-12 meses
• Infecção crônica HBeAg-, HBV-DNA ≥ 2000 UI/mL: acompanhamento 3/3 meses no 1º ano e,
depois, 6/6 meses

• ALT, HBV-DNA e avaliação de fibrose (não invasiva)

TTO HBV em situações especiais

Mãe

Consequências

RN
 Hepatite B aguda na gravidez
• Sem impacto na mortalidade materna

• IHA em 0,5 a 1,5% (~ não-grávidas)

• Toda grávida deve ser triada com HBsAg no 1º TM

• Postergar tratamento, se possível, para após o parto

• Se estiver em tratamento ou necessitar durante a gestação: TDF

 Hepatite B aguda na gravidez
• Sem efeitos teratogênicos

• Maior incidência de BPN e prematuridade

• Maior risco de transmissão pré-natal (3.° T)

Jonas MM. Liver Int 2009.

 Transmissão vertical do HBV
• Via de parto: indicação obstétrica
• Não há contra-indicação para amamentação
• Uso de antivirais: poucos dados
• Esperar 4 horas para amamentar após tomar

• Prevenção:
↓ Risco
• RN de mãe HBV: gamaglobulina hiperimune para hep B nas primeiras 48hs
• Vacina: 0, 2, 4 e 6 meses
em 95%
• Avaliar TDF na gestação
Transmissão vertical do HBV
Risco de Transmissão: Infecção
crônica
HBeAg – : 10-40%
HBeAg + : 70-90%

HBeAg – : ~ 0%
HBeAg + : 5-10%
IHA
(rara, HBeAg –)
Transmissão vertical do HBV
No 3º TM solicitar: HBsAg e
HBeAg e Anti-HBe

HBsAg + e Anti-HBe + HBsAg + e HBeAg +

HBV DNA>200.000U/ml ou
>106log cópias/ml

Sim
Não

Tenofovir para reduzir transmissão

Apenas profilaxia do RN fetal até o 3º mês pós parto

Diretriz SBH Hepatite B, 2020

 Tratamento da hepatite B na gravidez
Opções

DROGA Classe/FDA 1ºT AF/NV 2º/3ºT AF/NV

Lamivudina C 127/4.088 (3,1%) 186/6.635 (2,8%)

Tenofovir B 31/1.370 (2,3%) 18/782 (2,3%)

Telbivudina B 0/9 0/9

Entecavir C 1/42 0/2

Adefovir C 0/48 0/0

IFN/PEG-IFN C N/A N/A

AF/NV = anormalidades fetais/nascidos vivos.
Antiviral Pregnancy Registry (APR). Antiviral Pregnancy Registry Interim Report 1, January 1989 through 31 January 2012.
Disponível em: http://APregistry.com 2012. Accessed November 1, 2012
TTO HBV em situações especiais
Conceitos
Reativação:
• Aumento significativo da replicação do HBV em indivíduo com níveis basais estáveis,
baixos ou indetectáveis de HBV-DNA
•  HBV-DNA > 1-2 log em relação ao basal ou HBV-DNA  de novo +
• ALT > 5xLSN ou 3x Basal, em 2 medidas, com t > 5 dias

Soroconversão reversa:
• Reaparecimento de HBsAg (+) em paciente anti-HBc (+) e anti-HBs (–/+)

Infecção oculta pelo HBV:

• HBV-DNA detectável em indivíduo HBsAg (–)

Lalazar G, Rund D & Shouval D. Br J Haematol 2007. Torres HA & Davila M. Nat Rev Clin Oncol 2012. Lau
GK. Hepatol Int 2008. Hoofnagle J. AASLD Special Conference 2013.
 Evolução da reativação
FASE 1 FASE 2 FASE 3

IH
Imunossupressão Latência Óbito

Hepatite crônica
HBV-DNA ALT Hepatite aguda
HBsAg
(+)

Recuperação
Reconstituição imune
0
4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas após exposição

Baseado em Xunrong L et al. Rev Med Virol 2001 e ShouvalD & Shibolet O. Semin Liver Dis 2013.
 Imunossupressores de risco em HBV

• Corticosteróides
• Azatioprina, 6-mercaptopurina, micofenolato
• Metotrexate, leflunomide
• Anti-TNF:
• Infliximabe, adalimumabe, etanercept
• Anti-CD20:
• Rituximabe (RTX)
• Esquemas mieloablativos
• IL-6, IL-12, IL-23: Risco desconhecido
 Fatores de risco para reativação
• Idade >
• Gênero masculino
• HBV-DNA > 1.000 UI/mL
• Anti-HBs negativo
• Neoplasias oncológicas (linfoma)
• Potência da imunossupressão
• Mieloablação, anti-TNF, RTX
 Hepatite B – Opções Terapêuticas na Reativação

• 1ª: ETV
• Se ETV não disponível: LAM... (apenas se CV indetectável e tto < 4 meses)
• Se uso prévio de LAM: TDF (risco de resistência cruzada ao ETV)
As terapias antiviral profilática (antes da reativação) e preemptiva (após a reativação)
deverão ser mantidas por 6 a 12 meses após o término do tratamento imunossupressor.
Caso a terapia seja por tempo indefinido (transplante renal e hepático, por exemplo), o
análogo também deverá ser mantido indefinidamente.

Nos pacientes com risco elevado, o tratamento profilático deverá ser iniciado
imediatamente, antes da terapia imunossupressora. Nos casos de risco moderado e
baixo, a terapia poderá ser iniciada imediatamente, ou postergada e iniciada apenas
após o diagnóstico de reativação viral.
PCDT 2017
 Imunossupressão
Todo paciente com indicação de terapia imunossupressora ou QT, deve realizar
HBsAg, AntiHBs e Anti-HBc total
• HBsAg+ e Anti-HBc total+: dosar HBV-DNA e avaliar o risco, para indicar ou
não o tratamento profilático
• Pacientes sem indicação de terapia profilática, devem monitorizar HBV-DNA e
ALT a cada 2 meses
• Pacientes suscetíveis (HBsAg-, AntiHBc total- e AntiHBs-): vacinar
 Reativação da hepatite B após
imunossupressores/imunobiológicos
Paciente que será submetido à Qt ou ISS

Sorologia HBsAg e Anti-HBc

HBsAg + HBs Ag- Anti HBc +

Realizar estratificação do risco para reativação do HBV de

acordo com o perfil sorológico e tipo da Qt ou ISS

ETV, TDF ou TAF mantida por 6 m até o término do

tratamento (12m para rituximab)
 Coinfecção HBV
HIV:
• 5 a 6x mais chance de cronificar
• Maior replicação viral
• Maior risco de evolução para formas graves: CH e HCC
• Menores taxas de soroconversão espontânea do HBeAg e HBsAg
• Pior resposta ao tratamento com interferon
• Preferir esquemas terapêuticos com atividade para os 2 vírus: TDF e LAM
• Não usar didanosina com TDF: interação medicamentosa

HCV:
• Podem ser tratados simultaneamente
• Pode tratar o vírus predominante, geralmente HCV (HBV-DNA < 2000 UI/mL): monitorar
periodicamente o HBV (risco de reativação)
 Hepatite B – Profilaxia
• Desinfecção de mat. hospitalar/odontológico + medidas padrão
• Medidas comportamentais para o portador:
• Método de barreira (condom)
• Material de uso individual
• Não é necessário isolamento de contato
• Imunização ativa:
• Vacina anti-HBV: 0, 1 e 6 meses, IM (deltóide)
• Composição: HBsAg produzido por técnica de DNA recombinante
• Resposta: anti-HBs > 10 mUI/ml em 1 a 3 meses após o término da vacinação
• Imunidade prolongada
 Hepatite B – Profilaxia
Imunização ativa:
• Vacinação universal de crianças a partir de 1992
• PNI (< 49 anos) – expandido em 2015
• Populações de risco:
• Profissionais da saúde
• Pacientes em hemodiálise
• HIV+
• Hemofílicos e politransfundidos
• Uso de drogas injetáveis
• Homossexuais
• Promiscuidade
• Viagem para áreas endêmicas
• Portadores de outras hepatopatias
• Contactantes HBV: testar e vacinar se susceptível
 Hepatite B – Profilaxia pós-exposição
Vacinação + gamaglobulina anti-HBV

Imunização passiva:
• HBIG (gamaglobulina hiperimune para hepatite B)
• Anti-HBs de plasmas humanos com altos títulos
• Dose única, 0,06ml/kg em adultos
• IM (diferente da vacina)
• Indicação:
• Recém-nascidos de mães HBsAg+(até 48h)
• Contactantes sexuais de pacientes com hepatite B aguda (até 7 dias)
• Acidentes com material biológico com fontes HBsAg+ ou sorologia desconhecida
• Pós TxH de HBV+ (+ análogo) – prevenir recorrência
 Acidente ou contato com fonte

Condição do exposto Qual condição sorológica da fonte?

HBsAg + ou
HBsAg -
desconhecido

Não vacinado HBIG + Vacina Vacina

Nenhum Nenhum
Vacinado, respondedor
tratamento tratamento

Vacinado, não HBIG dobrada ou Nenhum

respondedor HBIG + vacina tratamento

Vacinado, resposta Testar pessoa:

Nenhum
desconhecida anti-HBs<10 – HBIG + Vacina
tratamento
>10: nenhum tratamentto
 Anti-HBc isolado – o problema

HBsAg negativo
Anti-HBs negativo
Anti-HBc positivo

Primeira conduta:
• Repetir pelo menos duas vezes em amostras diferentes em intervalos aleatórios
 Anti-HBc isolado - Possíveis significados
• Falso positivo
• Infecção crônica
• HBsAg indetectável por títulos muito baixos
• HBV DNA+
• Situações relacionadas: Hepatite C, HIV e pessoas em área de alta endemicidade
• Marcador de imunidade
• Anti-HBs em títulos baixos
• Único marcador positivo na fase de janela imunológica na hepatite aguda B
(anti-HBc IgM deve ser positivo)
 Anti-HBc+

Solicitar anti-HBs e repetir anti-HBc

Anti-HBc+ Anti-HBc- Anti-HBc- Anti-HBc+ 1 dose de vacina

Anti-HBs+ Anti-HBs+ Anti-HBs- Anti-HBs- Repetir Anti-Hbs

Anti-HBs- Anti-HBs > 100

Falso + do Anti- HBV DNA

HBc e falso – do Alta /
Janela
Anti-HBs Orientações
imunológica Falso + -
Imunidade +
Imunidade natural
adquirida (vacina)
Tem infecção, Não tem
níveis baixos de infecção
HBsAg (HBV
Alta / Orientações Alta Alta / Vacinar
mutante?)
Vacinar
História natural da Hepatite B e o HCC
Hepatite B Hepatite B
crônica HBeAg- Todos os HBsAg+
crônica HBeAg+

5% 1-2%

Cirrose

3% 2% 0,4%

Fatores de progressão:
Descompensação Hepatocarcinoma - Tempo de doença ativa
- Abuso de álcool
- Co-infecção com HIV
 Vigilância de HCC
Pacientes com doença ativa  rastrear!
USG + alfa feto proteína 6/6 meses

Questionável se portador crônico – infecção crônica pela hepatite B

Hepatite D
 Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópicos

Hepatites virais – V. hepatotrópicos

Aspectos Virológicos
HDV
Epidemiologia e História Natural

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia
Hepatite D – Aspectos virológicos

Vírus HDV

Identificação 1977

Não-classificado
Família
(viróide)

Diâmetro 36 nm
HBsAg
RNA
Ácido nucleico
Ag
fita simples
circular

Genoma 1.700 nt
HDV-RNA
Envelope Sim (HBV)
 Hepatite Delta
Vírus satélite, defectivo
• Depende do envelope do vírus da hepatite B (HBsAG) para completar seu ciclo de vida
• Utiliza o HBsAg para entrar no hepatócito e montar novas partículas virais
• Não há infecção pelo vírus Delta sem o vírus B!

8 genótipos
• Genótipos 1 e 3  associado a forma mais grave predominante na Amazônia

Combinação de genótipos B e D  pior evolução

• HDV-3 + HBV-F  IHA
 Hepatite Delta
• A doença causada pelo HDV é possivelmente a forma mais grave das hepatites
virais crônicas, e pode evoluir com cirrose hepática e CHC precoces

• No Brasil, a hepatite D é um problema de saúde pública na Amazônia ocidental

• Sabe-se muito pouco sobre sua distribuição no restante do país

 Hepatite D – Epidemiologia
• 5% dos portadores de HBsAG = 18 milhões de pessoas

Prevalência
HDV
Alta
Intermediária
Baixa
Muito baixa
Sem info
Hepatite D – Epidemiologia
Prevalência no Brasil
Amazonas: 41% dos casos
Acre: 27% dos casos

Fonte Sinan/SVS/MS
 Hepatite D – Epidemiologia
Áreas endêmicas:
Sexual
• Mediterrâneo ~ HBV
• Oriente Médio
• América Central
Percutânea
• Norte da América do Sul (Bacia Amazônica)
• África Parenteral

 Áreas não-endêmicas:
o América do Norte
Drogas IV
o Norte da Europa
 Hepatite D – História natural
HBV
Hepatite aguda
autolimitada IHA
Co-infecção Hepatite crônica

HDV

Hepatite aguda grave +

Superinfecção IHA
HDV (+ comum)
HBV Hepatite crônica (80%)
Cirrose e CHC precoces
 Hepatite D – Quadro clínico
Coinfecção (HBV+HDV infectam juntos)
• Pode evoluir de hepatite leve à fulminante
• A recuperação completa sem sequelas crônicas é a regra
• Icterícia presente, autolimitada

Superinfecção (HDV em quem já tem HBV)

• Fase aguda: caracterizada por intensa replicação do HDV com supressão do HBV e elevados
níveis da ALT
• A antigenemia pré-existente do HBsAg favorece uma intensa replicação do HDV
 Hepatite D – Diagnóstico
Co-infecção:
• Anti-HDV IgG  e IgM  (IgM somente em caráter de pesquisa)
• HBsAg  e anti-HBc IgM 
• HDV-RNA somente em caráter de pesquisa

Superinfecção:
• Anti-HDV IgG  e IgM 
• HBsAg , anti-HBc total  e anti-HBc IgM 
• HDV-RNA somente em caráter de pesquisa
 Hepatite D – Tratamento
Co-infecção: hepatite aguda autolimitada INTERFERON
• Orientações gerais + sintomáticos
• IHA: encaminhar para Tx hepático

Superinfecção: hepatite crônica

• Todos devem ser tratados
• Sempre associar tratamento hepatite B
• Alfapegnterferona 2ª - por 1 a 2 anos + antivirais (TDF ou ETV)
• Recidivas frequentes após suspensão
Tratamento da Hepatite Delta
 Hepatite D – Profilaxia
Desinfecção de mat. hospitalar/odontológico + medidas padrão
Medidas comportamentais para o portador:
• Método de barreira (condom)
• Material de uso individual
Imunização ativa:
• Vacina anti-HBV: 0, 1 e 6 meses, IM
• PNI (< 49 anos) e populações de risco
• A vacinação para Hepatite B é a melhor estratégia de prevenção para o
vírus Delta!
= HBV
Hepatite C
 Hepatites Virais – Vírus Hepatotrópicos

Hepatites virais – V. hepatotrópicos

Aspectos Virológicos
HCV
Epidemiologia e História Natural

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia
Hepatite C – Aspectos virológicos
Vírus HCV

Identificação 1989

Família Flaviviridae

Diâmetro 40 – 60 nm

RNA
Ácido nucleico fita simples Proteína E
linear Proteína C
9.600 nt
Genoma
7 Genótipos HCV-RNA
Proteína M
Envelope Sim
 Hepatite C – Aspectos virológicos
• Genótipos:
• 1 - mais prevalente (46%)
• 3 – 2º mais prevalente (30%)
• Não influenciam na gravidade
• Importante para definição do tratamento caso não disponíveis esquemas
pangenotípicos, além de definir o tempo de tratamento
 Hepatite C – Epidemiologia
Prevalência da Hepatite C

~70.000.000 de portadores

> 10%
2,5 – 10%
1 – 2,5%
HEPATITE C NO MUNDO

400.000
óbitos/ano
Hepatite C – Epidemiologia
3,2%
1,0%

Anti-HCV  = 0,7%
n = 19.634
1,1%
1,6%
~700.000 1,6%
virêmicos 1,7% (20 a 69 anos)
 Hepatite C – Epidemiologia
• Prevalência no Brasil
• Prevalência 15-69 anos  0,71%

• Total de infetados 1.083.000

• Prevalência de virêmicos: 60,7%  652.000

Benzaken, Braz J Infect Dis, 2019.

 Hepatite C – Epidemiologia
Transfusão
antes
de 1993 Acidentes
Hemodiálise ocupacionais
Modos de Transmissão do HCV

Predominantemente
Parenteral
Promiscuidade
sexual
HCV Uso de
drogas IM/IV
(HSH)

Transmissão sexual e Práticas Transmissão

vertical são incomuns culturais vertical
de risco (<5%)
 Hepatite C – Epidemiologia
Transfusão
antes
de 1993 Acidentes
Hemodiálise ocupacionais
Modos de Transmissão do HCV
Promiscuidade
sexual
HCV Uso de
drogas IM/IV
(HSH)

Práticas
Transmissão
culturais
vertical
de risco (<5%)
Hepatite C – História natural
> Risco
Gênero masculino HBV, HIV
Infecção > 30 anos Etilismo

PI: 40-90d 60-85%

~20%
Hepatite Cirrose
Hepatite
aguda
crônica

1 – 5%/a
25%
0% ? (1-3m)
Insuficiência Insuficiência
hepática hepática
aguda Cura terminal
CHC
Hepatite C – Fatores Relacionados à progressão da fibrose
 Qual impacto da Hepatite C?
Sexo feminino, idade jovem na infecção
30 anos

Hepatite
Fígado Infecção Cirrose em HCC 1-4% ao
crônica em
normal aguda 20% ano
80%

20 anos

Uso de álcool, coinfecção

É preciso eliminar essa
infecção!
 Mortalidade por hepatites virais
• 70% delas são pelo vírus C, embora com clara queda desde 2016
1,7% HAV
1,1% HDV

21,4% HBV

75,8% HCV
 OMS: METAS
• ELIMINAR A TRANSMISSÃO DAS HEPATITES VIRAIS EM TODO O MUNDO ATÉ 2030!!!!

• Metas de prevenção
• 90% cobertura de HBV ao nascer
• 100% do sangue triado
• 90% com acesso a. injeções seguras

• Metas de diagnóstico
• 90% das pessoas diagnosticadas

• Metas de tratamento
• 80% dos elegíveis tratados
OMS: METAS
• ELIMINAR A TRANSMISSÃO DAS HEPATITES VIRAIS EM TODO O
MUNDO ATÉ 2030!!!!
Estamos
próximos???

NÃO... Apenas Espanha, França, Egito e Islândia

alcançarão por volta de 2038

BRASIL: diagnosticar e tratar 50.000 casos por ano

 Como alcançar a eliminação?
Conhecer a real prevalência

Testar mais pessoas

• Primeiro encontra-las
• Testes diagnósticos disponíveis e rápidos

Melhorar a linha de cuidado

• Remover as barreiras ao diagnóstico e tratamento

Simplificar o tratamento
• Aumentar o número de médicos aptos a tratar
• Esquemas terapêuticos simples
 Como alcançar a eliminação?
• Testar mais pessoas
• Testar anualmente
• Portadores de HIV
• Múltiplos parceiros sexuais ou múltiplas ISTs
• Pessoas trans
• Trabalhadores do sexo
• Pessoas em situação de rua
 Como alcançar a eliminação?
• Testar mais pessoas
• Testar pelo menos 1x
• ≥ 40 anos
• Pacientes de clínicas de hemodiálise
• Usuários de OH ou drogas
• Antecedentes de drogas IV
• Presidiários
• Pessoas que receberam Tx sanguínea < 1993
• Antecedente de exposição percutânea em locais que não obedecam normas de vigilância
sanitária (tatuagens, piercings, manicure,...)
• Profissionais de saúde, cuidadores, bombeiros, policiais
• Crianças nascidas de mães HCV
• Contactantes de pacientes HCV
• Antecedente de uso de seringas de vidro ou compartilhadas
• DM, DCV, doenças psiquiátricas, nefropatia, imunossuprimidos, hepatopatia, elevação de
transaminases
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
Incubação
• 4-12 semanas
Quadro clínico: semelhante às demais hepatites agudas
• Assintomática: maioria
• Sintomáticos: 20-30%
Pródromos:
• Astenia, febre, mialgias
• Artralgias, exantema
• Hiporexia, náuseas e vômitos
• Cefaléia, diarréia, dor abdominal, hepatomegalia
Icterícia, colúria: ~ 20%
IHA extremamente rara
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
Laboratório:
• ALT e AST: variável (< 1.000 UI/L é comum)
• Bilirubinas:  ~ 20%
• FA e GGT: normais ou pouco elevadas
• Atividade de protrombina: normal
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
Laboratório - específicos:
• Sorologia: Anti-HCV
• ELISA ou teste rápido: são equivalentes
• Contato prévio (infecção ativa ou cura)
• O valor da titulação não difere infecção aguda de crônica
• Testes atuais detectam em até 30-60 dias da infecção
• Falso neg: hemodiálise e imunocomprometidos
• Não confere imunidade! – pct pode reinfectar após tratamento
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
Laboratório - específicos:
• HCV-RNA qualitativo: infecção ativa
• Detectam a partir de 10-15UI/ml
• Positivam com ~2 semanas da infecção: ANTES do Anti-HCV
• HCV-RNA quantitativo (carga viral)
• Genotipagem
• 7 genótipos
• Importante para definição do tratamento
 Hepatite C Aguda – Diagnóstico
• Quadro mais graves relacionados à:
• Hepatopatia de base (álcool, HBV)
• Imunossupressão (HIV)

• Chance de cronificação  45 a 90%

• Fatores de risco:
• Idade > 40 anos
• Sexo masculino
• Tamanho do inócuo
• Imunidade do receptor
• Raça (maior em afro-americanos)
• Pacientes assintomáticos cronificam mais
• Genéticos
 Hepatite C Aguda – Diagnóstico
• Fatores relacionados à maior eliminação espontânea do vírus HCV:
• Sintomáticos
• Mulheres
• Jovens (< 40 anos)
• Portadores do genótipo CC do polimorfismo da IL-28 B
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
1.000
HCV RNA
800

anti-HCV
ALT 600
(UI/L)
400 Sintomas

200
ALT
0 Normal
0 2 4 6 8 10 12 24 7 8 9 10 11 12 13
Semanas Meses
 Hepatite C aguda – Diagnóstico
Conceito
• Define-se Hepatite C Aguda quando:
• Soroconversão documentada do Anti-HCV < 6 meses
• Positivação do HCV RNA a partir de 2 semanas
• Hepatite aguda, Anti HCV e/ou HCV RNA positivo
 Hepatite C crônica – Diagnóstico
Forma mais comum, silenciosa na maior parte do tempo

Sem cirrose hepática:

• Assintomática
• Astenia

Com cirrose hepática:

• Assintomática: fase inicial
• Estigmas de insuficiência hepática
• Sinais de hipertensão portal

Manifestações extra-hepáticas
Hepatite C crônica – Manifestações extra-hepáticas
• A infecção pelo HCV é uma doença sistêmica
• Prevalência de manifestações extra-hepáticas é alta: 40 a 76,5%
• O tratamento para o HCV é o principal tratamento dessas síndromes!
Associação provada Associação possível

Tireoidite autoimune Poliartrite crônica

Linfoma não Hodgkin de células B Diabetes

Líquen plano Fibrose pulmonar idiopática

Crioglobulinemia mista Nefropatias não-crioglobulínicas

Gamopatia monoclonal Síndrome de Sjögren

Porfiria cutânea tarde Câncer tireoide, renal

Neuropatias Vitiligo
 Crioglobulinemia Mista
• É a manifestação extra-hepática com maior associação e mais estudada
• Estudos sugerem prevalência de 50% nos portadores de HCV  subestimada

• Crioglobulinas são imunoglobulinas que precipitam em baixas temperaturas e se

resolubilizam quando reaquecidas
• 3 tipos (I, II e III)
 Crioglobulinemia Mista
Geralmente assintomática  10 a 30% apresentam sintomas
• Vasculite sistêmica de pequenos vasos
• Órgãos-alvo: pele, articulações, nervos e rins
• Sintomas leves (púrpura, artralgia e astenia)  graves (vasculites difusas, IRA,
neuropatia periférica ou central)
 Crioglobulinemia Mista
Diagnóstico:
• Presença de crioglobulinas
• FR+
• Complemento baixo (C1, 4, 2 e CH50)

Tratamento:
• Tratar o vírus C!!!
• Medidas específicas:
• Corticóides em baixas doses 0,3 a 0,5mg/kg
• Casos graves  rituximabe com ou sem corticoides em altas doses
• Opções para casos graves  plasmaférese + ciclofosfamida com ou sem
corticóides
Hepatite C crônica – Manifestações extra-hepáticas
 Hepatite C crônica – Exames
Sem cirrose hepática:
• ALT > AST: flutuantes (< 300 UI/L)
• FA e GGT: normais ou pouco elevadas
• Bilirrubinas, A. protrombina e albumina: normais

Com cirrose hepática:

• ALT e AST: pouco elevadas
• Bilirrubinas , A. protrombina e albumina: fases terminais
• USG: fígado heterogêneo, nodular; sinais de hipert. portal
• EDA: varizes esofagogástricas; gastropatia congestiva
 Hepatite C crônica – Exames
• Anti HCV:
• O valor da titulação não difere infecção aguda de crônica
• Indica contato prévio: infecção ativa ou cura
• Testes atuais detectam em até 30-60 dias da infecção
• Falso negativos: hemodiálise e imunocomprometidos

• Teste de rastreamento:
• ELISA ou EIA (S=98% E=99%)
• Teste rápido
• Usa sangue total, resultado em <10min, não requer equipamento
• Ainda precisa da confirmação com RNA PCR
 Hepatite C crônica – Exames
Diagnóstico virológico/molecular:
• HCV RNA
• Quantitativo (carga viral) ou qualitativo
• Detectam a partir de 10-15UI/ml
• Positivam com ~2 semanas da infecção

Genotipagem
• 7 genótipos que podem ser subdivididos (1a, 1b, 2a, 2b...)
• Não influenciam na gravidade
• Importante para definição do tratamento caso não disponíveis esquemas
pangenotípicos além de definir o tempo de tratamento
• O genótipo mais comum em todo o mundo é o genótipo 1
• No Brasil 1c>1a>3a>2b>2a/2c
 Hepatite C crônica – Exames
• Teste rápido
• Alta sensibilidade e especificidade (96-99%) = equivalente ao ELISA
• HCV RNA POC Testing (“point of care”)
• Tempo menor para o resultado (<10min)
• Custo mais baixo
• Nenhuma exigência para equipamento adicional

12sem

Testar Tratar Confirmar

cura
 Testes para HCV
• Detalhes importantes sobre os testes:

• Anti-HCV
• É anticorpo, mas não confere imunidade

• HCV RNA
• Seus níveis não se correlacionam com o grau de fibrose

• Genótipos
• Não influenciam na gravidade
• Servem para definir esquema de tratamento e predizer
resposta
 Hepatite C crônica – Diagnóstico
1.000
HCV RNA
800

anti-HCV
ALT 600
(UI/L)
400 Sintomas

200
ALT
0 Normal
0 2 4 6 8 10 12 24 7 8 9 10 11 12 13
Semanas Meses
 Hepatite C crônica – Diagnóstico
Conceito
• Define-se Hepatite C crônica quando:
• Anti-HCV + > 6 meses E Positivação do HCV RNA > 6 meses
 Tratamento
• Em um passado sombrio....

...Só tínhamos o interferon como

ferramenta terapêutica...
...e o remédio, muitas vezes, era
piora que a própria doença...
...a chance de RVS era baixa, em
média 50%...
...assim era importante ESCOLHER
quem deveria correr o risco de
receber esta medicação...
 Tratamento
• Com a chegada dos antivirais de ação direta, a maioria dos
tratamentos alcançam taxas de RVS superiores à 95% (Exceto
grupos específicos com genótipos específicos)
• Assim, a nova regra é:

Hepatite C Hepatite C
diagnosticada tratada
Hepatite C
Quadro clínico-laboratorial compatível
Anti-HCV

Houve
contato?  

Há infecção
crônica? HCV-RNA  HCV-RNA 

Conduta Seguimento TTO

Hepatite C aguda
 Hepatite C
Quadro clínico-laboratorial compatível
Anti-HCV

Houve
contato? O tratamento
 da hepatiteC está
indicado na presença de infecção aguda
Há infecção ou crônica pelo HCV, independente do
crônica? HCV-RNA  HCV-RNA 
grau de fibrose hepática, ou seja,
HEPATITE C DIAGNOSTICADA =
Conduta Seguimento TTO
HEPATITE C TRATADA*
Hepatite C aguda
*Salvo exceções: < 3 anos, expectativa de vida < 12 meses, hipersensibilidade ou intolerâncias medicamentosas, gestantes.
 Hepatite C Aguda - Tratamento
Por que tratar a Hepatite C Aguda?
• Maior chance de resposta que nos pacientes crônicos  ATENÇÃO:
estudos da época sem DAAs

Quando tratar?
• A maioria (70%) cronificarão
• Aguarda-se pelo menos 12 a 16 semanas (média de 3 meses) para avaliar
a possibilidade de eliminação espontânea
• Se HCV RNA + > 3 meses = iniciar tratamento
• Se portador de IRC em hemodiálise, iniciar tto imediato (cronificação em
96%)
 Hepatite C Aguda - Tratamento
Como tratar?
• PCDT Hepatite C 2019 (março)
• Liberado uso de DAAs (antivirais de ação direta) para tto também da
Hepatite C Aguda
• Antigamente eram usados esquemas com Interferon
• Tempo e esquema de acordo com os genótipos. Da mesma forma que a
crônica
 O que é preciso saber antes do tratamento?

1- Qual o genótipo?

2- Função glomerular (se ClCr <30)

Ainda são muitas
informações em
3- Graus de fibrose (F1 a F4) contraste com a
proposta de
4- Child – presença de descompensação ou não tratamentos mais
simples... No mundo a
tendência é que os
5- Se já tratou previamente ou não com inibidores de protease tratamento sejam
pangenotípicos e curtos,
independentemente do
6- História de tolerância à ribavirina grau de fibrose.
 Hepatite C Crônica - Tratamento
Programação pré-tratamento:
Quando é necessário estadiar a doença?

• Estadiar sempre... Invasivo (biópsia) cada vez mais raramente!

• O estadiamento afetará a condução clínica do paciente e o esquema proposto

• Quando biopsiar na hepatite C dos dias atuais?

• Avaliação de outra doença hepática associada
• Estadiar fibrose se testes não invasivos forem inconclusivos
• Padrão-ouro, porém, invasivo
 Hepatite C Crônica - Tratamento
Histologia:
Hepatite C Crônica - Tratamento
Histologia (Metavir):
 Hepatite C Crônica - Tratamento
Testes não invasivos de fibrose hepática
• Estadiam fibrose
• Não caracterizam grau de inflamação
• A presença de inflamação ou coinfecção, pode alterar os resultados da estimação de
fibrose

• Testes sanguíneos: APRI, FIB-4

• Maior praticidade e disponibilidade
• Preferíveis
• Boa especificidade, mas baixa sensibilidade
• Testes de imagem: elastografia hepática
• FibroScan
• ARFI
Hepatite C Crônica - Tratamento
Hepatite C Crônica - Tratamento
 Hepatite C Crônica - Tratamento
Elastografia hepática:
FibroScan
• A velocidade da onda é
proporcional a presença de
fibrose, ou seja, é mais rápida
quanto mais fibrose houver
• Permite avaliação de uma área
maior que a histologia hepática
Hepatite C Crônica - Tratamento
Diagnóstico de cirrose hepática

Clínico

Laboratorial Imagem

Testes não
Histológico invasivos
 Classificação de Child-Turcotte-Pugh
Pontos 1 2 3
Albumina (g/dL) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8

Bilirrubina (mg/dL) <2 2a3 >3

TP
ou t segundos 1a3 4a6 >6
RNI < 1,7 1,7 a 2,3 > 2,3

Ascite Ausente Grau 1 2/3

Encefalopatia Ausente Graus I a II Graus III a IV

Pugh RN et al., Br J Surg. 1973

Classificação de Child-Turcotte-Pugh

Sobrevida em 1 Sobrevida em 2
Classe Pontos
ano anos

A 5a6 100% 85%

B 7a9 80% 60%

C 10 a 15 45% 35%

Infante-Rivard C, Esnaola S & Villeneuve JP. Hepatology 1987

Albers I et al. Scand J Gastroenterol, 1989
+ AFP Ou F3
Hepatite C Crônica - Tratamento
Evolução da Resposta aos esquemas terapêuticos
 Antivirais de ação direta (DAAs)
Classe Sufixo Exemplos

Processamento de proteínas do HCV

NS3/4a protease PREVIR Glecaprevir, Grazoprevir,

Paritaprevir, Simeprevir,
Voxilaprevir
Replicação do HCV

NS5B polimerase BUVIR Nucleotídeo: Sofosbuvir

Não-núcleos(t)ídeo:
Dasabuvir
NS5A ASVIR Daclatasvir, Elbasvir,
Ledipasvir, Ombitasvir,
Pibrentasvir, Velpatasvir
 Antivirais de ação direta (DAAs)
Classe Sufixo Exemplos

Processamento de proteínas do HCV

NS3/4a protease PREVIR Glecaprevir, Grazoprevir,

Para facilitar a memorização das drogas:
Paritaprevir, Simeprevir,
Voxilaprevir
Replicação do HCV Inibidor de Protease  -PRevir
NS5B polimerase BUVIR Nucleotídeo: Sofosbuvir
Inibidor do complexo replicativo da NS5B  - Buvir
Não-núcleos(t)ídeo:
Dasabuvir
NS5A Inibidor do complexo
ASVIR replicativo da NS5A  -Asvir
Daclatasvir, Elbasvir,
Ledipasvir, Ombitasvir,
Pibrentasvir, Velpatasvir
Esquemas de tratamento
• Esquemas variam de acordo com o guideline/diretriz
• Esquemas diferentes nos consensos internacionais e aqueles liberados no SUS –
orientados pelo PCDT (outubro 2019)

• Vamos focar aqui no que é liberado no SUS/PCDT

Sem IP Ledipasvir/Sofosbuvir GT 1 1 cp ao dia

Sofosbuvir/Velpatasvir GT1-6 1 cp ao dia

Com IP Glecaprevir/Pibrentasvir GT 1-6 3cp ao dia

 Tratamento antiviral
• Fatores desfavoráveis à RVS (PCR negativo após 12 semanas do término do
tratamento):
• Cirrose hepática, especialmente se com hipertensão portal clinicamente manifesta
• ALT<60
• Child C
• MELD > 15

Checar interações medicamentosas!

 PCDT 2019

Genótipo 1
Sem cirrose ou com cirrose Child A: LDV/SOF +/- RBV por 8 a 12 semanas
Com cirrose Child B ou C: LDV/SOF +/- RBV por 12 a 24 semanas

Genótipo 2 a 6
Sem cirrose ou com cirrose Child A: SOF/VEL+/-RBV por 12 semanas
Com cirrose Child B ou C: SOF/VEL+/- RBV por 12 ou 24 semanas

Genótipo 1 a 6 + ClCr < 30: SOF contra-indicado

Sem cirrose: GLE/PIB por 8 semanas
Com Cirrose Child A: GLE/PIB por 12 semanas
Com cirrose Child B ou C: Não há opção terapêutica
 PCDT 2019
• Ribavirina:
• Dose 11 mg/kg/dia
• Indicações (quando possível): menor chance de RVS:
• Cirróticos
• Não respondedores a esquemas com IFN
• Genótipo 3
• Sexo masculino
• Idade > 40 anos
 GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 5 GT 6

LDV/SOF 12s*

SOF/VEL 12 sem **

*8 semanas: virgens de tratamento, CV<6milhões, não afrodescendentes, não HIV

**24 semanas em cirróticos descompensados; mas GT 1,2,4,5,6 com cirrose
descompensada, sem contraindicação à RBV, podem ser tratador por 12 sem com RBV
Taxa filtração ClCr 30-50 ClCr<30
ClCr>80 ClCr 80-50
glomerular

LDV/SOF 12s*

SOF/VEL 12 sem **

8 ou 12
GLE/PIB sem
Não liberado pelo PCDT
Graus de fibrose e Child Child Child
F0 F1 F2 F3 F4
Child A B C

12sem + RBV ou
LDV/SOF 12sem (ou 8 semanas)
24 sem

SOF/VEL 12 sem 12sem + RBV ou

24 sem

GLE/PIB 8 sem 12 sem !

E no mundo?

SOF/VEL por 12 semanas

• É simples (1 cp ao dia)
Alta eficácia (RVS > 95% em todas as
populações)
• Pangenotípico
• Independe do estágio ou presença de
cirroses
• Baixos efeitos adversos

• Características adequadas aos

propósitos da OMS de eliminar a
hepatite C!
Esquema de retratamento pelo PCDT 2019
ClCr > 30
Esquema de retratamento pelo PCDT 2019
ClCr < 30
 E para o retratamento no mundo?
Esquemas variam um pouco entre as sociedades europeias e americanas...

• Especialmente de acordo com exposição prévia ou não à sofosbuvir e

inibidores NS5A
• De acordo com genótipo

Um dos esquemas mais recomendados é SOF/VEL/VOX, comprovado sua

efetividade pelo estudo POLARIS-4
 E para o retratamento no mundo?
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir – ESQUEMA IDEAL
• SOF: Potente antiviral pangenotípico
• VEL: Segunda linha de inibidores de NS5A, melhor perfil de resistência
• VOX: Inibidor de protease NS3/4ª com potência antiviral pangenotípica e melhor perfil
de resistência quando comparado com outros inibidores de protease

• 1 cp/dia (400/100/100mg) com alimentos, para GT 1 a 6, 12 sem, sem RBV

• Sem cirrose ou com cirrose compensada Child A
• Sem influência de variantes virais de resistência contra a protease, NS5A ou combinadas

• Tratamentos prévios com:

• GT 1 a 6 tratador com NS5A
• GT1a ou 3 tratados com DAA não NS5A
 DAAs em pacientes com cirrose avançada
É possível a melhora da função após o tratamento
Estudos sugerem inclusive saída de fila de transplante
Pacientes com cirrose hepática descompensada, podem apresentar
melhora de função e redução do MELD
• Quais os preditores de má resposta?
• ALT < 60UI/L
• Child C
• MELD > 16

Chande de sair da fila de tx

• 24 a 31% em estudos europeus
DAAs em pacientes com cirrose avançada
Chance de regredir a classificação de Child

32% 50%

Child A Child B Child C

12%
 Acompanhamento após tratamento
HCV-RNA 12 ou 24 semanas após tratamento: se negativo → RVS!

Pacientes com fibrose avançada (F3 OU F4) ou cirrose DEVEM PERMANECER

em rastreamento para hepatocarcinoma com USG + AFP a cada 6 meses!!!

• O vírus foi tratado... Mas a fibrose e o processo regenerativo

continuam!

O acompanhamento de pacientes com F0, F1 e F2 após tratamento, à

princípio, não é recomendado.
Anti-HCV não confere imunidade → pct pode reinfectar!
Hepatite C – Profilaxia
Desinfecção de mat. hospitalar/odontológico + medidas padrão

Medidas comportamentais para o portador:

• Material de uso individual
• Método de barreira (condom): discutível

Imunização ativa:
• Não disponível

Gamaglobulina anti-HCV:
• Não disponível
Perguntando para gravar!
“Todos os vírus hepatotrópicos podem causar hepatite aguda?”

“Qualquer vírus hepatotrópico pode causar hepatite crônica?”

“O dano hepático causado pelos vírus não hepatotrópicos é a principal

manifestação da doença?”

“Toda infecção por vírus hepatotrópico merece tratamento específico?”

Referências bibliográficas
Manual de hepatologia para clínicos e residentes. Editora Atheneu. 2018.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas (PCDT) para hepatite B e
coinfecções. Ministério da Saúde. 2017.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas (PCDT) para hepatite C e
coinfecções. Ministério da Saúde. 2019.
EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. 2018.
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus
infection. 2017.
EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the
series. 2020.