PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Manajemen Asuhan Kebidanan masa nifas

I. PENGUMPULAN DATA

a. IDENTITAS

NAMA :Ny. A Nama Suami : Tn. P

Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : sigli

ANAMNESE

Pada tanggal :

Alasan masuk : Ibu mengatakan tidak ada keluhan , ibu mengatakan

bayainya lahir pada tanggal 30 des 2022 jam 01.30 wib secara spontan,
dengan bb 3200 gr dan panjang badan 50 cm

Subjektif

Ibu merasa nyeri pada perut , perkawinan ibu merupakan

perkawinan yg pertama dan menikah pada usia 22 tahun dan
ibu sdh menikah selama 4 tahun,baik ibu maupun keluarga
tidak mempunyai penyakit menular, menurun maupun
menahun seperti hipertensi, DM, AsmaJantung, HIV AIDS,
ibumengalami menarche pada usia 14 tahun dengan
siklushaid 28 hari, lama haid 9-10 hari, setiap hari mengganti
pembalut sebanyak 2 kali BAK 5-7 kali dalm sehari dengan
warna kuning,bau amoniak dan BAB 1-2 Kali dalam
sehai,kosistensi lunak,tidak ada nyeri pasa BAK dan BAB
Kebutuhan istirahat tidur siang tidak pernah dan kebutuhan
istiraht tidur malam 6-8 jam Mandi dan gosok gigi 2 kali
 sehari, keramas 2 kali seminggu, ganti baju dan celana 2 kali
sehari tiap gabis mandi atau sewaktu waktu basah.

Objektif
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vita
TD :110/70 mmHg RR : 20 x/i
0
Pols : 80 x/i Temp : 36.5 C
TB : 150 cm

Keadaan fisik

a) Kepala : rambut panjang dan kulit kepala bersih , tidak ada

nyeri tekan serta tidak ada benjolan

b) Wajah : Keadaan Wajah tidak pucat , tidak ada kelainan

c) Mata : Konjugtiva berwarna merah muda , sklera tidak ikterus

d) Hidung : Tidak ada polip

e) Telinga : Tidak tampak kelainan

f) Mulut : Bersih , tidak tampak caries

g.Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok atau tyroid

h) h . Dada ; Simestri kiri dan kanan,puting susu menonjol,
keluar asi , tidak ada benjolan ,payudara kiri dan kanan
mengeluarkan kolostrum radang atau luka.

i) Abdomen : tidak ada jaringan perut, TFU 3 jari bawah pusat

j) Ekstermitas atas dan bawah : .tidak ada luka parut pada lengan

, tidak terdapat odema dan varies

k) Genetalia : tidak ada tanda tanda infeksi

l) Anus : tidak ada hemoroid
 3

ANALISA DATA
NY A P1AB0 umur 23 tahunpost partum hari ke 2 dengan nifas fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaaan hasilpemeriksaan pada ibu dankeluarga
bahwa keadaan ibu saat ini
2. Mengajarkan ibu cara menyusui yg baik dan benaryaitu dengan memasukkan
seluruh ariola mammae ke dlm mulut bayi, posisi bayi menghadap ibu dan
hidung tidak tertutup payudara ibu , sebaiknya ibu menyusui selama10-15 m, ibu
mengertidan bisamelakukandengan baik
3. Memberikan kie pada ibu ttg tanda bahaya masa nifas yaituperdarahan lewat jalan
lahir, keluar cairan brbau dari jln lahir,bengkak di wajah, tangan dan kaki atau
sakitkepala dan kejang, demam lebih hari dll
4. Memberitahu ibu jika nyeri yg dialami oleh ibu adalah hal yg wajaratau normal
karenaproses pengembalian alat reproduksi
5. Memberikan kie pada ibu ttg istirahat yg cukup, tidur disaat bayi tidur krn pada
minggu pertama bayi tidurselama 16,5 jam dan pada mlm hari pola tidurnya akan
berubah2 sehingga menyebabkan sering terbangun
6. Memberitahu ibu untuk selalu mengganti pembalut secara rutin2-3 kali sehari atau
bila penuh
7. Menganjurkan ibu makan makanan dg gizi seimbang yaitu : nasi, syur, lauk,
buah, dan susu
 4

Kunjungan nifas ke 2 ( 6 hari PP)

Pengkajian

Hari/ tanggal :.........

JAM :

Tempat : Rumah NY A

Oleh : bidan

Alasan : NY A 23 tahun 6 hari post partum,hasil pemeriksaan sebelumnya keadaan umu

baik,hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada kunjungan 2hari post partum ibu
mengeluh nyeri pada perut, terdapat luka jahitan perinium yg belum kering

Subjektif

Ibu mengatakan saat ini sdh tidak ada keluhan , ibu sdhdapat melakukan aktivitas ringan
seperti menyapu, nyeriperut sdh tidak terasa, ibu sdh bisa BAB ibumasih sering terbangun
krn bayi menangis

Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, TD120/80 mmhg, nadi 80 x/m, suhu 36,5c,
pernafasan 21x/m, hasil pemeriksaan fisik muka tidak oedema,puting susu menonjol,TFU
pertengahan pusat dan simpisis, warna lokhea merah kecoklatan ( sanguilenta ) , luka
jahitan perinium sdh kering

Analisa data

NY A post partum hari ke 6 dgn nifas fisiologis

Penatalaksanaan

1. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya masa nifas

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yg cukup
4. Menganjurkan ibu untu makanan pelancar asi
5. Memberikan kie ttg personal hygiene