Lora Sri Nofi, PGNutr, MNutrDiet, RD

Head of Pediatric Nutrition and Dietetics Services

Dr Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta

Formal Educational Attainment:

2011 : Master Nutrition and Dietetics, Edith Cowan University- Australia
2010 : Post-Graduate Diploma in Human Nutrition, University of Canberra- Australia
2004 : Bachelor, Public Health, University of Indonesia
1996 : Human Nutrition Diploma, Academy of Nutrition, Jakarta-Indonesia
Informal Educational Attainment:
2018 : International Program in Preterm Nutrition, The University of Western Australia.
2015 : Nutrition and Dietetics Individual Training on Pediatric Liver Transplantation, Tokyo- Japan.
2001 : Individual Training for Hospital Dietitian, Tokyo- Japan.
Organization:
• Committee of Indonesian Dietetics Association (Asosiasi Dietisien Indonesia- AsDI 1998-2017)
• Committee of Indonesian Nutrition Association (Persatuan Ahli Gizi Indonesia- PERSAGI 2020-2024)
• Member of Indonesian Nutrition Association (Persatuan Ahli Gizi Indonesia- PERSAGI 1998-Present)
• Member of Indonesian Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Society (2012-Present)
• Member of Indonesian Diabetics Educator Association (PEDI 2002-present)
• Member of Dietetics Association of Australia- DAA (2011-2012)
Penyakit Kritis Lora 2020
• Member of Nutrition Society of Australia-NSA (2009-2012)
Asuhan Gizi Terstandar pada
anak dengan penyakit kritis
Lora Sri Nofi, PGNutr, MNutrDiet, RD

Disampaikan pada Webinar DPD Sumatera Selatan,

2020
Penyakit Kritis Lora 2020
Bahasan
• Kolaborasi Tenaga Kesehatan
• Kondisi Penyakit Kritis
• Proses Asuhan Gizi Terstandar
• Asesmen Gizi
• Diagnosa Gizi
• Intervensi Gizi (Terapi Gizi & Dietetik)
• Enteral
• Parenteral
• Monitoring & Evaluasi Gizi
Penyakit Kritis Lora 2020
Kolaborasi Tenaga Kesehatan

Perawat Kolaborasi dgn Dokter

Kolaborasi dgn Perawat

Asuhan Gizi / NCP oleh Dietisien Sumber: PGRS, 2013

Penyakit Kritis Lora 2020

 Kolaborasi Tenaga Kesehatan
Asuhan Gizi

Dietisien
Asuhan Medis -Asesmen
-Diagnosa penyakit
-Preskripsi Diet
Dokter -Diagnosa
-Intervensi
-Monitoring Evaluasi

Nakes
Perawat
lainnya
Asuhan keperawatan
Pasien Asuhan Farmasi
-Skrining gizi Asuhan fisioterapi
-Monitoring Asupan harian Dan lainnya
-Monitoring data antropometri
Penyakit Kritis Lora 2020
 Kondisi Penyakit Kritis
• Kondisi hipometabolik dalam waktu 6 jam admisi
• Anak dengan kondisi penyakit kritis mengalami hipermetabolik dan
balans nitrogen negatif
• Ketika lemak digunakan untuk oksidasi dan pemanfaatan karbohidrat
rendah
• Asupan karbohidrat tinggi berhubungan dengan lipogenesis dan
oksidasi lemak rendah
• Asupan protein tinggi berhubungan dengan balans protein positif
Penyakit Kritis Lora 2020
Kondisi Penyakit Kritis
Respons metabolik:
• Fase Ebb; terjadi sesaat setelah trauma
• Fase Flow; respons akut dan respons adaptif
Ebb phase Flow Phase

Hypovolemic shock Acute response (catabolism) Adaptive response (anabolism)

↓tissue perfusion ↑nitrogen excretion ↓hypermetabolic rate
↓metabolic rate ↑metabolic rate, ↑ body temperature Hormonal response gradually diminishes
↓O2 consumption ↑O2 consumption Potential for restoration of body protein
↓blood pressure ↑glucocorticoids Associated with recovery
↓Body temperature ↑glucagon (accelerated gluconeogenesis) Nutrient intake wound healing dependent
Loss of plasma volume ↑Catecholamines Normoglycemia
Low plasma insulin levels Impaired use of fuels
Release of cytokines, lipid mediators
Production of acute-phase protein
Hyperglycemia, nutrients urinary excretion
Penyakit Kritis Lora 2020 Source: Krause’s Mahan LK et al, 2012
Handbook of Pediatric Nutrition, 1999
Kondisi Penyakit Kritis
• Katabolisme; proses metabolik
ketika terjadi pemecahan dari
biomolekul besar menjadi lebih
kecil menghasilkan energi

• Anabolisme; proses metaboli

Ketika terjadi pembentukan
biomolekul dari yang kecil
menjadi lebih besar
membutuhkan energi
Nutrition Care Process (NCP)
Proses Asuhan Gizi terstandar (pagt)

• Nutrition Assessment Pengkajian Gizi

• Nutrition Diagnosis Diagnosis Gizi
• Nutrition Intervention Intervensi Gizi
• Nutrition Monitoring Pemantauan Gizi
• Nutrition Evaluation Evaluasi Gizi

Penyakit Kritis Lora 2020

Pengkajian gizi
• Skrining gizi sebaiknya dilakukan untuk mengidentifikasi
risiko malnutrisi
• PAGT dibutuhkan, terutama pada malnutrisi dengan pre-
morbid
• Berhati-hati pada kondisi overfeeding atau underfeeding

Penyakit Kritis Lora 2020

Pengkajian gizi
• Hasil pengukuran antropometri
• Hasil biokimia
• Pemeriksaan klinis dan fisik
• Riwayat Diet
• Riwayat Personal

Penyakit Kritis Lora 2020

Pengkajian gizi
Protokol Pengkajian Gizi
Parameter
Riwayat Diet
Indirect calorimetry Jika berat badan tidak valid
Berat Badan digunakan pada pengkajian
Balans Nitrogen gizi, LiLA mungkin dapat
digunakan sebagai data
Plasma darah alternatif
Kadar gula darah
Kadar kreatinin darah, BUN
Asupan Energi dan protein
Sumber: Handbook of Pediatric Nutrition 1999 Penyakit Kritis Lora 2020
Diagnosis Gizi
• Domain Asupan
• Peningkatan kebutuhan energi dan zat gizi
• Prediksi asupan energi suboptimal
• Gangguan kemampuan dan toleransi makan via oral
• Toleransi zat gizi tidak adekuat

Penyakit Kritis Lora 2020

Diagnosis Gizi
• Domain Klinis
• Peningkatan kebutuhan metabolik
• Kehilangan berat badan akut 10% atau lebih
• Underweight atau overweight
• Kenaikan berat badan tidak adekuat atau penurunan berat
badan yang signifikan (dalam masa pertumbuhan)
• Data abnormal biokimia yang berhubungan dengan gizi
• Domain Prilaku
Penyakit Kritis Lora 2020
Terapi Gizi & dietetik
Metabolisme Energi

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik

Sumber: Manual of Pediatric Nutrition, 2005

Penyakit Kritis Lora 2020
Terapi Gizi & dietetik
• Formula untuk estimasi kebutuhan energi
• ASPEN merekomendasikan Caldwell-Kennedy and Fleisch equations
Ekuasi Formula

Caldwell- Kennedy Untuk usia <2 tahun

22 + (31.05 x BB) + (1.16 x TB)
Fleisch Anak laki-laki 1-12 tahun 24 x LPT x [54-(0.885 x U)]
Anak perempuan 1-12 tahun 24 x LPT x [54-(1.045 x U)]
Anak laki-laki 13-19 tahun 24 x LPT x [42.5-(0.643 x (U-13))]
Anak perempuan 13-19 tahun 24 x LPT x [42.5-(0.778 x (U-11))]
Kondisi BB (kg) TB (m) U (tahun) LPT (Luas Permukaan Tubuh m2)
Penyakit Kritis Lora 2020
Terapi Gizi & dietetik
• Kebutuhan Protein, intervensi maksimal 2.5-3 g/kgBB/hari
• 0-2 tahun 2.0-3.0g/kgBB/hari
• 2-13 tahun 1.5-2.0g/ kgBB/hari
• 13-18 tahun 1.5g/ kgBB/hari
• Lipid 30-40% total energi
• Cairan
• 0-10 kg = 100ml/kg
• 11-20kg = 50mL/kg
• > 20kg = 20mL/kg
• restriksi jika terdapat edema atau Penyakit
asites Kritis Lora 2020
Terapi Gizi & dietetik

Source: Manual of Pediatric Nutrition, 2005 Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Akses terapi pada pasien dengan penyakit kritis:
Oral
Enteral
Parenteral

Sumber: AND, 2013

Penyakit Kritis Lora 2020

 Terapi Gizi & dietetik
Fungsi saluran Gastro Intestinal

Nafsu makan baik dan Antisipasi dukungan

mampu makan secara fisik jangka pendek dan
bukan gizi buruk

EN via diet oral; EN via selang PN via vena PN via vena

suplementasi makanan perifer sentral
jika diperlukan

Sumber: S. Rolfe, K. Pinna and E. Whitney, Understanding Normal and Clinical Nutrition 2011

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Nutrition assessment Nutrition Therapy Is GI tract functioning?

Complete polymeric diet by EN + PN

NGT Yes No
EN

Intermitten every 3-4 hours

PN
yes GRV >50%infused, abdominal yes
Failure 3 consecutive times Medical assessment
distension, vomiting, diarrhea
no
Continuous infusion 18-24
yes
hours
Tube placed in postpyloric
position; complete oligomers Failure?
Failure with continuous yes diet
infusion? Penyakit Kritis Lora 2020 Source: JPEN, 2011
Terapi Gizi & dietetik
Definisi Nutrisi Enteral
Pemberian zat gizi melalui selang, kateter atau stoma ke saluran
gastro intestinal dari kafitas oral (distal atau proksimal)

Sumber: AND, 2013

Penyakit Kritis Lora 2020

Nutrisi Enteral vs nutrisi Parenteral
• EN lebih superior daripada PN
• EN dapat menurunkan insiden distensi abdominal
• EN merangsang dan meningkatkan fungsi saluran gastro intestinal
• Indikasi:
• Asupan oral tidak adekuat
• Gangguan status mental (penurunan kesadaran)
• Kesulitan menelan
• Disorder pada saluran gastro intestinal bagian atas
Penyakit Kritis Lora 2020
Nutrisi Enteral vs nutrisi Parenteral

Penyakit Kritis Lora 2020 Sumber: Manual of Pediatric Nutrition, 2005

Akses nutrisi Enteral jangka pendek
• Naso Gastric Tube (NGT)
• Naso Jejunal Tube (NJT)
• Naso Duodenal Tube (NDT)

Penyakit Kritis Lora 2020

Akses nutrisi Enteral jangka panjang
• Gastrostomy Tube (PEG)
• Jejunostomy Tube (PEJ)

Penyakit Kritis Lora 2020

Akses nutrisi Enteral Penyakit Kritis Lora 2020

Sumber: DAA, 2011

 Penyakit Kritis Lora 2020

Akses nutrisi Enteral

Sumber: DAA, 2011

Terapi Gizi & dietetik
• Pemberian nutrisi enteral dini dalam waktu 24-48 jam admisi
• Target pemenuhan kebutuhan energi sebaiknya dicapai dalam
waktu 48-72 jam admisi
• Kebutuhan energi ideal tidak diketahui, hanya estimasi
• Asupan tidak adekuat menyebabkan kehilangan cadangan
organ dan kapasitas respons
• Asupan berlebih menyebabkan metabolic overload

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Nutrisi Enteral
Pertimbangan dalam melilih formula enteral
• Osmolalitas 300-500mOsm/kg (iso-osmolar)
• Mengandung formulasi lengkap zat gizi
• Memenuhi Recommended Dietary Intake
• Kandungan cairan 70-80%
• Formula khusus
• Pertimbangan lain, misal daya terima atau toleransi Sumber: DAA, 2011
Penyakit Kritis Lora 2020
Terapi Gizi & dietetik
Nutrisi Enteral
Faktor pertimbangan:
• Fungsi saluran gastro intestinal, status klinis
• Kebutuhan energi, zat gizi dan cairan
• Jenis zat gizi dalam formula
• Densitas Kalori dan protein
• Kandungan elektrolit

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Nutrisi Enteral
Faktor pertimbangan:
• Viskositas
• Rasio Nitrogen: Non-Protein Caloric
• Rekomendasi, 1 : 150-250
• Pada kondisi hipermetabolik, 1 : 100
• Osmolaritas and osmolalitas

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Definisi Nutrisi Parenteral
Pemberian zat gizi dan cairan secara intravena, akses sentral (melalui
vena berdiameter besar) atau perifer (melalui vena berdiameter
kecil).

Sumber: AND, 2013

Penyakit Kritis Lora 2020

Akses nutrisi parEnteral

Penyakit Kritis Lora 2020

Akses nutrisi parEnteral

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
No Makronutrien Densitas Energi
1 Protein 1 g = 4 Kcal
2 Karbohidrat 1 g = 4 Kcal
3 Lipid 1 g = 9 Kcal

Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik

Source: Manual of Pediatric Nutrition, 2005 Penyakit Kritis Lora 2020

Terapi Gizi & dietetik
Tanda dan gejala dehidrasi
Penurunan berat badan >1% BB per hari
Peningkatan rasa haus
Penurunan turgor kulit
Membran oral kering
Penurunan output urin (<1 ml/kg/jam)
Peningkatan kadar hematokrit, natrium dan nitrogen darah
Demam
Tertekannya fontanel anterior pada bayi
Penyakit Kritis Lora 2020 Sumber: Handbook of Pediatric Nutrition 1999
Terapi Gizi & dietetik

Penyakit Kritis Lora 2020 Sumber: FK UnAir 2010

Terapi Gizi & dietetik
Formulasi
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
√(Ht x Wt)/3600
Glucose Infusion Rate (GIR)
0.167 x Dextrosity x ml/hr
kgBW
Nitrogen-Non Protein Caloric Ratio (N:NPC)
Protein : Non-Protein Caloric
6.25
Penyakit Kritis Lora 2020
Pemantauan Gizi
Parameter hematologis tidak dapat digunakan karena faktor:
• Perdarahan
• Tindakan pasca bedah
• Pengambilan darah
• Infeksi kronik dan inflamasi
• Transfusi darah

Penyakit Kritis Lora 2020

Pemantauan Gizi
Parameter biokimia
• Kolesterol dan lipoprotein rendah
• Hiperglikemi dalam waktu 48 jam admisi
• Kadar kreatinin
• Balans Nitrogen
• Albumin
• Pre-albumin
• Transferrin
• Retinol Binding Protein (RBP)
• Fibronektin
Penyakit Kritis Lora 2020
Pemantauan Gizi
Kadar elektrolit dan mineral
• Hipokalsemia
• Hipofosfatemia
• Hipomagnesemia
• Zat besi dan seng rendah
• Tembaga tinggi
Refeeding syndrome
Overfeeding
Penyakit Kritis Lora 2020
Evaluasi gizi
Nutrisi Enteral: Toleransi diet
• Residu (Gastric Residual Volumes/GRVs)
• Pemberian diet bolus
• Pemberian diet kontinyu
• BAB
• Nilai Laboratorium
• Data antropometri

Penyakit Kritis Lora 2020

Pemantauan-evaluasi gizi
Protokol pengkajian ulang gizi
Parameter Frequency

Riwayat diet Saat admisi

Indirect calorimetry 2 minggu sekali
Berat badan Setiap hari
Balans nitrogen Setiap hari
Plasma darah Weekly
Kadar glukosa darah Setiap hari
Kadar kreatinindarah, BUN Setiap hari sampai stabil kemudian 2x seminggu
Asupan energi dan protein Setiap hari
Penyakit Kritis Lora 2020 Sumber: Handbook of Pediatric Nutrition 1999
Masalah-masalah gizi
Pasien berisiko mengalami re-feeding syndrome:
• Marasmus/kwashiorkor
• Anoreksia nervosa
• Kanker kaheksia, HIV
• Kehilangan BB akut 10% dalam waktu 1-2 bulan
• BB/TB <80%

Penyakit Kritis Lora 2020

Masalah-masalah gizi
Pasien berisiko mengalami re-feeding syndrome:
• LiLA/U <5th persentil
• Tidak makan selama 7-14 hari ditandai adanya deplesi
• Mendapat diet intravena lama dengan asupan energi dan protein tidak
adekuat
• Gagal tumbuh (Failure To Thrive/FTT) akibat starvasi

Penyakit Kritis Lora 2020

Masalah-masalah gizi
Komplikasi dari Overfeeding
• Kelebihan produksi CO2
• Peningkatan menit ventilasi (VE) di monitor ventilator
• Gagal Nafas
• Edema paru
• Hiperglikemia

Penyakit Kritis Lora 2020

Masalah-masalah gizi
Komplikasi dari Overfeeding
• Lipogenesis
• Hepatic cellular injury
• Fatty liver
• Kolestasis intrahepatik
• Imunosupresi

Penyakit Kritis Lora 2020

Masalah-masalah gizi
➢Suplementasi dukungan gizi sebaiknya mempertimbangkan:
➢Kebutuhan energi dan zat gizi tidak terpenuhi
➢Kenaikan BB tidak mencapai target pada plotting grafik pertumbuhan
➢Asupan oral mengandung densitas tinggi energi dan atau formula
komersial
➢Pemberian enteral diberikan apabila asupan oral tidak memenuhi
kebutuhan
➢Parenteral diberikan pada anak gizi buruk apabila asupan oral dan enteral
tidak memenuhi kebutuhan
Penyakit Kritis Lora 2020
Daftar pustaka
Abad-Jorge and Roman, 2012. Pediatric Nutrition Support Hadbook. Department of Nutrition Service University of Virginia

AND, 2013. International Dietetics & Nutrition Therminology (IDNT) Reference Manual, Standardized languange for the Nutrion care p[rocess 4th
edition

Bedford et al, 2007. Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Pediatrics 3rd edition.

Coss-Bu et al, 2001. Energy Metabolism, Nitrogen Balance, and Substrate Utilisation in Critically Ill Children. American Journal of Clinical Nutrition
Vol. 74 pp. 664-669.

DAA, 2011. Enteral Nutrition Manual for Adults in Health Care Fasilities, Nutrition Support Interest Group.

Hendricks KM et al, 2005. Manual of Pediatric Nutrition, third edition.

Mehta and Chomper, 2009. Nutrition Support of the Critically Ill Child. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 33 pp. 260-276.

Prieto and Cid, 2011. Malnutrition in the Critically Ill Child: The Importance of Enteral Nutrition. International Journal of Environmental Research and
Public Health Vol. 8 pp. 4353-4366.

Samour PQ et al, 1999. Handbook of Pediatric Nutrition, second edition

Skillman andWischmeyer, 2008. Nutrition Therapy in Critically Ill Infants and Children. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 32 pp. 520-534.

Zamberlan et al, 2011. Nutrition Therapy in PICU: Indications, Monitoring and Complications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 35 pp.
522-529. Penyakit Kritis Lora 2020
NCP Malnutrisi Anak, Serang 2020