PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA AN. F DENGAN TRAUMA CERVIKAL
Di Ruang : PARKIT RSPAU Dr. S. HARDJOLOKITO

Tanggal Masuk RS : 06 April 2021

No. Registrasi : 220xxx

Tanggal Pengkajian : 06 April 2021

Diagnosa Medis : Trauma Cervikal
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Status Perkawinan : Pelajar
Alamat : Ngesrep Ngemplak Boyolali xxx

B. KELUHAN UTAMA
An.F nyeri leher kerena terjatuh dari sepeda 3 hari yang lalu, saat berkendara
sepeda dihalaman sekolah SMA. An.F mengatakan mual dan pusing. Pasien mengatakan
tidak bisa tidur dengan nyenyak semenjak terjatuh dari sepeda. Pasien mengunakan nack
collar.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Nyeri datang secara tiba-tiba
 2. Quantity/quality :
Tegang seperti ditusuk-tusuk
3. Region:
Didaerah leher

4. Severrity :
Skala 5

5. Time :
5 – 10 menit

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Asma yang
diturunkan dari ayahnya.
2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
3. Riwayat Operasi : Tidak ada
4. Alergi : Pasien mengatakan mempunyai alergi asep, debu dan susu sapi.
5. Imunisasi: Pasien mengatakan imunisasinya lengkap.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga ada yang menderita penyakit asma yaitu dari Ayah.
F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalina Nifas Anak
n

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-lauk.
Saat sakit : pasien mengatakn makan tetap lahap seperti sebelum
sakit.
Frekuensi : 3 x /hari, saat sakit masih sama 3 x/ hari
Habis berapa porsi : 1 porsi
Makanan kesukaan : Semua makanan

BB: 57 kg TB:164 cm IMT: 21.26 ( Berat badan ideal )

Nausea/Vomitus : Tidak ada

Minum

Jenis Minum : Air putih dan teh

Jumlah : 2 – 3 liter perhari.

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum  0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
Toileting  2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dengan alat
Berpakaian  4 : tergantung total

Mobilisasi dari tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi 

Keterangan : Kebutuhan ADL Klien dilakukan secara mandiri.

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan

gangguan istirahat. Saat sakit pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri
pada leher dan bahunya merasa berat.

Kebutuhan Tidur : Durasi : pasien mengatakan saat belum sakit tidur jam 11
malam dan bangun pagi jam 4 subuh. Saat sakit tidur malam terganggu, sebentar-
sebentar selalu terbangun tengah malam. jam tidur hanya 4 - 5 jam /hari.

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : Pasien mengatakan belum BAB selama sakit.

Karakter feses : Kuning jernih

Riwayat Perdarahan : Tidak ada

BAB terakhir : BAB terahir saat dirumah

Diare : Tidak ada

 BAK
Pola BAK : Teratur, 3 - 4 x /hari

Karakter Urine : Kuning jernih

Nyeri/Kesulitan : Tidak ada

Penggunaan Diuretik : Tidak ada

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari. pasien terlihat bersih
dan rapi.

Kebersihan Gigi dan mulut: Pasien mengatakan mengosok gigi 3 kali sehari yaitu
pagi, sore dan malam.

Kebersihan kuku : Kuku pasien terlihat bersih dan tidak panjang.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting dan
sehat sebagai nikmat dari tuhan.

Harapan terhadap penyakit : Ingin cepat sembuh agar bisa belajar dan
mengikuti aktivitas seperti biasanya.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan: Pasien mengatakan menerima saat diberikan

pengobatan pada perawat.

2. Konsep Diri
Harga diri : pasien mengatakan menerima dengan keadaannya saat ini.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakit.
Peran diri : Terganggu karena sebagai siswa tidak bisa mengikuti pelajaran sekolah
seperti biasanya.

Gambaran diri: Pasien mengatakan merasa sudah cukup dengan dirinya yang
sekarang
Identitas diri : Masih mengenal identitas dirinya sebagai hamba tuhan.

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal di asrama.

Hubungan dengan keluarga : Selalu menjaga tali silaturahmi dengan baik.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Baik, selalu menjaga silaturahmi dengan

teman diasrama dan tetangga sekelilingnya.

Orang yang membantu perawatan di RS : Pendamping dari Sekolah.

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Baik

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Baik

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Baik tidak ada masalah

dengan tenaga kesehatan.

4. Spiritual
Jenis ibadah : Mengikuti kegiatan dimasjid dan Sholat.

Frekuensi beribadah : 5 kali / hari

Cara beribadah : Dilakukan di masjid dan dikamar.

 Hambatan dalam beribadah : Tangan kiri terpasang infus dan leher terpasang nack
collar tetapi pasien masih menjalankan shalat 5 waktu.

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala I:
- Bentuk kepala simetris bulat oval
- Tidak ada luka dikepala
Pal :
- Tidak ada nyeri tekan dikepala
- Tidak ada benjolan / massa
Rambut I:
- Penyebaran rambut rata
- Warna rambut hitam
- Tidak ada kerontokan rambut
Wajah I:
- Ekspresi wajah menahan nyeri
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada kelumpuhan otot wajah
Mata I:
- Kesimetrisan mata : simetris
- Konjungtiva : merah muda
- Sklera : putih
- Iris : coklat
- Pupil : Isokor kiri kanan
Telinga I:
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada luka
- Tidak ada penumpukan serumen
Hidung I:
 - Tidak ada pembekakan septum nasal
- Tidak ada pendarahan
- Tidak ada polip dan pembengkakan
Mulut I:
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi I:
- Gigi tampak bersih
- Gusi tidak ada pendarahan

Lidah I:
- Warna lidah merah muda
- Tidak ada perdarahan
- Tidak ada abses
Tenggorokan I:
- Terlihat simetris
- Tidak ada peradangan

Leher I:
- Tampak tidak simetris
- Ada Pembengkaan
- Mengunakan nack collar
Pal :
- Saat ditekan ada nyeri
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

Dada I:
- Bentuk dada normal chest
- Dada kanan & kiri simetris
Pal :
- Tidak terdapat massa / benjolan
- Tidak ada nyeri tekan diarea dada
Per :
 - Suara sonor
- Suara nafas vesikuler
Respirasi I:
- Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
- Respirasi 22 x / mnt

Pal :
- Taktil fremitus : sama antara kiri & kanan
Per :
- Suara napas sonor
Aus :
- Suara nafas vesikuler bersih
- Tidah ada suara tambahan
Jantung I:
- Ictus kordis tidak terlihat
Pal :
- Pulsasi pada dinding dada teraba kuat
Per :
- Redup
Aus :
- Bunyi jantung I : tunggal, keras, reguler
- Bunyi jantung II : tunggal, keras, reguler
- Tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen I:
- Bentuk abdomen datar / rata
- Tidak ada massa
- Simetris
Aus :
- Peristaltikusus 12 x/ menit
Per :
- Bunyi timpani
 Pal :
- Tidak terdapat nyeri tekan disemu aregio abdomen

Genetalia - Tidak terpasang kateter

Anus & rectum - Tidak ada iritasi , tidak ada hemoroid

Integumen - kulit kombinasi, ada luka lecet dibagian suku dan

lengan kanan, tugor kulit normal crt<2 detik

Ekstremitas - kekuatan otot:

- tangan kanan ada luka lecet dibagian siku,
punggung tangan dan jari tangan tangan kiri
terpasang infus Rl 15 tpm.

4 5

5 5
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Nama Hasil/satuan Nilai Interpretasi hasil

pemeriksaan normal
01/04/202 1 HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap g/dl
- Hemoglobin 12.8 /mm3 11.7-15.5
- Lekosit 9.070 % 3600-11000
- Hematokrit 41 35.0-47.0
Juta/mm3
- Eritrosit 5.12 3.8-5.2
- Trombosit 306.000 /mm 150.000-440.000

Index Eritrosit
- MCV 79 Fl 80-100
- MCH 25 26.0-34.0
Pg
Hitung Jenis
Lekosit
/ul
- ALC 2660 H 1101-1509 =
waspada
500-1100 = curiga
< 500 = bahaya

Imunologi
Rapid Antigen Negatif Negatif
Covid coi:0.09
Anti Hiv Rapid Non reaktif
Hapatitis Marker
2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 06 April 2021 Foto Thorax Inspirasi dengan kondisi dengan cukup
hasil :
a. Tampak kedua apex pulmo tenang
b. Tampak corakan branchovascular
normal
c. Tak tampak pelebaran kedua pleura
space
d. Tampak kedua diafragma licin dan
tak mendatar cor, CRT < 0.5
e. Sistem tulang yang tervisualisasi
intact.

Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan
- Sesar cor normal
2 07 April 2021 CT-Scan Servikalis potongan axial cornomal dan sagittal
potongan axial bone window :
cornomal dan sagittal a. Kelengkungan cervikal cervikalis
bone window normal
b. Tak tampak listhesis
c. Trabekulasi tuang baik
d. Corpus, pedicle, lampina, Proc
spinosus intack. Tak tampak
penyempitan maupun pelebaran
DIV
e. Nilai BDI 6 mm, BAI 4 mm, power
ratio 0.75, ADI 1 m (dalam batas
normal)
Kesan :
- Adanya edema pada medula
spenalis belum bisa di singkirkan.
 3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pembarian
06 April 2021 1 Ketorolac 3 x 30 mg Injeksi intravena
2 Mecobalamin 500 mg Oral
3 Ranitidin 2 x 50 mg Injeksi intravena
4 Rl 15 tpm Melalui Infus

07 April 2021 1 Ketorolac 3 x 30 mg Injeksi intravena

2 Ranitidin 2 x 50 mg Injeksi intravena

DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 06/04/2021 - Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien terlihat memakai nack
leher karena terjatuh dari collar.
sepeda. - Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien mengatakan mual dan - Durasi tidur pasien hanya 4 – 5 jam
pusing / hari
- Pasien mengatakan badan terasa Pengkajian nyeri :
P : Nyeri datang secara tiba-tiba
lemas
Q : Tegang seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan tidak bisa R : Didaerah leher
S : Skala 5
tidur dengan nyenyak semenjak
T : 5 - 10 menit.
terjatuh dari sepeda - Tanda-tanda vital
TD : 130/77 mmhg
- Pasien mengatakan pola
N : 87x/m
tidurnya terganggu karena nyeri
RR : 22 x/m
dan sering terbangun pada saat
S : 36.3 C
tidur malam.
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 06/04/2021 Ds : Agen cidera fisik Nyeri akut(00132)
- Pasien mengatakan nyeri pada
leher karena terjatuh dari
sepeda.
- Pasien mengatakan mual dan
pusing

Do :
- Pasien terlihat memakai nack
collar.
- Pasien terlihat menahan nyeri
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri datang secara tiba-
tiba
Q : Tegang seperti ditusuk-
tusuk
R : Didaerah leher
S : Skala 5
T : 5 - 10 menit.

- Tanda-tanda vital
TD : 130/77 mmhg
N : 87x/m
RR : 22 x/m
S : 36.3 C
2 06/04/2021 Ds : Ketidaknyamanan Insomnia (00095)
fisik
- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur dengan nyenyak
semenjak terjatuh dari sepeda
- Pasien mengatakan pola
tidurnya terganggu karena
nyeri dan sering terbangun
pada saat tidur malam.
- Pasien mengatakan tidur hanya
4 – 5 jam.
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
Do :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 Nyeri akut(00132) berhubungan dengan agen cidera 1
fisik

2 06 April 2021 Insomnia (00095) berhubungan dengan 2

Ketidaknyamanan fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 Nyeri akut(00132) Setelah diakukan tindakan 2 x 5 jam Manajamen Nyeri (1400):
berhubungan dengan diharapkan nyeri dapat teratasi dengan 1. Observasi reaksi nonverbal dari
agen cidera fisik kriteria hasil: ketidak nyamanan
Kontrol nyeri (1605): 2. Lakukan pengkajian nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu komperhensif yang meliputi lokasi,
penyebab nyeri, dan mampu karakteristik, durasi, frekuensi,
mengunakan teknik nonfarmakologi) kualitas, intensitas / beratnya nyeri.
2. Dapat melaporkan bahwa nyeri 3. Ajarkan teknik pengurang nyeri non
berkurang farmakologi (nafas dalam dan
3. Menyatakan nyaman setelah nyeri distraksi main)
berkurang 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
4. Menggunakan analgesik yang pemberian obat
06/04/2021 direkomendasikan sesuai resep dokter.
2 Insomnia (00095) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan tidur (1850):
berhubungan dengan selama 2 x 5 jam diharapkan gangguan 1. Monitor jumlah pola tidur dan jam
Ketidaknyamanan fisik pola tidur dapat teratasi dengan kriteria tidur
hasil: 2. Anjurkan pasien untuk menghindari
Tidur (0004): makan sebelum tidur dan minum yang
1. Jam tidur pasien normal (8-10 jam) menggangu tidur
2. Pola tidur pasien mencukupi 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Nyeri akut(00132) 06/04/2021 Hari Pertama: S:

berhubungan 16.30 1. mengobservasi adanya petunjuk nonverbal - pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen cidera mengenai ketidak nyamanan pada nyeri O : pasien tampak menahan nyeri
fisik 16.45 2. melakukan pengkajian nyeri komperhensif yang Pengkajian nyeri :
P : Nyeri datang secara tiba-tiba
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Q : Tegang seperti ditusuk-tusuk
kualitas, intensitas / beratnya nyeri. R : Didaerah leher
S : Skala 4
18.10 3. Mengajarkan teknik pengurang nyeri non
T : 4 – 6 menit.
farmakologi (nafas dalam dan distraksi main) - Memberikan teknik nafas dalam
dan distraksi main hp.
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- Tanda-tanda vital
obat analgesik. TD : 130/77 mmhg
- Ketorolac 3 x 30 mg N : 87x/m
- Ranitidin 2 x 50 mg RR : 22 x/m
S : 36.3 C
A:
- masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komperhensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya
 nyeri.
- Ajarkan teknik pengurang nyeri non
farmakologi (nafas dalam dan distraksi
main)
- pemberian obat analgesik.
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
2 Insomnia (00095) 06/04/2021 1. Memonitor jumlah pola tidur dan jam tidur S:
berhubungan 19.10 2. Menganjurkan pasien untuk menghindari makan - Pasien mengatakan tidurnya
dengan 19.30 sebelum tidur dan minum yang menggangu tidur terganggu sebentar-sebentar
Ketidaknyamanan terbangun
fisik 19.45 3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup O:
- Pasien tampak lesu
- Durasi tidur pasien 4 – 5 jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor jumlah pola tidur dan
jam tidur
- Menjelaskan pentingnya tidur
yang cukup.
1 Nyeri akut(00132) 07/04/2021 Hari Kedua S:
berhubungan
 dengan agen cidera 11.30 1. mengajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri - pasien mengatakan nyeri berkurang
fisik 2. mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi O:
12.40 ( mendengarkan musik dan main hp) - pasien tidak menahan nyeri
3. memberikan penurun nyeri yang optimal dengan A:
obat analgesik : - masalah teratasi sebagian
Ketorolac 30 mg - nyeri berkurang
Ranitidin 50 mg P : pertahankan intervensi.

2 Insomnia (00095) 07/04/2021 Hari Kedua : S:

berhubungan 13.10 1. Memonitor jumlah pola tidur dan jam tidur Pasien mengatakan sudah bisa tidur awal dan
dengan tidak terbangun tengah malam.
Ketidaknyamanan 02/04/2021 2. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup O:
fisik 13.20 - Pasien tampak segar
- Durasi tidur pasien 6 – 8 jam/hari
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi.