APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehata : UPTD Puskesmas Gunung Sugih

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Aribowo Suharto

3. Tipe Praktek : TPMD/TPMDG Klinik √ Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Apotek Lab
4. Nomor Ijin Praktek / : 503/0012/105/D.b.VI.18/VIII/2021
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Jalan Raya Padang Ratu
b. Kelurahan - Kecamatan Gunung Sugih Raya Gunung Sugih
c. Kecamatan - Kabupaten Gunung Sugih Lampung Tengah
d. Propinsi - Kode Pos Lampung 34161
6. Alamat Email : pkmgunzu@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP 0851 76757579

Faks. …………………………………
8. NPWP : 00.318.378.7-321.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Aribowo Suharto No. SIP 503/0173/SIPD/D.VI.17/VI/2023
Tgl Berlaku 21 juni 2023
2. dr. Dian Maria Sari No. SIP 503/0201/050/D.b.VI.18/XI/2021

Tgl Berlaku 18-Nov-21

3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
Tgl Berlaku …………………….
4. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
Tgl Berlaku …………………….
5. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
Tgl Berlaku …………………….
2. Nama Dokter Gigi drg. Wulan Oktaviani No. SIP 503/0014/053/D.b.VI.18/X/2019

Tgl Berlaku 15 oktober 2019

………………………………………………………..

3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. ……………………. No. SIP

……………………. Tgl Berlaku
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
Tgl Berlaku …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 8 Orang 2. Apoteker 0 Orang

3. Bidan 17 Orang 4. Analis 1 Orang

5. Tenaga Administrasi 8 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek (Poli)

 a. Hari Kerja : 6 Jam, Pagi Jam 07:30 S.D 14:00, Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 150 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing,

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
√ Layanan satu atap
Alamat…………………………………… No. Telp………………………….
No. Rek…………………………………… No. NPWP……………………….

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

√ Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Alamat………………………………………………… No. Telp………………………….
No. Rek………………………………………………. No. NPWP……………………….

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6. Penghargaan yang diterima :
.......................................................................................................................................................................

7. Daftar Jejaring Bidan (terlampir)

1. Nama Bidan Sri Mursiati, S.ST Alamat Kampung Buyut Ilir No.telp 0821 76441367
No. Rekening 0130.01.044051.50.3 Bank BRI No. NPWP 08.484.617.9-321.000
2. Nama Bidan Restianingsih, S.ST Alamat Kampung Bangun Rejo No.telp 0812 78346372
No. Rekening 5700-01.034378-53-7 Bank BRI No. NPWP 08.484.596.5-321.000
3. Nama Bidan Wulan Asnawi, S.ST Alamat Kampung Putra Buyut No.telp 0857 68810700
No. Rekening 385.03.07.15806.9 Bank Lampung No. NPWP 54.086.115.0-321.000
4. Nama Bidan……………………………… Alamat……………………………………………No.telp……………………….
No. Rekening………………………………… Bank…………………………… No. NPWP……………………………….
5. Nama Bidan……………………………… Alamat……………………………………………No.telp……………………….
No. Rekening………………………………… Bank…………………………… No. NPWP……………………………….
6. Nama Bidan……………………………… Alamat……………………………………………No.telp……………………….
No. Rekening………………………………… Bank…………………………… No. NPWP……………………………….
7. Nama Bidan……………………………… Alamat……………………………………………No.telp……………………….
No. Rekening………………………………… Bank…………………………… No. NPWP……………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua
informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak
kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh
mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak
melakukan tindakan sepihak.

Gunung Sugih, 11 September 2023

Materai Rp.10.000

dr. Aribowo Suharto