LAPORAN TAHUNAN PMKP-MR

RUANG LABORATORIUM
RS WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

TAHUN 2022

RS WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Jl. Ahmad yani No 149 Lumajang
Telp 0334 891325/ 081216445445
Web : www.rswijayakusuma.com
Email : rswk149@yahoo.com
 LAPORAN TAHUNAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN
PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO RUANG LABORATORIUM RS
WIJAYA KUSUMA LUMAJANG TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien, menjamin keselamatan pasien,
dan pengendalian manajemen resiko maka rumah sakit perlu mempunyai program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen resiko (PMKP-MR) yang menjangkau
ke seluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi
dan komunikasi yang baik antara kepala bidang atau pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala unit /instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Komite Mutu menfasilitasi pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup
setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
1. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan, dan validasi datanya;
2. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
3. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur Rumah
Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan kepala Instalasi di rumah sakit:
1. Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP);
2. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture);
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;
5. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.

2
 Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan. Kegiatan PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.
Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari
mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat
digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.
Komite PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas pada rumah
sakit termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait
dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai
variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan
mutu serta keselamatan pasien. Kerangka kegiatan ini juga dapat terintegrasi dengan program
pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak
diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (manajemen utilisasi). Seiring
berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan;
1. Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala
Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan
dievaluasi;
4. Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data; dan
5. Melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit lainnya,
baik nasional dan internasional.

3
 II. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU TAHUN 2022

TRIWULAN 1
Capaian
No Indikator standar Rerata
Jan Feb Mar
1. Kerusakan Sampel 0 0,13 0,06 0,2 0,13
2. Kejadian Pasien Jatuh 0 0 0 0 0
3. Kepatuhan identifikasi pasien 100 100 100 100 100
4. Kepatuhan cuci tangan 100 100 100 97 99
5. Ketepatan pelaporan nilai kritis 100 100 100 99 99,67
Hasil laboratorium rawat jalan < 140 100 100 99 93 97,33
6. menit
7. Kepatuhan penggunaan APD 100 100 100 100 100
8. Waktu pelaporan hasil cito 100 100 100 100 100
9. Komunikasi kurang efektif 0 0 0 0,3 0,1
10. Kesalahan pengambilan sampel 0 0 0,3 0 0,1

TRIWULAN 2 SAMPAI DENGAN 4

Capaian
N standa Rerat
Indikator Apr Mei Jun Jul Ag Sep Okt Nov Des
o r a
u
1. Waktu
Tanggap 100 100 100 100 100 100 100 100
Komplain
2. Kepatuhan
98,
Identifikasi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99,8
3
Pasien
3. Pelaporan
98, 99, 99,
Hasil Kritis 100 100 100 100 100 100 100 99,7
9 9 1
Lab
4. Waktu
99, 94, 96, 95, 96, 87,
pelaporan 80 100 100 100 96,7
hasil cito 6 9 8 4 0 7
5. Kepatuhan
99, 98, 97, 99,
validasi hasil 100 100 100 99,2
lab 7 2 9 6
6. Pemantaua
n
100 100 100 100 100 100 100 100
Emergensi
Kit

4
III. GRAFIK CAPAIAN INDIKATOR MUTU PERIODE 2022
CAPAIAN TRIWULAN 1

1) Grafik capaian indikator :

Kepatuhan identifikasi pasien

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien
100%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi
1) Grafik capaian indikator :

5
 Kerusakan Sampel
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator kerusakan sampel pasien 0,27%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

1) Grafik capaian indikator :

Kepatuhan cuci tangan

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator kepatuhan cuci tangan 100%.
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

6
 1) Grafik capaian indicator

Ketepatan pelaporan nilai kritis

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator pelaporan nilai kritis 99,34%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

1) Grafik capaian indicator

Hasil laboratorium rawat jalan < 140 menit

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

Figure 1

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi

7
 Pada triwulan I 2022 capaian indikator jumlah waktu tunggu hasil rawat jalan
99,8%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

1) Grafik capaian indicator

Waktu pelaporan hasil cito

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator Waktu pelaporan hasil cito 99,6%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

1) Grafik capaian indicator

Komunikasi kurang efektif

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator Komunikasi kurang efektif 1,29%
Rencana Tindak Lanjut

8
 Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

1) Grafik capaian indikator :

Kesalahan pengambilan sampel

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kesalahan pengambilan sampel STANDAR

Kesalahan pengambilan sampel CAPAIAN

2) Analisis capaian indikator :

Monitoring dan Evaluasi
Pada triwulan I 2022 capaian indikator Kesalahan pengambilan sampel darah
0,16%
Rencana Tindak Lanjut
Mempertahankan Capaian dengan :
1. Mempertahankan capaian Konsisten dalam implementasi

9
CAPAIAN TRIWULAN 2 SAMPAI DENGAN 4

1. Waktu tanggap komplain

Waktu Tanggap Komplain
110 100 100 100 100 100 100
90
70
50
30
10
JULI AGUSTUS SEPTEM- OKTOBER NOVEBER DESEMBER
BER
STAN- 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Monitoring dan Evaluasi

Kepatuhan petugas dalam waktu tanggap komplain mengalami peningkatan
setiap bulan mulai bulan Juli sampai dengan Desember 2022

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Meningkatkan pelayanan agar tidak ada complain
 Meningkatkan respon tanggap terhadap komplain

2. Kepatuhan Identifikasi Pasien

10
 Kepatuhan Identifikasi Pasien
100
99.6 100 100
94.9 100
96.8 100 100 100
95.4 100
96 100
95 87.7

75
55
35
15
APRIL MEI JUNI JULI AGUS- SEP- OKTO- NOVE- DE-
TUS TEM- BER BER SEM-
BER BER
STAN- 100 100 100 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPA- 99.6 100 94.9 96.8 100 100 95.4 96 87.7
IAN

STANDAR CAPAIAN

Monitoring dan Evaluasi

Kepatuhan petugas dalam kepatuhan identifikasi pasien mengalami
peningkatan setiap bulan mulai bulan April sampai dengan Desember 2022

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Meningkatkan pelayanan dalam melakukan identifikasi pasien
 Meminimalisir kesalahan dalam identifikasi pasien

3. Pelaporan Hasil Kritis Lab

Pelaporan Hasil Kritis Lab
100
99.6 100 100 100
96.8 100 100 100 100 100
94.9 95.4 96
95 87.7
85
75
65
55
45
35
25
15
APRIL MEI JUNI JULI AGUS- SEP- OKTO- NOVE- DE-
TUS TEM- BER BER SEM-
BER BER
STAN- 100 100 100 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPAIAN 99.6 100 94.9 96.8 100 100 95.4 96 87.7

STANDAR CAPAIAN
Monitoring dan Evaluasi

11
 Kepatuhan petugas dalam pelaporan hasil kritis laboratorium pasien
mengalami peningkatan setiap bulan mulai bulan April sampai dengan
Desember 2022

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Meningkatkan pelayanan dalam pelaporan hasil laboratorium kritis
 Meminimalisir kesalahan dalam pelaporan hasil laboratorium kritis

4. Waktu pelaporan hasil laboratorium cito

Waktu pelaporan hasil cito
100
99.6 100 100 100
96.8 100 100 100 100 100
94.9 95.4 96
95 87.7
85
75
65
55
45
35
25
15
APRIL MEI JUNI JULI AGUS- SEP- OKTO- NOVE- DE-
TUS TEM- BER BER SEM-
BER BER
STAN- 100 100 100 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPAIAN 99.6 100 94.9 96.8 100 100 95.4 96 87.7

STANDAR CAPAIAN
Monitoring dan Evaluasi
Kepatuhan petugas dalam waktu pelaporan hasil laboratorium cito pasien
mengalami penurunan pada bulan juni, oktober, dan desember 2022.

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Meningkatkan pelayanan dalam waktu pelaporan hasil laboratorium
cito
 Meminimalisir kesalahan dalam waktu pelaporan hasil laboratorium
cito

5. Kepatuhan validasi hasil laboratorium

12
 Kepatuhan validasi hasil lab
100 100 100 100 100 100

90

70

50

30

10
JULI AGUSTUS SEPTEM- OKTOBER NOVEBER DESEMBER
BER
STAN- 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Monitoring dan Evaluasi

Kepatuhan petugas dalam kepatuhan validasi hasil laboratorium pasien
mengalami penurunan pada bulan setember, oktober, dan november 2022.

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Meningkatkan pelayanan dalam kepatuhan validasi hasil
laboratorium
 Meminimalisir kesalahan dalam kepatuhan validasi hasil
laboratorium

13
 6. Pemantauan Emergensi Kit
Pemantauan Emergensi Kit
100 100 100 100 100 100

90

70

50

30

10
JULI AGUSTUS SEPTEM- OKTOBER NOVEBER DESEMBER
BER
STAN- 100 100 100 100 100 100
DAR
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN
Monitoring dan Evaluasi
Kepatuhan petugas dalam pemantauan emergency kit mengalami
peningkatan setiap bulan mulai bulan April sampai dengan Desember 2022

Rencana Tindak Lanjut

Mempertahankan capaian yang didapat tahun 2022 dengan melakukan:
 Memantau penggunaan emergency kit dengan benar

7. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE 2022

Berikut adalah rekapitulasi tabel Jenis Insiden Keselamatan Pasien periode 2022;

JENIS
IKP / JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
BULAN
KPC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KNC 3 2 2 2 2 1 3 5 1 3 0 0

KTC 0 0 0 0 0 0 3 2 1 0 0 0

KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SENTINEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 3 2 2 2 2 1 3 7 2 3 0 0L

14
 Tabel diatas menjelaskan bahwa terjadi Insiden Keselamatan Pasien sebanyak xx
dengan rincian KPC sebanyak xx, KNC sebanyak xx, KTC sebanyak xx, KTD
sebanyak xx, Sentinel sebanyak xx.
Berikut adalah rencana dan tindaklanjut terhadap Insiden Keselamatan Pasien

Waktu & Tempat Insiden Tipe & jenis insiden Tindak lanjut
LAB /Agustus 2022 Kesalahan miss Prosedur klinis/KNC Setiap pada perintah
komunikasi petugas melalui aipon harus
perawat dan analis disertakan dengan
perintah dengan
pengantar laboratorium

LAB / Agustus 2022 Kesalahan pengetikkan Prosedur klinis/KNC Investigasi sederhana,

hasil Perbaikan SPO,
Sebelum hasil di
serahkan hasil
pemeriksaan harus
dilakukan validasi dulu
LAB / September Listrik mati alat error Prosedur klinis/KNC Koordinasi dengan
hasil pemeriksaan lama bagian IPS jika ada
pemadapan listrik ada
pemberitahuan dulu jadi
alat bisa di matikan dulu
biar tidak error
Tabel diatas menjelaskan bahwa telah dilakukan tindaklanjut berdasarkan jenis
Insiden Keselamatan Pasien.

IV. LAPORAN DAFTAR RESIKO

(lampiran)  excel daftar resiko (dr. Eky)

V. PENUTUP

Demikian Laporan Tahunan Pelaksanaan PMKP-MR Ruang Laboratorium Tahun

2022. Dengan adanya temuan dan kekurangan yang berkaitan dengan PMKP-MR
dalam laporan tahunan ini, semoga dapat kami perbaiki di periode selanjutnya.

Mengetahui, Lumajang, 10 Januari 2023

Ketua Komite Mutu Ketua Inst. Unit

15
(…………………………) (…………………………….)

16