LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf

1 Menjadi contoh yang baik dalam Surat pernyataan / keterangan :
gugus depan, di rumah, di 1. Dari Orang tua : Ada /
sekolah/perguruan tinggi, di tidak*)
tempat kerja dan di masyarakat, 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*
sesuai dengan satya dan darma Ka Mabigus
pramuka. 3. Dari Ketua RT : Ada /
tidak*)
2 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
- AD dan ART GP
3 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU
tingkat Penegak Laksana Pramuka Penegak : tgl bln Thn
1. Penegak Bantara

2. Penegak Laksana

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan

4 Telah memiliki Tanda
Kecakapan Khusus Pramuka
Penegak, sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) macam terdiri
dari :
- 5 (lima) TKK Wajib
- 5 (lima) TKK pilihan gudep
Dari 10 TKK tersebut
- 3 (tiga) TKK Utama
- 5 (lima) TKK Madya
Serahkan buku / surat keterangan TKK
Pramuka Penegak :
1. TKK Utama ...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama

2. TKK Utama ...

………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf

Lulus Ujian Utama

3. TKK Utama ...

………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

4. TKK Madya...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

5. TKK Madya...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

6. TKK Madya...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

7. TKK Madya...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

8. TKK Madya...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

9. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

10. TKK ...………………….....................................

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

5 Sekurang-kurangnya telah 3
(tiga) kali mengikuti pertemuan 1. Kegiatan .............................................................
Pramuka Penegak di tingkat ........
ranting, cabang, daerah, Hari : ........................................................
nasional atau internasional .......
Tanggal : ........................................................
.......
Tempat
: ...............................................................

2. Kegiatan .............................................................
........
Hari : ........................................................
.......
Tanggal : ........................................................
.......
Tempat
: ...............................................................

3. Kegiatan .............................................................
........
Hari : ........................................................
.......
Tanggal : ........................................................
.......
Tempat
: ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau

surat keterangan dari Kwartir
penyelenggara serta asli ditunjukkan saat
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
penilaian kepada penguji
6 Dapat menggunakan komputer, 1. Ketrampilan Komputer yang
dan berkomunikasi dengan dipraktikkan
salah satu bahasa internasional
dengan baik

2. Bahasa Internasional yang digunakan :

Catatan percakapan :

7 Pernah tergabung dalam salah

satu satuan karya pramuka 1. Saka :....................................................
.........
Pangkalan :....................................................
.........
No. Anggota
:....................................................
.........

Lampikan surat keterangan sebagai

anggota dari Pimpinan Saka yang diikuti
8 Dapat menyelenggarakan satu
proyek produktif yang bersifat 1. Nama Proyek
perorangan / bersama di gugus
:.....................................................
depan atau di satuan karya
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
pramuka 2. Tempat
:.....................................................
3. Waktu :..........................................
...........
4. Peserta :..........................................
...........
5. Biaya :..........................................
...........

Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan

kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka
9 Dapat membuktikan dirinya
sebagai penabung yang rajin Nama Tabungan
dan teratur.
: ....................................................
Nama Bank
: ....................................................
Tgl setoran awal
: ....................................................
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari
Bank dan perlihatkan buku tabungan asli
10 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya
kecakapannya dibidang seni ................................................................................
budaya dan olahraga atau Ilmu 2. Olahraga
Pengetahuan dan Teknologi di ................................................................................
depan umum 3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
................................................................................
11 Dapat melakukan kegiatan
pembangunan fisik dan atau 1. Nama Kegiatan
non fisik di lingkungannya
:.....................................................
mulai perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian 2. Tempat
:.....................................................
3. Waktu :..........................................
...........
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
4. Peserta :..........................................
...........
5. Biaya :..........................................
...........
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan
yang disahkan oleh pihak berwenang
setempat dan surat keterangan
12 Aktif menjadi pembantu
pembina di gugus depan Nama Pangkalan
: ....................................................
No. Gudep
: ....................................................
Tgl mulai membina
: ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai
Pembantu Pembina Gudep