PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Desa Mukapayung No. 01 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Telp. (022) 6940367 Email: mukapayungpuskesmas@gmail.com
CILILIN - 40562
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

SIP /SRT : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Dengan ini memberikan pelimpahan weweang kepada petugas tersebut di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………
SIP/STR : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………
SIP/STR : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………
SIP/STR : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………

Untuk melaksanakan :

□ Pengobatan berdasarkan gejala

□ Tindakan medis(anastesi,bedah minor,injeksi

Di :

□ Pengobatan berdasarkan gejala

□ Tindakan medis(anastesi,bedah minor,injeksi

Pada tanggal : 2 Januari 2023 dan berlaku selama 1 tahun .

Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klini yang berlaku di Puskesmas Mukapayung

2. Melakukan rujukan ke Dokter jika kasus tidak dapat ditangani

Demikian surat pelimpahan wewenang Dokter ini saya berikan,untuk dijalanjan dan dipertanggung jawabkan sesuai
dengan tugas yang diberikan .

Mengatahui Mukapayung, 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj. Teti Rustini, Amd.Keb.,SKM dr.Deden Hidayat

NIP. 19690108 198803 2 002 NIP.199011252020121005