PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jalan. Raya Warungkadu Km.05 CampakamulyaTelp.(0263) 2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

BERITA ACARA RETENSI DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya

No.870/241/pkm/X/2023, dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Puskesmas berupa Rekam

medis telah dibentuk tim retensi dan Pemusnahan Rekam Medis UPTD
Puskesmas Campakamulya yang mempunyai tugas untuk melaksanakan
pemusnahan Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada
peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis M dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPTD Puskesmas
Campakamulya telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun
2018-2019 sebanyak 1500 berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : jum’at
Tanggal : 14 oktober 2023
Waktu : 10.00
Lokasi : UPTD Puskesmas Campakamulya
Koordinator : Dr.Putri Intan Cahyani
Kepala Puskesmas : Tb. Wahyu Rahayu, SKM
Tata Usaha : Sesep Solihin.AM,Kep, SKM

2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAH

Ketua : Ai Siti Jenab Amd.Kes
Pelaksana : Ai Sri Yusnia Amd.Keb
Satria Eddyana Rasfatie S.kep,Ners
Apt. Muhammad Basir, S.Farm.
Jeffi
Dila febriani
3. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif yang sudah memasuki masa simpan in
aktif 2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
4. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
5. Berkas rekam medis yang dimusnakan tercatat.

4. PENUTUP
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya da penuh dengan
rasa tanggung jawab, untuk dapat digunakan sebagaimana mstinya.

Cianjur, 14 oktober 2023

koordinator Ketua

dr. Intan Putri Cahyani Ai Siti Jenab Amd.Kes

Mengetahui

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP 19700504 199003 1 003
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya