DATA IBU HAMIL TERINFEKSI HIV, SIFILIS dan atau HEPATITIS B BULANAN JANUARI-FEBRUARI 2022

PUSKESMMAS : BINANGA
KABUPATEN : PADANG LAWAS

TANGGAL MULAI KONDISI SAAT

NO NAMA IBU HAMIL NIK KODE DOMISILI HPHT UMUR KEHAMILAN TANGGAL TPN DIAGNOSIS TANGGAL DIAGNOSIS NO RM/RegNasHIV REGIMEN KETERANGAN
TERAPI INI

a b c d e f g h i j k l m n

1 Cahaya 1406045104850001 10/6/2021 12 Minggu 7/13/2022 Keluar darah dan lendir 1/6/2022 Baik HIV : Negatif

2 Raya santi Harahap 1220034409940001 7/6/2021 32 Minggu 4/13/2022 Speksi 1/11/2022 Baik HIV : Negatif

3 Tirohiya Harahap 1221036401900001 5/5/2021 36 Minggu 2/12/2022 Speksi 2/7/2022 Baik HIV : Negatif

4 Yenni sahaya 1221036711890001 4/20/2021 36 Minggu 1/20/2022 Speksi 1/7/2022 Baik HIV : Negatif

5 Ummi kalsum 122102520890001 4/18/2021 34 Minggu 1/25/2022 Speksi 1/12/2022 Baik HIV : Negatif

6 Siti asro hasibuan 1221036006010002 4/15/2021 34 Minggu 1/22/2022 Speksi 1/5/2022 Baik HIV : Negatif

7 Sahriani 1221025112860001 5/27/2021 32 Minggu 2/3/2022 Speksi 1/17/2022 Baik HIV : Negatif

8 Dehriani 1221025112860001 4/2/2021 33 Minggu 1/9/2022 Speksi 1/4/2021 Baik HIV : Negatif

9 Rafika aidil 1308144605580001 4/4/2021 36 Minggu 1/11/2022 Speksi 1/3/2022 Baik HIV : Negatif

10 Tinun simamora 1221024711860001 7/8/2021 28 Minggu 4/15/2022 Speksi 2/8/2022 Baik HIV : Negatif

11 Sani Hotimah 1220056704840001 6/15/2021 28 Minggu 3/22/2022 Speksi 2/10/2022 Baik HIV : Negatif

12 Jhus Riyani Harahap 1220025308960001 10/2/2021 16 Minggu 7/9/2022 Speksi 2/4/2022 Baik HIV : Negatif

13 Junita Hari 1221025001010003 5/29/2021 33 Minggu 2/6/2022 Speksi 2/3/2022 Baik HIV : Negatif

Keterangan Pengisian : Tanggal, 26 Februari 2022

a. Nomor Urut Yang Membuat Laporan
b. Nama Ibu Hamil : Nama
c. NIK : Nomor Induk Kependudukan
d. Kode Domisili : Sesuai Permendagri 137/2017 ditambahkan RW dan RT
e. HPHT : tanggal Hari Pertama Haid Terakhir SITI DAMRIA HARAHAP
f. Umur Kehamilan : dalam minggu NIP. 19780606 201412 2 002
g. Tanggal TPN : Tanggal Taksiran Persalinan Normal
h. Diagnosis : Diagnosis kehamilan dan infeksi (misal G2P1A0, HIV/St1-2)
i. Tanggal Dx : Tanggal Diagnosis
j. No. RM/Regnas : Nomor Rekam Medis atau Nomor Register Nasional HIV
k. Tanggal Mulai Terapi : Tanggal
l. Regimen : Regimen
m. Kondisi saat ini : Sesuai Kondisi
n. Keterangan : bila perlu