PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN
Nama mhs : NURUL ANTINI Bangsal/RS: IGD/RSUD dr ABDUL AZIZ
NIM : 211121127 Tanggal: 14 Maret 2022
Judul resume : Stroke Iskemik Ny. B
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang,………………………

Pembimbing

SYAHIRUL ALIM, S.ST

NIP. 19820331 200604 1 010
 RESUME KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : STROKE ISKEMIK
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Disusun Oleh:
NURUL ANTINI
NIM.211121127

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : STROKE ISKEMIK
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik

(Clinical Teacher) dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).
Telah disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

 SYAHIRUL ALIM, S.ST
NIP. 19820331 200604 1 010
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NURUL ANTINI

N I M : 211121127
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 14 Maret 2022 Jam : 12.01

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. B No. Reg/MR : 010379
Umur : 80 Tahun Tgl. MRS : 14 Maret
2022 (jam 12.00)
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Stroke
Iskemik
Suku/Bangsa : Melayu
Patient‘s Label:
Agama : Islam
MERAH
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Alamat : Jalan Pahlawan, gg. Manggis RT/RW 26/09,Roban
Singkawang Tengah
Jasa pelayanan : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : paten
 Suara nafas : terdengar suara tambahan wheezing
 Lain-lain : terdapat secret
b. Breathing
 RR : 40 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara vesikuler di
semua lapang paru
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
  Integritas dinding dada : retraksi simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
c. Circulation
 TD : 90/60 mmhg
 N : 53 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
d. Disability
 Kesadaran : apatis
 GCS : E4 M6 V3
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kelemahan anggota
gerak sebelah kiri
e. Exposure
 Temperatur : 36,2ºC
 Lain-lain : Teraba hangat

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
Airway
 Kepatenan jalan nafas : paten
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : terdapat secret
Breathing
 RR : 40 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara vesikuler di
semua lapang paru
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
Circulation
 TD : 90/60 mmhg
 N : 53 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
  Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
Disability
 Kesadaran : apatis
 GCS : E4 M6 V3
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kelemahan otot
anggota gerak sebelah kiri
Exposure
 Temperatur : 36,2ºC
Lain-lain : Teraba hangat

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
terdapat alergi pada makanan dan obat-obatan
 M : Medications : pasien rutin mengkonsumsi obat stroke
 P : Past Health History: pasien 2 bulan lalu riawayat stroke
 L : Last Meal : keluarga mengatakan tidak makan
makanan yg memicu stroke
 E : Even/history : pasien pernah dirawat di RS

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD :90/60mmhg HR :53x/mnt RR:40x/mnt T:36,2ºC
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian () total

TB: 148 Cm. BB : 43 kg.

4444 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
4444 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, napas spontan, menggunakan otot
bantu napas, pasien menggunakan ventilator,
 b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : terdengar suara resonan pada thorax
d. Auskultasi : terdengar suara vesikuler pada dada

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c. Perkusi : Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-
batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra
klien terletak pada Intercosta II jantung atas kiri dan Intercosta V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi
sonor ke redup
d. Auskultasi : Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara
irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.
Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Glasgow Coma Scale pasien 13 dengan kesadaran
apatis
b. Palpasi : saat di tekan untuk merangsang nyeri klien
merespon
Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )
a. Inspeksi : warna urin pasien kuning pekat
b. Palpasi : kandung kemih klien teraba penuh
Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
a. Inspeksi : saat dikaji pasien belum ada Buang Air Besar,
tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada perut pasien
c. Auskultasi : terdengar bising usus 13x/menit
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : kelemahan anggota gerak sebelah kiri, kesadaran
pasien apatis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada tanda gejala
yg mengarah pada kelainan sistem endokrin
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Anak.1 hr-1bln:132-147/
2-12 bln : 129-143/ ≥1
Natrium 144,6 mmol/L
th: 132-145
Dewasa: 135-147

Anak. 1 hr-4 mg: 3,6-

6,1/2-12 bln : 3,6-5,8/>1
Kalium 4,39 mmol/L
th: 3,1-5,1
Dewasa: 3,5-5

Anak. 1 hr-4 mgg: 95-

116/ 2-12 bln: 93-112/
Klorida 107,1 mmol/L
≥1 th: 96-111
Dewasa: 95-105

Anak. Tali pusat: 2,05-

2,80/ prematur: 1,55-
2,75/ 0-10 hr:1,90-2,60/
10 hr-2 th: 2,25-2,75/ 2
Kalsium Total 2,66 mmol/L
th-12 th: 2,20-2,70
Dewasa: (L) 2,2-2,5/ (P)
<50th : 2,20-2,50/
(P)>50th: 2,20-2,56

Anak (serum). Tali

pusat: 1,30-1,60/ 2 jam:
1,21-1,46/ 24 jam: 1,10-
Kalsium Ion 1,25 mmol/L
1,36/ 3 hari: 1,15-1,42/ 5
hr: 1,22-1,48
Dewasa: 1,00-1,15

Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-

SGOT (AST) 281 U/L
50
 Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-
SGPT (ALT) 61 U/L
50

Ureum 28,9 Mg/dl Dewasa: 10-50

Mg/dl Dewasa:
Kreatinin 0,76 (L)0,62-1,10/(P)0,45-
0,75

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

DEWASA (1)
Hemoglobin 12,1 g/dl
13-113/(P) 117-155
Anak 12jam: 13000-
36000/1 hr 9400-34000
Jumlah 1 Mgg:5000-21000/2
14.260 /µL
leukosit mgg 5000 20000
Dewasa (L) 3.800-
10.600/ (P) 3.600-11.000
ANAK 1-5 th (L) 17000-
497000 (P) 229000-
53000
Jumlah 6-10 th (L) 181000-
253.000 /µL
trombosit 521000 (P) 311000-
400000
DEWASA: 130 000-
440.000
Anak 1hr 44-72/ 26 hr
50 32/34 21 hr 43-82/
24-37br. 35-5 40-50 hr.
% 30-54/22,5
Hematokrit 35,6
8 bln-3 thn: 35-43/5thn
31-43/10 th: 33-45
Dewasa (L) 40-52/(P)
35-47
Anak 1hr 4,3-6,3/ 2-6hr
50-82/ 14-23hr 42-62/
Jumlah
3,94 10^/ µL 21-37hr:91-59
eritrosit
Dewasa (L) 44-59/(P)
38-52
HbsAG Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif/ negatif
penyaring
 b. Gula Darah Sewaktu

GDS : 126 mg/dl

VII. TERAPI MEDIS

a. Infus Nacl 500ml
b. Injeksi Tiavit K 1mg/0,5ml

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 Data subjektif:
-keluarga pasien kelemahan Gangguan mobilitas
mengatakan anggota fisik
gerak sebelah kiri lemah
untuk digerakkan

Data objektif:
-anggota gerak sebelah
kiri lemah
-pasien penurunan
kesadaran
- saat di reflek syaraf
anggota gerak sebelah
kiri tidak ada reflek
-kekuatan otot

4444 5555
Ki ka
4444 5555

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 Gangguan mobilitas fisik b.d 14 maret
kelemahan d.d kelemahan otot 2022
sebelah kiri
RENCANA KEPERAWATAN
No. TGL Diagnosa Tujuan Dan Kriteria INTERVENSI
Hasil (SIKI)

1 14 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I.05173) Dukungan mobilisasi (I.05173)

maret mobilitas perawatan 1x24jam
Observasi : Observasi :
2022 fisik b.d diharapkan mobilitas
kelemahan fisik meningkat 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. untuk mengetahui apakah ada
d.d dengan kriteria hasil:
fisik lainnya nyeri atau tidak
kelemahan 1. nyeri menurun
otot sebelah 2. identifikasi toleransi fisik melakukan 2. mencegah terjadinya luka
2. pergerakan
kiri
pergerakan akibat kurang pergerakan
ekstermitas
3. monitor kondisi umum selama 3. untuk mengetahui perubahan
meningkat
melakukan mobilisasi pasien dan responnya
3. kekuatan otot
Teraupetik : Teraupetik :
meningkat
4. fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat 4. untuk mempermudah pasien
4. rentang gerak
bantu dan perawat
meningkat
5. libatkan keluarga untuk membantu 5. agar keluarga mengerti cara
pasien dalam meningkatkan pergerakan mobilisasi
Edukasi : Edukasi:
6. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 6. Agar keluarga pasien paham
terkait tujuan tindakan
mobilisasi
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1 14 maret Observasi : Subjektif:
2022 - keluarga pasien mengatakan
1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
anggota gerak sebelah kiri lemah
(12.00) lainnya - keluarga mengatakan pasien
tidak sadar
R: otot sebelah kiri lemah
Ojektif:
2. identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Pasien tampak lemah
- Pasien dengan kesadaran apatis
R: pasien intoleransi fisik karena lemah
- GCS 13
3. monitor kondisi umum selama melakukan - Saat di reflek syaraf, otot
sebelah kiri lemah
mobilisasi
-
R: pasien mengalami penurunan kesadaran Assessment:
Masalah gangguan mobilitas fisik
Teraupetik :
belum teratasi
4. fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Planning:
R: pasien dilengkapi pagar agar tidak jatuh
Intervensi dilannjutkan :
5. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 1. identifikasi adanya nyeri atau
meningkatkan pergerakan keluhan fisik lainnya
R:keluarga kooperatif 2. identifikasi toleransi fisik melakukan
Edukasi : pergerakan
6. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. monitor kondisi umum selama
R: keluarga kooperatif melakukan mobilisasi
4. fasilitas aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
5. libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
6. jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi