PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU, KESELAMATAN

PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO

RSUD SCHOLOO KEYEN

JL. TEMINABUAN – AYAMARU

SORONG SELATAN PAPUA BARAT DAYA

TAHUN 2023
 KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
NOMOR: 445/ 032 /PED/BLUD RSUD-SS/I/2023
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU
DI BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN KABUPATEN SORONG SELATAN

DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

mempertahankan keselamatan pasien di BLUD Rumah Sakit
Umum Daerah Scholoo Keyen, maka diperlukan pedoman dalam
pengelolaan mutu bagi Komite Mutu Rumah Sakit;
b. bahwa agar mutu pelayanan kesehatan di BLUD Rumah Sakit
Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja
Komite Mutu BLUD Rumah Sakit Sakit Umum Daerah Scholoo
Keyen sebagai landasan bagi penyelenggaraan mutu rumah
sakit diBLUD Rumah Sakit Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Pelayanan Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
g Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
h Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

2
 i Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SCHOLOO KEYEN
TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
UMUN SCHOLOO KEYEN;
Kedua : Pedoman kerja komite mutu Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo
Keyen sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini;
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan peningkatan mutu
Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen dilaksanakan oleh Direksi
dan Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal: 5 Januari 2023

3
 Lampiran
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
Nomor : 445/ 032 /PED/BLUD RSUD-SS/I/2023
Tanggal : 5 Januari 2023
Tentang
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di BLUD RSUD
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... 3

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 4
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 5
A. Latar Belakang ......................................................................................... 5
B. Tujuan ...................................................................................................... 6
C. Tujuan Umum ........................................................................................... 6
D. Tujuan Khusus .......................................................................................... 6
E. Ruang Lingkup ......................................................................................... 6
F. Batasan Operasional ................................................................................. 6
G. Dasar Hukum ........................................................................................... 6
H. Sasaran ..................................................................................................... 7
BAB II GAMBARAN UMUM RSUD SCHOLOO KEYEN ..................................... 8
A. Status Hukum, Sejarah Berdiri Dan Perkembangan BLUD RSUD Scholoo Keyen
........................................................................................................................... 8
BAB III VISI, MISI, NILAI-NILAI, BUDAYA DAN MOTTO ........................................ 9
A. Visi BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen .................................. 9
B. Misi BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen .................................. 9
C. Motto Yang Dimiliki BLUD RSUD Scholoo Keyen ............................................. 9

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSUD SCHOLOO KEYEN ............................. 10

BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RSUD SCHOLOO KEYEN... 11
BAB VI URAIAN JABATAN ..................................................................................... 13
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ........................................................................ 19
BAB VIII PERTEMUAN/TAPAT ................................................................................ 22
BAB IX PELAPORAN ............................................................................................... 23

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik
dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan.

Keselamatan Pasien (Patient Safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
Rumah Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di
Rumah Sakit. Keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan Rumah Sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas. Keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis Rumah
Sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup Rumah Sakit. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap Rumah
Sakit. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait terkait dengan isu mutu dan citra Rumah
Sakit.

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di BLUD RSUD Scholoo
Keyen mengacu dan sejalan dengan nilai dan budaya RSUD Scholoo Keyen yaitu
seluruh pelayanan yang diberikan berfokus kepada pelanggan dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien, maka peranan Komite Mutu
menjadi penting sebagai acuan mutu BLUD RSUD Scholoo Keyen.

Dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat,

ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologi tinggi yang berbeda-
beda, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi dan yang siap memberikan
pelayan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
tersebut apabila tidak dikelola dengan baik tidak menutup kemungkinan dapat
terjadi insiden keselamatan pasien.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka perlu

ditingkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang diberikan kepada
pasien serta mengadop indikator- indikator mutu yang mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal RS Dep Kes RI Tahun 2008, Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien dan Peraturan Menteri kesehatan
Republik Indonesia no 30 tahun 2022 Indikator mutu pelayanan kesehatan.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sejalan dengan nilai dan
budaya BLUD RSUD Scholoo Keyen yang berkaitan dengan upaya peningkatan

5
 mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan oleh BLUD Direktur RSUD
Scholoo Keyen . Juga mengingat terkait dengan peraturan perundangan yang
mewajibkan Rumah Sakit melaksanakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai landasan dasar hukum.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayan yang dipantau dengan peningkatan ketercapaian
Indikator prioritas RS,Indikator mutu unit, dan Indikator nasional sehingga
meningkatnya keselamatan pasien RSUD Scholoo Keyen.

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatnya mutu pelayanan yang terukur dari pemantauan indikator

mutu (Nasional, Rumah Sakit dan Unit) yang berlaku di RSUD Scholoo
Keyen
b. Dilaksanakannya kegiatan – kegiatan upaya peningkatan mutu dan
kegiatan – kegiatan pelaporan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
c. Mengurangi risiko insiden keselamatan pasien di BLUD RSUD Scholoo
Keyen;
d. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS;
e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan;
f. Terciptanya lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung BLUD
RSUD Scholoo Keyen;
g. Tercapainya Sasaran Keselamatan Pasien di BLUD RSUD Scholoo Keyen;

C. Ruang Lingkup

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan BLUD

RSUD Scholoo Keyen meliputi seluruh area/ unit pelayanan Rumah Sakit baik
pelayanan medis maupun pelayanan non medis.

D. Batasan Operasional

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan Rumah

Sakit meliputi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

E. Dasar Hukum

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang RS;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/ Menkes/
SK.II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban RS dan

6
 Kewajiban Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 30 tahun 2022 tentang
Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah.

F. Sasaran

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sasaran yang menjadi
prioritas adalah seluruh unit mulai dari level staf sampai dengan pimpinan,
termasuk pihak tenant yang ada di RSUD Scholoo Keyen.

7
 BAB II

GAMBARAN UMUM RSUD SCHOLOO KEYEN

A. Status Hukum, Sejarah Berdiri Dan Perkembangan RS

BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan terletak di daerah

perifer, Kampung Keyen Jl. Teminabuan – Ayamaru, dengan luas lahan 60.000 M2
serta luas bangunan 11.221,25 M2 yang dibangun sejak tahun 2006/2007 yang dimiliki
oleh Pemerintah Kabupaten Sorong Selatan yang telah diakreditasi perdana pada
tahun 2015 sebagai satu –satunya rumah sakit yang ada di daerah Kabupaten Sorong
selatan dan merupakan rujukan terdekat bagi kabupaten disekitarnya yaitu Kabupaten
Maybrat dan Tambrauw dan mudah dijangkau dari segala arah.

BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan merupakan rumah

sakit tipe /kelas C berdasarkan penetapan dalam keputusan Bupati Sorong Selatan
Nomor 440/258/BSS/2015 tentang peningkatan status rumah sakit umum daerah
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan menjadi kelas C dan keputusan Bupati
Sorong Selatan Nomor 445/178/BSS/VIII/Tahun 2016 tentang penetapan Penerapan
pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK – BLUD) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Scholoo Keyen.

BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan mempunyai tugas

pokok dalam menyelenggarakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan pemerintah
Daerah berkaitan pelayanan umum kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yangs setinggi-tingginya. Sesuai dengan pasal 4 Undang –
undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, menyebutkan rumah sakit
mempunyai tugas untuk memberikan pelayanan kesehatan perorangan paripurna
(promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan merupakan rumah
sakit tipe /kelas C berdasarkan penetapan dalam keputusan Bupati Sorong Selatan
Nomor 440/258/BSS/2015 tentang peningkatan status rumah sakit umum daerah
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan menjadi kelas C dan keputusan Bupati
Sorong Selatan Nomor 445/178/BSS/VIII/Tahun 2016 tentang penetapan Penerapan
pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK – BLUD) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Scholoo Keyen.

8
 BAB III
VISI, MISI, NILAI-NILAI, BUDAYA DAN MOTTO
RSUD SCHOLOO KEYEN

A. Visi RSUD Scholoo Keyen

Menjadi RS yang unggul dalam implementasi Tandar Pelayanan Rumah Sakit

B. Misi RSUD Scholoo Keyen

 Mewujudkan Sumber Daya Manusia yang profesional yang sesuai standar
 Menyediakan Sarana dan Prasarana RS sesuai standar
 Mewujudkan Sistem Manajemen RS sesuai standar

C. Motto RSUD Scholoo Keyen

Exellent in hospital standart implementation

9
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSUD SCHOLOO KEYEN

Pedoman Kerja Komite Mutu RSUD Scholoo Keyen 10

 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RSUD SCHOLOO KEYEN

12
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Kewenangan Komite Peningkatan Mutu di

BLUD Rumah Sakit Umum daerah Scholoo Keyen

1. Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh Rumah

Sakit
2. Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
3. Mendukung peningkatan berdasarkan analisis
4. Telibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
5. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan
untuk memfasalitasi peningkatan
6. Melakukann pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data dan
pengukuran untuk prioritas uang dipilih Rumah sakit
7. Mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko klinis dan non klinis termasuk
berkolaborasi dengan tim k3RS dalam mplementasi program kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
8. Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran diseluruh Rumah
Sakit
9. Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
10. Mendukung peningkatan berdasarkan analisis
11. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
12. Mengintegrasikan system pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan
untuk memfasilitasi peningkatan
13. Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran
untuk prioritas yang dipilih Rumah Sakit
14. Mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko klinis dan non klinis termasuk
berkolaborasi dengan tim K3RS dalam implementasi program Kesehatan dan
Keselamatn Kerja di Rumah Sakit
B. Ketua Komite Mutu & Keselamatan RS
Uraian Tugas :
1. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan Kebijakan dan
Strategi Manajemen Mutu dan keselamatan pasien
2. Mengkoordinasikan kegiatan yang berkaitan dengan penerapan sasaran
keselamatan pasien di RS
3. Mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko di Rumah Sakit
4. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi Program Peningkatan Mutu
Pelyanan dan Keselamatn pasien di Rumah Sakit kepada Direktur untuk
diteruskan kepada Dewan pengawas dan Bupati

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program mutu RS

13
 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program mutu
Rumah Sakit serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu Rumah Sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu
Rumah Sakit.

Kewenangan :
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dari unit kerja
terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu RS dari unit-unit
kerja di lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan BLUD RSUD
Scholoo Keyen terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu RS
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program peningkatan mutu.

C. Sekretaris Peningkatan Mutu Pelyanan dan Keselamatan pasien

Uraian Tugas
1. Mempersiapkan agenda dan materi rapat komite peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien dengan Direktur maupun dengan unit kerja dan unit
pelayanan
2. Bekerjasama dengan sekretaris subkomite dalam mengelola dokumen
dokumen, data data, laporan, arsip surat menurat yang terkait dengan kegiatan
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan pasien

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
Mutu

Kewenangan :
1. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait
dan hasil kegiatan instalasi

14
 2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan BLUD RSUD Scholoo
Keyen terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu RS
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu RS dari unit-unit
kerja di lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
BLUD RSUD Scholoo Keyen dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon.

D. Subkomite Peningkatan Mutu pelayanan

Tugas ketua
1. Bersama dengan ketua komite dan Direktur menyususn Regulasi RS berupa
kebijakan dan pedoman terkait Peningkatan Mutu prioritas RS, Unit, dan
Nasional.
2. Bersama dengan ketua komite dan direktur menentukan prioritas program
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit setiap periode
3. Bersama dengan ketua komite dan direktur menusun program kerja Peningkatan
Mutu Rumah sakit
4. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh anggota subkomite peningkatan
mutu dan pelayanan dalam melaksanakan tugasnya
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan data di Rumah sakit
6. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan di Rumah sakit
dalam implementasi, monitoringdan evaluasi Program peningkatan Mutu
pelayanan

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan

pelaksanaan clinical pathways
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways di Komite Mutu
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathways dan Manajemen
risiko di RS
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathways RS
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathways RS

Kewenangan
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan BLUD RSUD

15
 Scholoo Keyen terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
serta pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu RS
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways RS dari unit-unit kerja di lingkungan BLUD
RSUD Scholoo Keyen

E. Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Uraian Tugas
1. Menyususn dokumen regulasi Rumah Sakit dan Dokumen Panduan teknis
pengimplementasannya yang telah dirumuskan bersama oleh Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien dengan Direktur Rumah
Sakit
2. Menyusun dokumen Program peningkatan mutu pelayanan yang telah
dirumuskan bersama oleh komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan
keselamatan Pasien Direktur Rumah Sakit
3. Menyusun dokumen program peningkatan mutu pelayanan yang telah
dirumuskan bersama oleh komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien dengan direktur Rumah Sakit
4. Bekerjasama dengan Sekretaris Komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien dalam mengelola dokumen-dokumen, data-data yang
dibutuhkan untuk mengevaluasi pencapaian indikator-indikator program
peningkatan Mutu Unit,Prioritas Rumah Sakit maupun nasional
F. Anggota subkomite Peningkatan Mutu Pelayan
Uraian Tugas
1. Berpasrtisipasi dalam semua kegiatan peningkatan mutu pelayanan di Rumah
Sakit
2. Mengikuti pertemuan - pertemuan komite dengan direktur maupun dengan unit
kerja dan unit pelayanan
3. Memberikan saran saran tentang program program peningkatan mutu
pelayanan
G. Ketua subkomite Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
1. Bersama dengan ketua komite dan direktur menyusun regulasi Rumah sakit
berupa kebijakan dan pedoman terkait dengan penerapan dasaran keselamatan
pasien
2. Bersama dengan ketua komite dan direktur menususn program kerja
Keselamatan pasien di umah Sakit
3. Memimpin dan mengkoodinasikan seluruh unit kerja dan unit pelayanan dalam
menerapkan sasaran keselamatan pasien pasien termasuk dalam kegiatan
pelaporan dan tindak lanjut insisden keselamatan pasien
4. Memimpin dan mongkordinasikan Root Cause Of Analysis untuk insiden
keselamatan Pasien Grade merah dan kuning
5. Memberikan rekomendasi kepada unit kerja dan unit pelayanan terhadap laporan
investigasi sederhana sebagai tindak lanjut dari insiden keselamatan pasien grade
biru dan hijau

16
 6. Bertanggung jawab atas pelaporan insisden keselamatan pasien ke direktur,
dewan pengawas dan komite Nasional Keselamatan Pasien

Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program Keselamatan pasien

2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Keselamatan pasien
3. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
keselamatan pasien
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan keselamatan
pasien
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KNC, KTC, KTD, kejadian
sentinel di seluruh unit kerja RS

Kewenangan

1. Mengelola Sub Komite Keselamatan pasien di BLUD RSUD Scholoo Keyen

2. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien di seluruh unit
kerja RS
3. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada ketua dan wakil komite
berkaitan dengan tugas kegiatan Keselamatan Pasien

H. Sekretaris subkomite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1. Menyusun dokumen regulasi Rumah Sakit dan dokumen panduan teknis
pengimplementasiannya yang telah dirumuskan bersama Komite peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Direktur Rumah Sakit
2. Meyususn dokumen Program Keselamatan Pasien yang telah dirumuskan
bersama oleh komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan direktur
Rumah Sakit
3. Bekerjasama dengan sekretaris komitePeningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien dalam Mengelola dokumen-dokumen, data data, laporan
insiden keselamatan pasien termasuk laporan insiden keselamatan pasien

I. Anggota Subkomite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1. Berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan penerapan sasaran keselamatan
pasien
2. Mengikuti pertemuan pertemuan komite dengan direktur maupun dengan unit
kerja maupun unit pelayanan
3. Memberikan saran saran keselamatan pasien tentang program
J. Ketua SubKomite Manajemen Resiko
Tugas
1. Menyusun dan mensosialisasikan pedoman manajemen resiko Rumah Sakit
2. Menyusun Program Kerja Manajemen Resiko dan berkoordinasi dengan direktur

17
 berkaitan dengan program kerja yang disusun
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan termasuk dengan tim
kesehatan dan keselamatan kerja Rumah Sakit dan Komite Pencegahan dan
pengendalian infeksi dalam kegiatan manajemen resiko di Rumah sakit yang
diawali dengan identifikasi, penilaian dan evaluasi resiko
4. Bertanggungjawab atas kegiatan Faillure Mode and Effect Analysis Rumah Sakit
yang dilakukan minimal sekali dalam setahun

Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program Manajemen Risiko

2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Manajemen Risiko
3. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan pelaksanaan
manajemen risiko
4. Mendukung pelaksanaan manajemen risiko di RS
5. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di RS

Kewenangan

1. Mengelola Sub Komite Manajemen Risiko

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja RS
3. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan
tugas kegiatan manajemen risiko

K. Sekretaris Subkomite Manajemen Risiko

Uraian Tugas
1. Melakukan kegiatan administratif dalam seluruh rangkaian kegiatan manajemen
resiko
2. Menuyusun dan mengelola dokumen Risk Register Rumah Sakit yang telah
disinkronkan dengan dokumen
3. Hazard Vulnerability Analysis dan dokumen Infection Control Risk Assesment
4. Membuat dan mendokumentasikan kegiatan kegiatan rapat atau pertemuan lain
dalam rangkaian kegiatan manajemen resiko
L. Anggota Subkomite Manajemen Resiko
Uraian Tugas
1. Berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan manajemen resiko
2. Mengikuti pertemuan pertemuan komite dengan Direktur maupun dengan unit unit
kerja maupun unit pelayanan
3. Memberikan saran saran tentang kegiatan manajemen resiko

18
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

A. Tata Hubungan Kerja Komite Mutu

Bentuk organisasi peningkatan mutu di BLUD RSUD Scholoo Keyen

adalah berupa komite mutu yang berada di bawah Direktur langsung dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Ketua Komite Mutu dibantu oleh
seorang sekretaris, dan sub Komite Mutu.
Sub Komite Mutu RS bertugas untuk melakukan pelaporan indikator
mutu yang dimiliki oleh RS maupun oleh departemen/unit setiap bulan dan
tindak lanjut dari pencapaian indikator mutu. Sub komite keselamatan pasien
bertugas untuk memastikan adanya budaya melaporkan insiden keselamatan
pasien. Sub Komite Manajemen Risiko bertugas untuk melakukan identifikasi,
penghitungan skor risiko termasuk upaya prioritas yang perlu dilakukan agar
risiko tidak menimbulkan cidera maupun merugikan RS, pasien, pengunjung,
dan staf dan
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu harus menerapkan
prinsip koordinasi, baik secara vertikal, horizontal dan eksternal dengan unit
kerja lain sesuai dengan tugasnya masing-masing.

1. Direktur
Komite Mutu melakukan pelaporan indikator mutu RS dan insiden
keselamatan pasien setiap triwulan, semester dan tahunan kepada
Direktur. Direktur memberi dukungan dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien di RS;
2. Sekretaris Direktur
Berkoordinasi terkait proses administrasi dalam pemberian tanggapan dan
rekomendasi dari direktur terkait pelaporan indikator mutu prioritas,
penomoran surat keluar direktur dalam rangka pelaporan indikator mutu
prioritas kepada perwakilan pemilik/ Owner Representative.
3. Komite Medik
Berkoordinasi dalam pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi audit medik
clinical pathway serta panduan praktik klinis;
4. Komite Keperawatan
Berkoordinasi dalam evaluasi audit keperawatan;
5. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Berkoordinasi dalam evaluasi laporan data-data surveilance, diantaranya :
Infeksi Aliran Darah Perifer (Plebitis), Infeksi Aliran Darah Primer (IADP),
Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP), Kejadian Ventilator
Associated Pneumonia (VAP), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Infeksi Daerah
Operasi (IDO); penurunan upaya kejadian infeksi yang terjadi di RS, dalam
pelayanan berupa Kepatuhan Cuci Tangan (Hand Hygiene) termasuk di

19
 dalamnya mengenai Infection Control Risk Assessment (ICRA).
6. Komite K3 RS
Berkoordinasi dalam program manajemen risiko dan evaluasi pelaporan
keselamatan dan kesehatan kerja, termasuk di dalamnya mengenai
indikator mutu K3, penurunan risiko kesehatan dan keselamatan kerja saat
ada renovasi/konstruksi melalui Pre Construction Risk Assessment
(PCRA).
7. Unit Rekam Medik
Berkoordinasi dalam evaluasi hasil audit rekam medik.
8. Departemen Pelayanan Medik dan Penunjang
Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/ unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing.
9. Departemen Penunjang Umum
Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/ unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing
10. Departemen Farmasi
Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/ unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing
11. Departemen Keperawatan
Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/ unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing.
12. Departemen SDM
Berkoordinasi dengan unit di bawah departemen terkait dengan
penyusunan dan pelaporan indikator mutu departemen/unit, evaluasi
kinerja SDM yang di dalamnya terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien, penyusunan rencana kebutuhan SDM di Komite Mutu,
pelaksanaan pelatihan internal maupun eksternal dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan pelaksanaan audit
terhadap kelengkapan file karyawan, khususnya profesional pemberi
asuhan (PPA).

13. Departemen Keuangan

Berkoordinasi dengan unit di bawah departemen keuangan, terkait dengan
penyusunan dan pelaporan indikator mutu departemen/unit, penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing.
14. Departemen IT
Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/unit, pembuatan sistem manajemen informasi RS terkait
dengan integrasi data manajemen mutu, penyusunan identifikasi risiko di
bagian IT.
15. Satuan Pengawas Internal

20
 Berkoordinasi terkait dengan penyusunan dan pelaporan indikator mutu
departemen/ unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan penyusunan
identifikasi risiko di bagian masing-masing.
16. PIC/Pengumpul/Penanggung Jawad Data Mutu
Untuk menunjang kegiatan peningkatan mutu RS. Sub Komite Mutu
berkoodinasi pengumpul data yang membantu dalam pengelolaan data
mutu RS, yang menjadi perpanjangan tangan di operasional RS dalam
memastikan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien berjalan
dengan baik. .

21
 BAB VIII
PERTEMUAN/ RAPAT

Rapat Rutin yang dijadwalkan oleh Komite Mutu antara lain :

1. Rapat Rutin Sub Komite dilaksanakan setiap 2 minggu sekali

2. Rapat Rutin Komite Mutu dengan Sub Komite dilaksanakan setiap 1 bulan sekali
3. Rapat Rutin Komite Mutu dengan Direktur dan Manager-Manager dilaksanakan setiap 1
bulan sekali.
4. Rapat Rutin Komite Mutu bersama dengan Direktur dan Dewan Pengaws dilaksanakn
setiap 1 tahun sekali.
Diluar Rapat Rutin ini setiap Sub Komite/ Komite dapat mengadakan/ mengikuti rapat
sesuai dengan situasi, kebutuhan atau urgensinya.

22
 BAB IX
PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
Pelaksanaan setiap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dicatat ke dalam bentuk laporan yang telah ditentukan oleh RS sesuai
dengan program masing – masing. Setiap unit pelayanan melaporkan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke Komite
Mutu sesuai dengan waktu yang disepakati.
Keterangan Waktu Pengumpulan Laporan Unit ke Komite Mutu
1. Laporan indikator mutu dan keselamatan pasien 1 bulan
2. Laporan terkait pelaksanaan clinical pathway 1 bulan
3. Laporan insiden keselamatan pasien 1 bulan
4. Laporan insiden keselamatan kerja 1 bulan
5. Laporan pengelolaan K3 RS 3 bulan
6. Laporan pengelolaan PPI RS 3 bulan
7. Laporan evaluasi mutu internal RS 3 bulan
8. Laporan penilaian kinerja karyawan 1 tahun
9. Laporan Manajemen risiko 1 tahun
10. Laporan pelatihan karyawan 1 tahun

Unit/ Bidang/ Komite yang Terkait Pengumpulan Data PMKP

1. Unit Bangsal Bedah
2. Unit Bangsal Interna
3. Unit Gudang Farmasi
4. Unit Farmasi Rawat Jalan
5. Unit Farmasi Rawat Inap
6. Unit Bangsal Anak
7. Unit ICU
8. Unit IGD PONEK
9. Unit Kamar Operasi
10. Unit IGD
11. Unit Anestesi
12. Unit Radiologi
13. Unit Perinatologi
14. Unit Instalasi Gizi
15. Unit Rehabilitasi medik
16. Unit Laboratorium
17. Unit rekam Medis
18. Unit Laundry
19. Unit Perencanaan
20. Unit pelayanan Gakinda

23
21. Unit keuangan
22. Unit CSSD
23. Unit IPSRS
24. Unit Nifas
25. Unit BDRS
26. Komite Medis
27. Komite Keperawatan
28. Komite K3RS
29. Komite PPI RS

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal: 5 Januari 2023

24