3.7.1 - SK Payung BAB III

KLINIK PRATAMA Jl. Raya Sine-Ketanggung km.
04
Tulakan Kec. Sine, Kab. Ngawi, Kode
RAWAT INAP ‘AISYIYAH Pos 63264
SINE
Email : klinikaisyiyahsine@gmail.com
Melayani Dengan Setulus Hati WA : 085707224809
KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA ’ÄISYIYAH SINE
Nomor : 002/B/III/SK/1/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ’ÄISYIYAH SINE
Menimbang : a. bahwa pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan

preventif, promotif, kuratif dan rehabilitative.
b. bahwa pelayanan pasien memperhatikan hak pasien dan
keluarga serta mutu dan keselamatan pasien.
c. bahwa klinik pratama menyelenggarakan kesehatan dasar:
d. bahwa klinik dalam pelaksanaan asuhan dan pelayanan
dilakukan secara terintegrasi oleh semua Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) dengan adanya Panduan Praktik Klinis. (PPK),
Alur klinis, SPO dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
e. bahwa sehubungan dengan butir a,b,c dan d, maka perlu
ditetapkan Keputusan Pimpinan tentang Penyelenggaraan
Kesehatan Perorangan di Klinik Pratama ’Ä ISYIYAH SINE.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1936/2022 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.01.07/Menkes/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi
Klinik;
1
KLINIK PRATAMA Jl. Raya Sine-Ketanggung km.04
SINE
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 156);
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/I/105/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi
Klinik;
7. Keputusan Direktur PT Umat Mandiri Berkemajuan Nomor:
003/SK-PT UMB/I/2020 tentang Pengangkatan Pimpinan
UMB Universitas Muhammadiyah Yogyakarta;
8. Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Firdaus Tentang Layanan
Klinis Yang Berorientasi Pasien Di Klinik Pratama
’Ä ISYIYAH SINE 02/B/II/SK/01/2016.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA 24 JAM FIRDAUS

TENTANG PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN
KESATU : Bahwa keputusan ini menjadi landasan Penyelenggaraan Kesehatan

Perorangan serta dokumen yang berkaitan dengan hal tersebut di
Klinik Pratama 24 Jam Firdaus.
KEDUA : Bahwa dalam menyelenggarab pelayanan kesehatan perseorangan,

Klinik Pratama 24 Jam Firdaus hanya memberikan pelayanan rawat
jalan (termasuk homecare) dan pelayanan kegawatdaruratan.
KETIGA : Bahwa keputusan ini bertujuan untuk mengatur segala sesuatu yang
berkaitan dengan Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan di Klinik
Pratama 24 Jam Firdaus, dan melengkapi Keputusan Pimpinan
Klinik Pratama Firdaus Tentang Layanan Klinis Yang Berorientasi
Pasien Di Klinik Pratama 24 ’Ä ISYIYAH SINE Nomor
02/B/II/SK/01/2016.
KEEMPAT Segala biaya yang terkait dengan penerapan Keputusan ini didanai
dari anggaran tahunan klinik.
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan atau perubahan seperlunya.
2
SINE
Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : 8 Agustus 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ’Ä ISYIYAH SINE
Dr. Rhea Auliya Anggareni

SIP : 440/012/404.102/IZIN/2021
3
SINE
LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA ’ÄISYIYAH SINE

NOMOR : 002/B/III/SK/1/2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN KLINIK
PRATAMA ’ÄISYIYAH SINE
UPAYA PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
DAN PENUNJANG KLINIK
A. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Klinik dalam proses pelayanan kesehatan pasien mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien.
2. Petugas klinik di pendaftaran menjelaskan tentang hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya. Isi hak dan kewajiban pasien meliputi:
a. Hak
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Klinik Pratama ’Aisyiyah Sine.
2) Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
4) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar prosedur operasional.
5) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhidra dari kerugian fisik dan materi.
6) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7) Pasien berhak memilik dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama ’Aisyiyah
Sine.
8) Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam
maupun di luar klinik.
9) Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
10) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
4
SINE
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap

tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menggangg pasien lainnya.
14) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Klinik Pratama ’Aisyiyah Sine
15) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
petugas klinik terhadap dirinya.
16) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17) Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut klinik apabila klinik
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun pidana.
18) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Kewajiban
1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala aturan
dan tata tertib klinik.
2) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam pengobatannya.
3) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selngkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang
merawat.
4) Pasien dan/atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi
semua biaya dan jasa pelayanan klinik/dokter.
5) Pasien dan/atau penanggung-jawabnya berkewajiban memenuhi hal-
hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
3. Petugas klinik memastikan bahwa pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya.
4. Klinik memenuhi hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus.
5. Klinik menyediakan petugas, media atau tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien atau keluarga.
6. Klinik melakukan tindak lanjut keluhan dan dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga.
5
SINE
7. Klinik mendokumentasikan pengaduan dan tindak lanut yang telah

dilakukan.
B. PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN

1. Klinik memiliki bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien.
2. Tindakan kedokteran yang memerlukan informed consent adalah tindakan
invasif (tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien) dan tindakan kedokteran yang mengandung risiko
tinggi (dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan).
3. Klinik memberi informasi kepada pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
C. Akses Pasien Klinik

1. Klinik menetapkan prosedur pendaftaran
2. Klinik menetapkan bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi
3. Klinik menetapkan prosedur skrining
4. Klinik menetapkan bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi
D. PENGKAJIAN PASIEN
1. Klinik menetapkan ada bukti dilakukan kajian pasien oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis
2. Klinik menetapkan isi minimal kajian awal meliputi:
a. Status fisik;
b. Psikososial-spiritual;
c. Riwayat penggunaan obat; dan
d. Screening gizi pasien.
3. Klinik menetapkan kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di rekam medik.
E. RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN

1. Klinik menetapkan ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi
di rekam medik pasien.
2. Klinik menetapkan ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di
rekam medik pasien.
3. Klinik menetapkan bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan.
F. PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
6
SINE
1. Klinik menetapkan ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan

secara berkala.
2. Klinik menetapkan ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan
program promotif dan preventif.
G. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO

TINGGI
1. Klinik menetapkan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik. Pelayanan
pasien risiko tinggi antara lain:
a. Pasien emergensi;
b. Pasien dengan penyakit menular;
c. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak
2. Klinik menetapkan ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada.
H. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai
kebutuhan
2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Klinik menetapkan jenis, dosis dan Teknik anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien
4. Klinik menetapkan ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
5. Klinik menetapkan ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
6. Klinik menetapkan ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan
bedah.
I. PELAYANAN GIZI
1. Klinik menetapkan asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten
yaitu dokter umum
2. Klinik menetapkan rencana asuhan gizi disusun berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien.
3. Klinik tidak melakukan distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
rawat jalan
4. Klinik menetapkan pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
J. PELAYANAN RUJUKAN
7
SINE
1. Klinik menetapkan ada tata cara dan prosedur rujukan pasien.

2. Klinik menetapkan bahwa pada saat pasien dirujuk klinik memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien.
3. Klinik memastikan pasien atau keluarga memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien.
4. Klinik menetapkan ada daftar jejaring rujukan klinik.
K. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Klinik menetapkan adanya pedoman penyelenggaraan rekam medis yang
sesuai dengan perundang-undangan
2. Klinik menetapkan ada bukti penyelenggaraan rekam medis elektronik, isi
rekam medis pada klinik disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perudang-undangan yaitu:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapu dengan odontogram klinik;
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
k. Nama dan tandatangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan;
3. Klinik menetapkan ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
4. Klinik menetapkan ada tata cara penyimpanan, peminjaman, dan
pemusnahan rekam medis
5. Pemusnahan rekam medis elektronik dilakukan bila regulasi nasional telah
ditetapkan
6. Klinik menetapkan ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien.
L. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Klinik menetapkan tidak memberikan layanan laboratorium di klinik,
kecuali pelayanan pemeriksaan darah menggunakan stik yang dilakukan
oleh DPJP.
8
SINE
2. Klinik menjalin kerjasama dengan laboratorium di luar klinik dalam bentuk

MOU rujukan pemeriksaan laboratorium dan melakukan pengukuran
indikator mutu kerjasama secara rutin minimal 1x setahun
M. PELAYANAN RADIOLOGI
1. Klinik tidak memberikan layanan radiologi.
2. Klinik menjalin kerjasama dengan Radiologi di luar klinik dalam bentuk
MOU rujukan pemeriksaan radiologi dan melakukan pengukuran indikator
mutu kerjasama secara rutin minimal 1x setahun
N. PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Klinik menetapkan adanya pedoman pelayanan farmasi yang sesuai dengan
perundang-undangan
2. Klinik menetapkan bahwa tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Klinik menetapkan bahwa tersedia formularium obat klinik
4. Klinik menetapkan kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi
5. Klinik menetapkan bahwa tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
6. Klinik menetapkan bahwa tersedia bukti pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
7. Klinik menetapkan obat emergensi tersedia pada unit-unit di mana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa
8. Klinik menetapkan tidak menyediakan obat narkotika serta psikotropika,
kecuali untuk keperluan emergensi dan menggunakan resep dokter
9. Klinik menetapkan tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
10. Klinik menetapkan kebijakan dan atau prosedur penanganan obat
kadaluarsa/rusak
11. Klinik menetapkan terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring
Efek Samping Obat
12. Klinik menetapkan prosedur pemantauan dan pelaporan medication error.
9
SINE
Ditetapkan di : SINe
pada tanggal : 8 Agustus 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ’Ä ISYIYAH SINE
Dr. Rhea Auliya Anggareni

SIP : 440/012/404.102/IZIN/2021
10
SINE
11

3.7.1 - SK Payung BAB III

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

3.7.1 - SK Payung BAB III

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KLINIK PRATAMA Jl. Raya Sine-Ketanggung km.

Menimbang : a. bahwa pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA 24 JAM FIRDAUS

KESATU : Bahwa keputusan ini menjadi landasan Penyelenggaraan Kesehatan

KEDUA : Bahwa dalam menyelenggarab pelayanan kesehatan perseorangan,

Dr. Rhea Auliya Anggareni

LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA ’ÄISYIYAH SINE

UPAYA PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

DAN PENUNJANG KLINIK

A. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap

7. Klinik mendokumentasikan pengaduan dan tindak lanut yang telah

B. PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN

C. Akses Pasien Klinik

E. RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN

F. PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

1. Klinik menetapkan ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan

G. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO

H. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

1. Klinik menetapkan ada tata cara dan prosedur rujukan pasien.

K. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

2. Klinik menjalin kerjasama dengan laboratorium di luar klinik dalam bentuk

Dr. Rhea Auliya Anggareni

You might also like