PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYUR LOR
Jalan Syech Quro Desa Bayur Lor Kec. Cilamaya Kulon
Email : bayurlorpkm@gmail.com Kode Pos 41384

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Bulan :…………………………
Tahun : .......................................

Pemantauan
Kondisi

Meteran Kran Wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak baik rusak Baik rusak
R. Rujukan
R. Rendaftaran
R. PAL
BP gigi
KIA/KB
Kamar mandi Kary
BP Umum
Laboratorium
Kamar mandi pasien
R. imunisasi
MTBS
Apotek
Gudang Obat
UGD
R. Staf
R. Kapus
R.TU
Aula
Gudang
R. Vaksin
Mushola

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasirukem Pelaksana

Aceng Aliyudin, SKM Iyan Mulyana

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYUR LOR
Jalan Syech Quro Desa Bayur Lor Kec. Cilamaya Kulon
Email : bayurlorpkm@gmail.com Kode Pos 41384

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Bulan :…………………………
Tahun : .......................................

Pemantauan
Kondisi

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
Baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
R. Rujukan
R. Rendaftaran
R. PAL
BP gigi
KIA/KB
Kamar mandi Kary
BP Umum
Laboratorium
Kamar mandi pasien
R. imunisasi
MTBS
Apotek
Gudang Obat
UGD
R. Staf
R. Kapus
R.TU
Aula
Gudang
R. Vaksin
Mushola
R.USG
R. Rawat Inap
R. Bersalin
(PONED)
R.Dapur

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bayur lor Pelaksana

Aceng Aliyudin, SKM Iyan Mulyana