Standar Pelayanan 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

Jalan Yos Sudarso No. 13 Telpon (0733) 321013 Fax (0733) 324973
Website: www.rsdrsobirin.musirawaskab.go.id , E-mail: rsdrsobirinmusirawas@gmail.com
Kode Pos 31611
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

NOMOR: 183/KPTS/RS.DS.II/VI/2023
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

KABUPATEN MUSI RAWAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan
kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap
penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan
standar pelayanan;
b. Bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian
ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
pelayanan dimaksud pada butir (a) diatas, maka perlu
ditetapkan Standar Pelayanan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit dr. Sobirin.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ;
4. Undang Undang nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

47 tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 3
tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Penyelenggaraan program JKN;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 8
Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di
Rumah Sakit Kabupaten Musi Rawas;
12. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Musi Rawas (lembaran Daerah Kabupaten
Musi (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
2016 Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan
peraturan Nomor 1 Tahun 2021 tentang Perubahan atas
peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Musi Rawas (Berita Daerah Kabupaten Musi
Rawas Tahun 2021 Nomor 1);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 10
Tahun 2021 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Musi Rawas;
14. Perbup Musi Rawas Nomor 09 Tahun 2017 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Dr. Sobirin
Kabupaten Musi Rawas;
15. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 49 Tahun 2022
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas;
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
17. Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor 179/KPTS/II/
2010 tentang Penetapan Rumah Sakit dr. Sobirin
sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Secara Penuh;
18. Peraturan Direktur Nomor 66.A/RS.DS.I/I/2023
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pendidikan Klinis di
Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten

Musi Rawas tentang penetapan standar pelayanan Rumah
Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
KESATU : Mencabut Surat Keputusan Direktur Nomor 200.C Tahun
2022 tentang Penetapan Standar Pelayanan Rumah Sakit
dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
KEDUA : Standar pelayanan Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Standar Pelayanan pada Rumah Sakit dr. Sobirin adalah
sebagai berikut:
1. Standar pelayanan Gawat Darurat
2. Standar Pelayanan Rawat Jalan
a. Poliklinik Penyakit Dalam
b. Poliklinik Anak
c. Poliklinik OBGIN
d. Poliklinik Bedah
e. Poliklinik Mata
f. Poliklinik THT
g. Poliklinik Syaraf
h. Poliklinik Psikologi
i. Poliklinik Kulit dan Kelamin
j. Poliklinik Rehabilitasi Medik
k. Poliklinik Jiwa
l. Poliklinik Gizi
m. Poliklonik Gigi
n. Poliklinik Akupuntur
o. Poliklinik VCT/CST
p. Poliklinik Tumbuh kembang
q. Poliklinik DOTs
r. Poliklinik MCU
s. Poliklinik Geriatri
3. Standar Pelayanan Rawat Inap
4. Standar Pelayanan Kamar Operasi (OK) dan Anastesi
5. Standar Pelayanan Intensif (ICU)
6. Standar Pelayanan Radiologi
7. Standar Pelayanan Laboratorium
8. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi)
9. Standar Pelayanan Farmasi
10. Standar Pelayanan Gizi
11. Standar Pelayanan Rekam Medis
12. Standar Pelayanan Darah (UTDRS)
13. Standar Pelayanan Ambulance
14. Standar Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
15. Standar Pelayanan Hemodialisa
16. Standar Pelayanan Pendidikan Klinis
KEEMPAT : Standar Pelayanan yang telah ditetapkan sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini dijadikan pedoman untuk
seluruh pegawai pada instalasi atau unit di Rumah Sakit
dr. Sobirin.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya apabila
di kemudian hari ternyata adanya kekeliruan pada
keputusan ini.
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : 12 Juni 2023
Direktur,
dr. H. Sopyan Hadi, Sp. B., FCSI., FINACS.

Pembina TK. I
NIP. 198004072006041008
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS dr. SOBIRIN KAB MUSI RAWAS
NOMOR : 183/KPTS/RS.DS.II/VI/2023
TANGGAL : 12 JUNI 2023
TENTANG : PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PADA RUMAH
SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI

RAWAS
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas berdiri sejak tahun 1938, dengan
nama Centrale Buogerlijke Ziekeninrichting. Tahun 1964 nama Centrale Buogerlijke
Ziekeninrichting dirubah menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Lubuklinggau
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 21215/Kab/1964 tanggal
14 April 1964, bersamaan dengan itu pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah
Lubuklinggau diserahkan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Musi Rawas sebagai
pemilik rumah sakit.
Pada tahun 1979 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

51/Men.Kes./SK/II/79 tanggal 22 Pebruari 1979 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Umum Pemerintah, RSUD Lubuklinggau Kabupaten Musi Rawas ditetapkan
sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. : 233/Menkes/SK/VI/ 1983 tanggal 11 Juni 1983, RSUD
Lubuklinggau Kabupaten Musi Rawas berstatus kelas C, kemudian ada Surat
Keputusan Bupati Musi Rawas No. 093.a/SK/VI/2001 yang berisi tentang RSUD
Lubuklinggau kelas C milik Pemerintah Kabupaten Musi Rawas, sampai saat ini.
Tahun 2002 Rumah Sakir Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas dinyatakan
terakreditasi untuk lima pelayanan dasar oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Setiap tiga tahun sekali seharusnya
dilakukan penilaian ulang oleh KARS karena masa berlakunya hanya tiga tahun.
Secara geografis Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas terletak pada 102º
51´ 49,9" BT sampai 102º 51´ 46,1" BT dan 03º 17´ 40,1" LS sampai 03º 17´ 51,3" LS
berada di Kota Lubuk linggau tepatnya di Jalan Yos Sudarso No. 13 Kota
Lubuklinggau Kode Pos 31611 dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara : Jalan Yos Sudarso
- Selatan : Jalan Kesehatan
- Timur : Jalan Kesehatan/Rel Kereta Api
- Barat : Jalan Kesehatan/Perumahan Penduduk
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas menempati lahan seluas
10.960 m2 dengan luas bangunan 3.431 m2 dan luas dapur/pencucian 400 m2.
Tahun 2013 luas bangunan menjadi 8.872 m2 termasuk bangunan lantai 1, dengan
luas parkiran lebih kurang 1000 m².
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 3 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Musi
Rawas, nama Rumah Sakit Umum Daerah Lubuklinggau berubah menjadi Rumah
Sakit Daerah Kabupaten Musi Rawas.
Berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Musi Rawas No. 10 tahun 2002
tanggal 19 September 2002 RSD Kabupaten Musi Rawas ditetapkan sebagai Lembaga
Teknis Daerah (LTD) yang berbentuk Badan dengan eselonering dua (II). Berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Musi Rawas No. 3 tahun 2008 tentang Susunan
Organisasi dan Tata kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Musi Rawas, RSD
Kabupaten Musi Rawas berubah menjadi Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas dan ditetapkan sebagai Lembaga Teknis Daerah (LTD) yang berbentuk Badan
dengan eselonering tiga (III).
Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 7 ayat 3
menyebutkan bahwa Rumah Sakit yang didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah
Daerah harus berbentuk Unit Pelaksana Teknis dari Instansi yang bertugas di bidang
kesehatan, Instansi tertentu, atau Lembaga Teknis Daerah dengan Pengelolaan
Badan layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Badan layanan umum merupakan instansi di lingkungan pemerintah pusat dan

daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan
dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
Kekayaan badan layanan umum merupakan kekayaan negara/daerah yang tidak

dipisahkan serta dikelola dan dimanfaatkan sepenuhnya untuk menyelenggarakan
kegiatan badan layanan umum yang bersangkutan dan diatur lebih lanjut dalam
Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum. Seiring dengan hal tersebut Rumah Sakit dr. Sobirin berubah
menjadi BLUD berdasarkan Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor
179/KPTS/II/2010 tanggal 20 Maret 2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Dr.
Sobirin sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara penuh (BLUD).
Peraturan Bupati Musi Rawas No. 49 Tahun 2022 tentang Pola Tata Kelola Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas menyebutkan nama rumah sakit adalah Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas. Jenis rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum, kelas rumah sakit
adalah Rumah Sakit Umum Daerah kelas C alamat rumah sakit di Jalan Yos Sudarso
Nomor 13 Lubuklinggau Sumatera Selatan 31611. Untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang diberikan oleh Rumah Sakit,
Bupati menetapkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dengan Peraturan
Bupati Nomor 53 Tahun 2022. Dan Perizinan yang telah dimiliki oleh Rumah Sakit
Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas antara lain :
1. Surat Izin Pelaksanaan Mendirikan Bangunan Gedung RSUD Lubuklinggau No.
Pemb.19/IP/1997 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Daerah TK II
Musi Rawas Kota Administratif Lubuklinggau
2. Perizinan Berusaha berbasis resiko dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor
9120017010975 yang dikeluarkan oleh Menteri Investasi/Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal pada tanggal 02 Agustus tahun 2022.
3. Rekomendasi Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) No.
660/196/DPLH/KLH/III/2011 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota
Lubuklinggau melalui Kantor Lingkungan Hidup Kota Lubuklinggau.
4. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu pintu
Kota Lubuklinggau No. 0001/IORS/DPM-PTSP/II/2023 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
Tabel. 1
Gambaran Umum Rumah Sakit
No. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas
1. Alamat/Tlp/Fax/Email : Jalan Yos Sudarso No. 13 Kota
Lubuklinggau
Telepon : (0733) 321013
Fax : (0733) 324973
Email : rsdrsobirinmusirawas@gmail.com
2. Status Kepemilikan : Hak Milik
3. Nama Direktur : dr. H. Sopyan Hadi, Sp.B. FCSI. FINACS
4. Kelas Rumah Sakit : Kelas C SK Kemenkes RI Nomor

233/Menkes/SK/VI/ 1983 tanggal 11
Juni 1983
5. Akreditasi Rumah Sakit Paripurna *****
Nomor KARS-SERT/1044/III/2023
5. Nomor Registrasi Rumah Sakit : YM.00.03.2.1237
6. Nomor dan Tanggal izin : Keputusan Kepala Dinas Penanaman
operasional RS
Modal dan Pelayanan Terpadu satu pintu
Kota Lubuklinggau No. 0001/IORS/DPM-
PTSP/II/2023 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas
7. Luas Lahan : 10.960 m2
8. Luas Bangunan : 8.872 m2 ( lantai II ) dan Luas Parkir =
1000 m2
9. Standar Kualitas : Akreditasi : Status Paripurna Tahun
Pelayanan RS 2023
B. VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN, NILAI NILAI DASAR STRATEGIS DAN PROGRAM
INDIKATIF RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS.
a. Visi
RUMAH SAKIT DENGAN PELAYANAN PRIMA DAN BERKEADILAN
b. Misi
a. Memberikan pelayanan prima yang akuntabel.
b. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia, sarana dan
prasarana rumah sakit.
c. Mengembangkan kemitraan dengan masyarakat dan pihak lain.
d. Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan karyawan.
c. Motto
PELAYANAN PRIMA YANG RAMAH DAN BERSAHABAT
d. Tujuan
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas sebagai PPK BLUD
mempunyai tujuan:
a. Mewujudkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna dan pelayanan kesehatan khusus, pelayanan tambahan yang
didasarkan kepada nilai-nilai kemanusiaan, etika dan profesionalisme,
manfaat, keadilan, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien
serta mempunyai fungsi sosial yang aman, rasional, efisien dan nyaman
(comfortable) bagi para pelanggannya.
b. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian serta
pengembangan sumber daya manusia kesehatan yang terintegrasi dengan
aktifitas pelayanan.
e. Nilai-Nilai Dasar
1. Pegawai Rumah Sakit menyadari bahwa bekerja adalah ibadah;
2. Pegawai Rumah Sakit menjunjung tinggi etika, moral, kedisiplinan,
tanggung jawab, kepedulian, kejujuran, integritas, keadilan dan tulus
ikhlas
3. Pegawai Rumah Sakit memberikan pelayanan dengan profesionalisme,
kemandirian, inovatif dan saling mendukung secara proporsional;
4. Pegawai Rumah Sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan adalah
hasil kerjasama tim dengan mengutamakan kepentingan pelanggan;
5. Pegawai Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan tidak membedakan
suku, agama, pangkat, jabatan dan status serta kepartaian politik tertentu
dan selalu menjaga nama baik isntistusi; dan
6. Pegawai Rumah Sakit menghormati atasan, mengayomi bawahan dan
selaras serasa dengan teman sejawat.
f. Strategi Rumah Sakit Dr. Sobirin Kab.Musi Rawas
Mengoptimalkan potensi Sumber Daya Manusia (SDM) yang didukung oleh
stake holder serta status sebagai PPK-BLUD untuk memenuhi standar
pelayanan yang ditentukan sehingga terwujud pelayanan yang bermutu, prima
serta unggul guna mempertahankan dan meningkatkan kepercayaan
pelanggan (pasien) yang semakin sadar dan mampu dalam memelihara
kesehatan.
g. Program Indikatif Rumah Sakit Dr. Sobirin Kab.Musi Rawas
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Program peningkatan cakupan dan jenis pelayanan
3. Program peningkatan sarana dan prasarana Rumah Sakit
4. Program pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit
5. Program promosi kesehatan rumah sakit
6. Program peningkatan kualitas dan kompetensi SDM Rumah Sakit
7. Program pengendalian penyakit dan infeksi rumah sakit
h. Gambaran Sumber daya Manusia Rumah Sakit dr. Sobirin

Kabupaten Musi Rawas.
Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya didukung oleh berbagai kompetensi dan latar belakang
pendidikan baik kesehatan maunpun non kesehatan. Secara keseluruhan
sumber daya manusia Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
berjumlah 535 orang. Menurut status kepegawaian, jumlah tersebut terbagi
atas 292 orang PNS dan 243 orang Non PNS. Jumlah dan jenis sumber daya
manusia Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas dapat dilihat pada
tabel di bawah ini:
Tabel 2.1
Tenaga Struktural
Status
No Uraian Kepegawaian Jumlah
PNS Non PNS
1 2 3 4 5
1 Direktur 1 0 1
2 Kepala Bagian Umum dan Keuangan 1 0 1
3 Kepala Bidang Pelayanan Medis 1 0 1
4 Kepala Bidang Penunjang Medis dan Non Medis 1 0 1
5 Kepala Bidang Keperawatan dan Penjaminan Mutu 1 0 1
6 Kasubag Umum dan Kepegawaian 1 0 1
7 Kasubag Keuangan dan Aset 1 0 1
8 Kasubag Perencanaan dan Evaluasi 1 0 1
9 Kasi Pelayanan Medis Khusus 1 0 1
10 Kasi Pelayanan Medis Umum 1 0 1
11 Kasi Penunjang Medis 1 0 1
12 Kasi Penunjang Non Medis 1 0 1
13 Kasi Keperawatan dan Kebidanan 1 0 1
14 Kasi Penjaminan Mutu Rumah Sakit 1 0 1
Jumlah 14 0 14
Tabel 2.2
Data Tenaga Medis
No Uraian Status Kepegawaian Jumlah
PNS Non PNS
1 2 3 4 5
1 Dokter Spesialis Bedah 4 0 4
2 Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 1 2
3 Dokter Spesialis Anak 2 0 2
4 Dokter Spesialis Kebidanan & Penyakit Kandungan 3 0 3
5 Dokter Spesialis Anastesi 1 0 1
6 Dokter Spesialis Mata 1 0 1
7 Dokter Spesialis THT 1 0 1
8 Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin 1 0 1
9 Dokter Spesialis Radiologi 1 0 1
10 Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 0 1
11 Dokter Spesialis Syaraf 1 0 1
12 Dokter Spesialis Jiwa 1 0 1
13 Dokter Gigi dan Mulut 2 0 2
14 Dokter Umum 12 6 18
15 Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 1 0 1
Jumlah 33 7 40
Tabel 2.3
Tenaga Perawat dan Bidan
PNS Non PNS
1 2 3 4 5
1 S1 Keperawatan, Ners 61 14 94
2 DIII Keperawatan 35 67 82
3 D IV Kebidanan 12 12 21
4 D III Kebidanan 11 19 33
5 D IV Penata Anastesi 3 0 3
6 D III Asisten Penata Anastesi 2 0 3
7 SPRG 1 0 1
8 D III Kesehatan Gigi 1 0 1
Jumlah 126 112 238
Tabel 2.4
Data Petugas Penunjang Medis
PNS Non PNS
1 2 3 4 5
1 S1 Farm. Apoteker 5 8 13
2 S2 Psikolog 1 0 1
3 S1 Psikolog 1 0 1
4 S1 Entomolog 1 0 1
5 S1 Kesehatan Masyarakat 12 5 17
6 D IV Analis 1 2 3
7 D IV Rongent 2 0 2
8 D IV Gizi /S1 Gizi 2 0 2
9 D III Atro / Rongent 5 0 5
10 D III Amro ( Mata ) 2 0 2
11 D III Atem 2 0 2
12 D III Fisioteraphi 3 2 5
13 D III Analis 7 8 15
14 D III AKL 3 0 3
15 D III Gizi 6 3 9
16 D III Perekaman Medis 5 2 7
17 D III Farmasi 8 5 12
18 D I SPPH 1 0 1
Jumlah 67 37 104
Tabel 2.5
Data Tenaga Teknis
No Uraian Status Kepegawaian Ket
PNS Non PNS
1 2 3 4 5
1 S 2 Biomed 0 0 0
2 S 2 Manajemen 2 0 2
3 S 1 Managemen 13 3 16
4 S 1 Ekonomi 12 15 27
5 S 1 Pemerintahan 0 1 1
6 S 1 Hukum 1 0 1
7 S 1 Komputer 0 11 11
8 S 1 Akutansi 1 1 2
9 S 1 Saint Biologi 0 2 2
10 S 1 Pendidikan 0 5 5
11 D III Akuntansi 0 0 0
12 D III Elektonik 1 0 1
13 D II MPRS 1 1 2
14 D 1 Komputer 0 2 2
15 SMA / Setara 16 36 52
16 SMP / Setara 5 2 7
17 SD 3 7 10
Jumlah 52 86 138
i. Gambaran Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dr.Sobirin Kabupaten Musi

Rawas
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas saat ini berlokasi di jalan Yos
Sudarso No.13 Lubuklinggau, menempati lahan 1.1 Ha yang ditempati beberapa
gedung untuk pelayanan kesehatan dan pelayanan administrasi. Sarana dan
prasarana Rumah Sakit Dr. Sobirin adalah berikut :
Tabel 3.1
Data Gedung Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
No Nama Gedung
1 2
1 Gedung Rawat Jalan dan Administrasi
2 Gedung Rawat Inap
3 Gedung Laboratorium
4 Gedung Instalasi Gizi
5 Gedung Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
6 Gedung Instalasi Radiologi
7 Gedung Hemodialisa
8 Gedung Instalasi Farmasi
9 Gedung Instalasi Bedah Sentral
10 Gedung Instalasi Rehabiltasi Medik
11 Gedung Gawat Darurat
12 Gedung UTDRS, PPI,PKRS
13 Gedung Mushola
14 Gedung Ruang Tunggu
15 Gedung CSSD
16 Gedung Laundry
17 Gedung ICU
Tabel 3.2
Data Alat Transportasi
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
No Nama Alat Transport Jumlah

1 2 3
1 Ambulance Gawat Darurat 4
2 Mobil Jenazah 1
3 Mobil Air Kotor/tinja 1
4 Mobil sampah 1
5 Mobil Jabatan 3
6 Kendaraan Roda Dua 1
Tabel 3.3
Data Alat Kesehatan Canggih
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
No Nama Alat Kesehatan Jumlah

1 2 3
1 Ct scan 1
2 Laparascopy 1
3 X Ray 2
4 Mesin Hemodialisa 10
5 Echocardiography Dopler 2
6 Computed Radiography 2
7 Peralatan Perawatan Intensif ( Ventilator ) 5
8 Peralatan Kesehatan Emergency 1
9 Patient Monitor 10.4 4
10 Dental Chair-Smile 1
11 Audiometer 1
12 Utrasonix Ultrasound 4D 1
13 Mamographi 1
C. STANDAR PELAYANAN
1. Standar Pelayanan Gawat Darurat
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
2. Peraturan Pemerintah no 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perumahsakitan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan.
dalam Penyelenggaraan program JKN.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 8 Tahun
2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah
Sakit Kabupaten Musi Rawas.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas;
10. Perbup Musi Rawas Nomor 53 Tahun 2022 tentang Standar
Pelayanan Minimal Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
2. Persyaratan Tergantung status pembiayaan pasien:
Pelayanan 1. Pasien Umum tidak ada persyaratan dokumen cukup
menunjukkan Kartu Identitas Diri (KK/KTP)
2. Pasien JKN :
a. Identitas diri KK/KTP
b. Kartu peserta JKN
c. Surat Rujukan dari FKTP kecuali Kasus Emergency.
NO KOMPONEN URAIAN
3. Inhealth dan Asuransi lain :
b. Kartu peserta Inhealth/Asuransi Lain
c. Surat Rujukan dari FKTP kecuali Kasus Emergency.
4. Pasien Dengan Pembiayaan Dana Talangan Pemerintah
Daerah Kabupaten Musi Rawas:
a. Identitas diri (KK/KTP)
b. Surat Rekomendasi Dinas Sosial Kab Mura.
c. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab Mura
d. Rujukan dari Puskesmas untuk kasus Non Emergency.
5. Pasien MOU dengan Pihak ke 3
b. Pengantar dari perusahaan yang di tanda tangani pihak
yang berwenang.
6. Informasi Rujukan dari FKTP melalui aplikasi SISRUTE
3. Prosedur 1. Pasien masuk melalui:
Pelayanan a. Rujukan dari FKTP melalui SISRUTE (Sistem Rujukan
Terintegrasi), WA grup Rujukan Kab Mura, Email
Rujukan PP.
b. Langsung datang ke IGD
c. Melalui Instalasi Rawat Jalan
2. Pasien datang, keluarga langsung melakukan pendaftaran,
bisa diwakilkan petugas IGD bila tidak ada keluarga.
3. Pasien dilakukan skrening yang bisa dilakuan dari Luar
melalui Sisrute dan WA Grup maupun dari IGD langsung.
Saat skrening diputuskan pasien masuk ruang tertentu.
a. Pasien masuk ke ruang Dekontaminasi untuk kasus
terpapar bahan kimia berbahaya.
b. Pasien masuk ke ruang Isolasi IGD untuk Kasus TB
paru, Avian Influenza, Difteri dan penyakit lainnya
dengan transmisi droplet dan airbone contoh Covid 19
c. Pasien masuk ke ruangan Triase IGD untuk kasus Non
Infeksi dan Bedah.
4. Petugas Triase segera melakukan pemeriksaan untuk
menentukan derajat kegawatdaruratan pasien berdasarkan
kategori merah, kuning, hijau, putih dan hitam dan area P1,
P2, P3, P4.
a. Pasien akan dibawa ke area P1 (Prioritas pertama)
kategori merah untuk kasus pasien yang berada dalam
kondisi kritis (mengancam nyawa) sehingga memerlukan
pertolongan medis sesegera mungkin. Jika tidak diberikan
penanganan dengan cepat, kemungkinan besar pasien
akan meninggal.
Contoh dalam hal ini adalah pasien yang kesulitan
bernapas, terkena serangan jantung, menderita trauma
kepala serius akibat kecelakaan lalu lintas, dan
mengalami perdarahan luar yang besar.
b. Pasien akan dibawa ke area P2 (Prioritas kedua) kategori
kuning untuk kasus yang memerlukan perawatan segera,
tetapi penanganan medis masih dapat ditunda beberapa
saat karena pasien dalam kondisi stabil. Meski kondisinya
tidak kritis, pasien dengan kode warna kuning masih
memerlukan penanganan medis yang cepat. Pasalnya,
kondisi pasien tetap bisa memburuk dengan cepat dan
berisiko menimbulkan kecacatan atau kerusakan organ.
Pasien yang termasuk kategori kode warna kuning
contohnya adalah pasien dengan patah tulang di
beberapa tempat akibat jatuh dari ketinggian, luka bakar
derajat tinggi, dan trauma kepala ringan.
c. Pasien dibawa ke area ke P3 (Prioritas ketiga) kreteria
hijau untuk kasus yang memerlukan perawatan di rumah
sakit, tetapi masih dapat ditunda lebih lama (maksimal
30 menit). Pasien yang cedera tetapi masih sadar dan bisa
berjalan biasanya termasuk dalam kategori triase gawat
darurat ini. Contoh lain dalam kategori adalah pasien
dengan patah tulang ringan, luka bakar derajat rendah,
NO KOMPONEN URAIAN
atau luka ringan.
d. Pasien dibawa ke area kriteria putih untuk Pasien yang
mengalami cedera minimal yang tidak memerlukan
penanganan medis secara khusus atau hanya
membutuhkan obat-obatan masuk ke dalam kategori
putih. Pada kondisi ini gejala biasanya tidak berisiko
bertambah parah jika pengobatan tidak segera diberikan.
e. Pasien akan dibawa kearah kreteria Hitam (P4) untuk
pasien berada dalam kondisi yang sangat kritis, tetapi
sulit untuk diselamatkan nyawanya. Sekalipun segera
ditangani, pasien tetap akan meninggal. Juga untuk
pasien yang memang dating dalam keadaan sudah
meninggal tapi masih diperlukan pemeriksaan lebih
lanjut.
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, tindakan medik dan pemberian obat tergantung
kasus yang dihadapi.
6. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
c. Pasien harus dirawat
7. Selama proses perawatan berlangsung di IGD petugas
pendaftaran melakukan identifikasi identitas baik secara
langsung terhadap pasien yg sadar atau melalui keluarga
pasien untuk yang tidak sadarkan diri.
8. Bila pasien dinyatakan boleh pulang maka pasien dapat
langsung mengambil obat di Instalasi Farmasi.
9. Bila pasien dinyatakan rawat inap maka keluarga pasien
langsung menuju ruang Addmision untuk mencari kamar
rawat inap.
10. Bila pasien dinayatakan rujuk ke RS tingkat lanjut maka
keluarga pasien dan petugas IGD langsung berkoordinasi
dengan Petugas Pendamping Rujukan melalui Sisrute.
4. Jangka waktu Waktu tunggu (respon time) di tangani dokter maksimal 5 menit
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Pasien Umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin
Kab.Musi Rawas, terdiri dari:
a. Administrasi dan jasa pelayanan
1) Kartu rawat jalan Rp 15.000,-
2) Tarif dokter umum IGD Rp 35.000,-
3) Pelayanan dokter Spesialis Rp 50.000,-
4) Tindakan Keperawatan Rp 20.000,-
b. Biaya tindakan bedah sesuai klasifikasi kasus
c. Biaya obat dan bahan habis pakai : sesuai pemakaian
sesuai tarif obat yang berlaku di RS dr. Sobirin
2. Pasien JKN diklaimkan ke BPJS dengan paket tarif
INACBGs.
3. Inhealth dan Asuransi lainnya di klaimkan sesuai sesuai
tarif Perbup Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab. Musi Rawas
4. Kerjasama/MOU Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin
Kab. Musi Rawas
6. Produk pelayanan 1. Diagnosis dan Penanganan permasalahan Airway,
Breathing, dan Circulating
2. HCU/ICU/Resusitasi
3. Tindakan Bedah Cito
7. Sarana, a. Ambulance
prasarana, b. Ruang pelayanan
dan/atau fasilitas a. R. Dekontaminasi
b. R.Isolasi IGD
c. R. Triage
d. Area P1,P2,P3,P4
NO KOMPONEN URAIAN
e. R. Resusitasi
f. R.Tindakan
g. R. Observasi
h. R. Dokter
i. R. Perawat
j. R. Kerja (ruang pimpinan, ruang rapat)
k. R. Farmasi
l. Toilet
m. Dapur
c. Alat-alat dan bahan habis pakai
a. Brankar, tiang infuse
b. EKG
c. Defibrilator
d. USG
e. Saturasi Oksigen
f. Glokotes
g. Monitir TTV
h. Tabung Oksigen
i. Minor surgery set
j. Lampu tindakan
k. Nebulizer
l. Suction
m. WSD set/jarum punksi
n. Film viewer
o. Infuse set
p. Benang/jarum berbagai ukuran
q. Kassa
r. Cairan infuse
s. Bidai berbagai ukuran
t. Kateter
u.Sarana komunikasi (telepon)
8. Kompetensi 1. Dokter Specialis Kebidanan & Penyakit Kandungan, Dokter
Pelaksana Specialis Bedah, Dokter Specialis Penyakit Dalam, Dokter
Specialis Anak, Dokter Specialis Mata, Dokter Specialis
Telinga Hidung dan Tenggorokan, Dokter Specialis
Dermatovenerologi, Dokter Specialis Anastesi, Dokter
Specialis Neurologi, Dokter Specialis Kesehatan Jiwa, Dokter
Specialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Dokter Specialis
Patologi Klinik, Dokter Specialis Radiologi.
2. Dokter Umum terlatih PPGD, ATLS, ACLS
3. Perawat terlatih PPGD, BCLS
4. Bidan terlatih APN, BCTL
9. Pengawasan Dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit dr.
Internal Sobirin
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, 2. SMS ke nomor 0813 – 6619 – 2219
saran, dan 3. Melalui web RS di https://rsdrsobirin.musirawaskab.go.id
masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana per shift terdiri dari :
1 orang dokter umum,
4 orang perawat,
1 orang bidan
1 orang perekam medis,
2 orang tenaga Farmasi,
1 orang tenaga administrasi,
1 orang portir,
1 orang petugas kebersihan
1 orang satuan pengaman
Seluruh Dokter spesialis tergantung kasus secara On Call
(Piket)
12. Jaminan Pelayanan yang cepat dan tepat
pelayanan
13. Jaminan
keamanan dan
Penerapan Patient Safety dalam pelayanan
keselamatan
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
14. Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelaksana dilakukan melalui pengukuran
pelaksana penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) sekurang-
kurangnya 1 kali setahun.
Indikator Evaluasi:
1. Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat 100%
2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
3. Pemberi pelayanan Kegawatdaruratan bersertifikat yang
masih berlaku (ATLS, ACLS, BTLS, PPGD) 100%
4. Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat ≤ 5 menit
100%
5. Kepuasan pelanggan pada Pelayanan gawat darurat 70%
6. Kematian pasien ≤ 24 jam di gawat darurat 2%
7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang
muka 100%
8. Ketersediaan tim penanggulangan Bencana 1 tim
2. Standar Pelayanan Rawat Jalan

NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan program JKN.
129/Menkes/SK/ II/2008 tentang Standar Pelayanan
2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit
Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas.
7. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
Pelayanan 1) Pasien Umum : identitas diri KK/KTP
2) Pasien JKN
b. Kartu peserta JKN
c. Rujukan dari Puskesmas/dokter keluarga
d. Surat Elegibilitas Pelayanan dari Pendaftaran.
3) Pasien Inhealth
a. Inhealth diamond : hanya kartu Inhealth tanpa rujukan
untuk pelayanan dokter umum dan semua spesialistik.
b. Inhealth Platinum : hanya kartu Inhealth tanpa rujukan
untuk pelayanan dokter umum dan semua spesialistik
c. Inhealth Gold : Pelayana, Specialistik obgyn, THT, Mata
dan Anak berlaku tanpa rujukan. Untuk kepoli selain
diatas wajib membawa rujukan.
d. Inhealth Silver : Pelayanan seluruh spesialistik wajib
membawa rujukan dari RJTP terdaftar.
e. Inhealth Blue : Pelayanan seluruh spesialistik wajib
membawa rujukan dari RJTP terdaftar.
f. Inhealth Alba : Pelayanan seluruh spesialistik wajib
membawa rujukan dari RJTP terdaftar (Kronis berlaku 3
bulan)
4) Pasien MOU dengan Pihak ke 3
NO KOMPONEN URAIAN
b. Pengantar dari perusahaan yang di tanda tangani pihak
yang berwenang.
3. Prosedur Pasien yang akan berobat ke Poliklinik Rawat Jalan mendaftar
Pelayanan melalui loket pendaftaran.
1. Saat diloket pendaftaran:
a. Pasien umum bisa langsung dilayani hanya dengan
menunjukkan identitas diri KK/KTP dan atau surat
pengantar dari dokter perujuk.
b. Pasien Inhealth diamond dan platinum hanya dengan
menunjukkan kartu inhealth tanpa rujukan
c. Pasien peserta JKN, Inhealth gold, inheald silver, inhealth
blue, inhealth alba membawa persyaratan dan rujukan
dari FKTP.
d. Pasien MOU dengan Pihak ke 3 membawa identitas diri
KK/KTP dan pengantar dari perusahaan.
2. Setelah di lakukan proses pendaftaran maka pasien
diarahkan ke loket pembayaran bagi pasien umum
3. Pasien selanjutnya menuju poliklinik yang dituju
4. Pasien menemui perawat poliklinik untuk megkonfirmasi
kedatangan.
5. Pasien menunggu di ruang tunggu.
6. Pasien dipanggil untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis
sesuai urutan kedatangan.
7. Pasien dilayani dipoliklinik dilakukan pemeriksaan klinis dan
tindakan medis.
8. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai instruksi
DPJP.
9. Pasien setelah melakukan pemeriksaan penunjang kembali ke
poliklinik untuk melaporkan hasil pemeriksaan.
10. Pasien di assessment kembali oleh dokter selanjutnya
diputuskan untuk mengambil obat atau dilakukan rawat inap
atau rujuk ke layanan lebih tinggi.
4. Jangka waktu Waktu tunggu ≤ 60 menit
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Pasien Umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas, terdiri dari:
a. Administrasi dan Jasa pelayanan
1) Kartu Indeks Berobat Rp 10.000,-
2) Poliklinik Umum/Gigi Rp. 35.000,-
3) Biaya Pelayanan poli spesialis Rp 65.000,-
b. Biaya tindakan sesuai dengan jenis tindakan berdasarkan
Perda
2. Pasien JKN diklaimkan ke BPJS dengan paket tarif INACBGs.
3. Inhealth dan asuransi lain sesuai dengan Perbup Nomor 9
Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di RS Dr.
Sobirin Kab.Musi Rawas.
4. Pasien Kerjasama/MOU Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9
Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah
6. Produk 1. Diagnosis
pelayanan 2. Pemeriksaan Penunjang Echo, USG, EKG
3. Tindakan medis (pencabutan/tambal gigi, angkat jahitan, dll)
4. Pemeriksaan kesehatan (keur) / General check up
5. Psikotest karyawan/sekolah
6. Terapi anak dengan special needs
NO KOMPONEN URAIAN
7 Sarana, jenis a. Poli Konsul dan ADM Rp.25.000,- 1. Meja
layanan, tarif & MCU Pemeriksaan KIR Rp. 25.000 pemeriksaan
prasarana, fisik 2. Bed pasien
dan/atau Konsultasi & Rp.65.000,- 3. Stetoskop
fasilitas pemeriksaan 4. Tensimeter
fisik poli 5. Thermometer
spesialis 6. Tongue
sesuai spatula
permintaan 7. Senter
MCU. 8. Weight and
Pemeriksaa Tarif sesuai item height scale
Penunjang.i pemeriksaan
b. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja

Syaraf Pemeriksaan pemeriksaan
fisik 2. Bed pasien
3. stetoskop,
Pemeriksaan Non Kontras 4. Tensimeter
CT.Scan Rp.1.000.000, 5. Thermometer
Kontras 6. Tongue- P
Rp.1.600.000, spatula
7. Senter -
8. Weight and
height scale
c. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja periksa
Bedah Pemeriksaan 2. Minor surgery
fisik set
pemeriksaan 3. Hecting set
4. Tensimeter
Pemeriksaan Tarif sesuai item 5. Stetoskop
penunjang pemeriksaan 6. Instrument
trolley
7. Film viewer
8. Cutton bowl
9. Instrument
cabinet
d. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja
PDL Pemeriksaan pemeriksaan
fisik 2. Bed pasien
3. Tensimeter
EKG Rp. 50.000,- 4. Stetoskop
USG Rp.110.000,- 5. Thermometer
Echo Rp. 320.000,- 6. Diagnostic set
7. Film viewer
8. EKG
9. USG
10. Echo
e. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja

Obgin Pemeriksaan pemeriksaan
fisik 2. Meja gyn.
3. Tensimeter
USG 3D Rp.110.000,- 4. Stetoskop
USG 2D Rp. 65.000,- 5. Weight and
height scale
6. Doppler- U
7. USG -
8. Vaginal
speculum
NO KOMPONEN URAIAN
f. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Pediatric
Anak Pemeriksaan stetoskop
fisik 2. Baby scale
3. Thermometer
4. Tonge spatula
5. Senter
6. Pediatric bed
7. Film viewer
g. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja dan kursi
Mata Pemeriksaan 2. Pemeriksaan
fisik 3. Snallen
projector
Tindakan / Tarif sesuai item 4. Slit lamp
pemeriksaan tindakan 5. Lens test set
penunjang 6. Tonometer
7. Kartu ishihara
-
8. Lemari alat
h. Poli Konsul dan Rp.35.000,- 1. Meja dan kursi
DOTS Pemeriksaan 2. Film viewer
fisik 3. Lemari obat
4. Tensimeter
5. Stetoskop
i. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja dan kursi
THT Pemeriksaan 2. Kursi
fisik pemeriksaan
pasien
Tindakan Sesuai item 3. Otoskop
Medis tindakan 4. THT unit
endoskopi
5. Instrument set
THT
6. Digital otoskop
7. Speculum
hidung
8. Suction set
j. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja dan kursi
Kulit Pemeriksaan 2. Bed
dan fisik pemeriksaan
Kelami pasien
n 3. Tensimeter
4. Lampu sorot
5. Wood lamp
6. Lup
7. Timbangan
Badan
k. Poli Konsul dan Rp.35.000,- 1. Dental unit
Gigi Pemeriksaan 2. Diagnostic set
fisik 3. Cetakan set
4. Inersia gigi
Tindakan Sesuai item tiruan set
Medis tindakan 5. Cavity
preparation
set
6. Scaler set
7. Sterilisator
8. Lemari alat Dll
l. Poli - Konsul dan Rp.35.000,- 1. Meja dan kursi
Psikolo Pemeriksaan 2. Alat
gi fisik Permainan
Edukatif
-Tes Rp.100.000,- 3. Alat tes
Inteligensi inteligensi
-Masuk Rp.100.000,- 4. Alat tes
Sekolah kepribadian
-Minat dan Rp.100.000,- 5. Alat tes minat
Bakat 6. Alat tes bakat
NO KOMPONEN URAIAN
-Tes
Kepribadian
1. BAUM Rp. 35.000,-
2. HTP Rp. 35.000,-
3. SSCT Rp. 35.000,-
4. EPPS Rp. 50.000,-
5. WZT Rp. 40.000,-
6. CAT Rp. 40.000,-
-Intervensi
1. CBT Rp. 35.000,-
2. Behavior Rp. 70.000,-
3. Relaksasi Rp. 110.000,-
4. Konseling Rp. 140.000,-
-Seleksi
Karyawan
1. Staf Rp. 150.000,-
2. Supervisor Rp. 175.000,-
3. Manajer Rp. 250.000,-
-Tes Rp. 200.000

Kesehatan
Rohani
m. Poli Konsultasi Rp.35.000,- 1. Meja dan kursi
VCT/ dokter umum 2. Lemari
CST dokumen
n. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja dan kursi
Jiwa Pemeriksaan 2. MMPI
fisik 3. Laptop
4. Komputer
Tes Rp.400.000,- 5. Printer
Kesehatan 6. Tensimeter
Rohani 7. Head Lamp
(MMPI) 8. Timbangan BB
o. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja dan kursi
Rehabi Pemeriksaan 2. Bed
litasi fisik pemeriksaan
Medik pasien
Tindakan Sesuai item 3. Tensimeter
Rehab medik tindakan 4. Lampu sorot
5. Wood lamp
6. Lup
7. Timbangan
Badan
p. Poli Konsultasi Rp.35.000,- 1. Meja dan kursi
Akupu dan 2. Bed
nktur pemeriksaan pemeriksaan
pasien
Tindakan Sesuai item 3. Tensimeter
tindakan 4. Lampu sorot
5. Wood lamp
6. Lup
7. Timbangan
Badan
q. Poli Konsultasi Rp 25.000,- 1. Meja dan
Gizi Gizi Kursi
2. Timbangan
3. Food Model
4. Wastafel
5. Alat
atropometri
Toilet
Ruang Tunggu dilengkapi Televisi dan Kipas Angin
8 Kompetensi 1. Dokter Specialis Kebidanan & Penyakit Kandungan, Dokter
NO KOMPONEN URAIAN
Dermatovenerologi, Dokter Specialis Anastesi, Dokter Specialis
Neurologi, Dokter Specialis Kesehatan Jiwa, Dokter Specialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Dokter Specialis Patologi
Klinik, Dokter Specialis Radiologi.
2. Dokter umum untuk poli MCU, Dokter umum untuk poli
Akupuntur, Dokter umum untuk poli Dots TB dan Dokter
umum untuk poli VCT/CST.
3. Dokter gigi.
4. Psikolog.
5. Perawat.
6. Perawat.
7. Bidan.
8. Gizi.
9. Refraksionis Optisi.
10. ADM.
9 Pengawasan Dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit dr.
Internal Sobirin
10 Penanganan 1. Melalui kotak saran
masukan
11 Jumlah 1. Dokter Spesialis 20 orang
pelaksana 2. Dokter umum 5 orang
3. Dokter gigi 2 orang
4. Psikolog 2 orang
5. Perawat 19 orang
6. Bidan 5 orang
7. Perawat Gigi 1 orang
8. Gizi 1 orang
9. Refraksi Optisi 2 orang
10. ADM 1 orang
12 Jaminan Pelayanan yang cepat dan tepat
pelayanan
13 Jaminan Penerapan Patient Safety dalam pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelaksana dilakukan melalui pengukuran
pelaksana penerapan Standar Pelayanan Minimal sekurang-kurangnya 1 kali
setahun.
a. Dokter pemberi pelayanan di poli adalah dr. Spesialis 100%
Dokter Spesialis
b. Ketersediaan pelayanan sesuai dengan RS type C (Klinik anak,
Penyakit Dalam, Kebidanan dan kandungan, penyakit bedah
c. Buka Pelayanan sesuai ketentuan
1. Senin-Kamis 08.00-14.00
2. Jumat 08.00-11.00
3. Sabtu 08.00-12.30
d. Waktu Tunggu ≤ 60 menit
e. Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
f. Rawat jalan kasus TBC dengan DOTS 100%
g. Kegiatan penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis 100%
h. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB rawat
jalan di RS 100%
3. Standar Pelayanan Rawat Inap

NO KOMPONEN URAIAN
Sakit;
NO KOMPONEN URAIAN
Minimal Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 47
tahun 2018 tentang Standar IGD;
Rawas;
Pelayanan 1. Pasien Umum :
a. Identitas Diri (KK/KTP)
b. Surat perintah rawat dari dokter
2. Pasien JKN
b. Kartu peserta JKN.
c. Surat perintah rawat dari dokter
d. SEP Pasien
3. Pasien inhealth/Asuransi Lainnya
b. Kartu peserta Inhealth/Asuransi lainnya
d. SEP Pasien
4. Pasien Kerjasama/MOU Pihak Ketiga.
b. Rekomendasi dari pihak berwenang perusahaan pihak
ketiga.
3. Dengan Pembiayaan Pemerintah Daerah Kab Mura :
a. Identitas Diri (KK/KTP)
b. Surat Rekomendasi Dinas Sosial dan Dinas Kesehatan
c. Surat Perintah rawat dari dokter
. Prosedur
Pelayanan Pasien Pasien Rujukan Pasien Langsung
Poliklinik Dari Luar Rumah datang ke IGD
Sakit
Triage IGD
Pulang
- Penatalaksanaan IGD
- Pemeriksaan Penunjang Rujuk
(Laboratorium, Radiologi Meninggal
Observasi
Surat Pengantar untuk
Registrasi
- di Admissi
Ruang Perawatan Kamar Operasi Ruang Intensive
Acc Pulang, Pulang APS,

Meninggal, Rujukan
Administrasi
Pulang
4. Jangka waktu 24 jam
Pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
5. Biaya/tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
a. Biaya Ruang Perawatan :
a) Kelas VIP A Rp 450.000/hari
b) Kelas VIP B Rp 250.000/hari
c) Kelas VIP III/Utama Rp 150.000/hari
d) Kelas I Rp 110.000/hari
e) Kelas II Rp 75.000/hari
f) Kelas III Rp 50.000/hari
b. Biaya tindakan/Obat/Bahan Habis Pakai sesuai dengan
penyakit/kondisi pasien
INACBGs.
3. Pasien dana Talangan Pemda Musi Rawas dibayar sesuai
dengan tarif Umum sesuai dengan peraturan bupati.
4. Kerjasama Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab.
Musi Rawas
6. Produk pelayanan Perawatan pasien sesuai penyakit yang diderita
7. Sarana, Ruang :
prasarana, a. R. Perawatan Penyakit Dalam
dan/atau fasilitas b. R. Perawatan Bedah
c. R. Perawatan Anak
d. R.Perawatan Kebidanan dan Kandungan
e. R. Isolasi
f. R. Dokter
g. R. Tindakan
h. R. Karu
i. R. Linen
j. R. Jaga Perawat
k. Gudang
l. Toilet
Alat :
a. Bed pasien
b. Bed side cabinet
c. Tensimeter, stetoskop, thermometer, senter
d. Film viewer
e. GP/AJ set
f. Infuse set
g. Instrument trolley
h. Lemari obat
i. Medicine trolley
j. Autoclave
k. Resuscitation for adult
l. Syringe pump
m. Suction pump
n. Cateter
o. Resuscitation for pediatric
p. Botol WSD
q. Nebulizer
r. Alat perawatan luka
s. Incubator
t. Alat Fototerapi
u. Infant warmer
v. Pengukur panjang bayi
w. Baby scale
x. Alat penghisap lender
y. Vacuum extractor set
z. Baby resuscitation set Dll
8. Kompetensi 1. Dokter Specialis Kebidanan & Penyakit Kandungan, Dokter
Dermatovenerologi, Dokter Specialis Anastesi, Dokter
NO KOMPONEN URAIAN
Specialis Neurologi, Dokter Specialis Kesehatan Jiwa, Dokter
Specialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Dokter Specialis
Patologi Klinik, Dokter Specialis Radiologi.
2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Bidan
Internal Sobirin
pengaduan, 2. Melalui SMS ke nomor 0813 – 6818 – 7669
masukan
11. Jumlah 1. Dokter umum 10 orang (shift sore dan malam)
pelaksana 2. Dokter gigi 2 orang
3. Psikolog 2 orang
4. Dokter Spesialis 20 orang
5. Perawat 72 orang
6. Bidan 33 orang
pelayanan
13. Jaminan Penerapan Patient Safety dalam pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
pelaksana penerapan Standar Pelayanan Minimal sekurang-kurangnya 1
kali setahun.
1. Pemberi pelayanan di rawat inap
a. Dokter Spesialis
b. Perawat Minimal D3
2. Dokter Penanggung jawab pasien rawat inap 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap sesuai kelas C:
Pelayanan penyakit anak, penyakit dalam, kebidanan dan
kandungan, penyakit bedah.
4. Jam visite Dokter spesialis 08.00-14.00
5. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis/DPJP ≥ 80%.
6. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
7. Angka kejadian Inpeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4,7%
8. Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%
9. Angka kejadian Hospital Acuired Pneumonia (HAP) ≤1 %
10. Angka Kejadian luka tekan (Dikubitus) ≤ 1,5%
11. Angka Kejadian Phlebitis ≤ 1,5%
12. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan /Kematian 100%
13. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
14. Terpenuhinya Kebutuhan Perawatan Diri 100%
15. Kematian Pasien > 48 Jam 0,25%
16. Kejadian Pulang Paksa ≤ 5%
17. Bed Occupancy Rate (BOR) 60%-80%
18. Average Length of Stay (AVLOS) 6 Hari
19. Bed Turn Over (BTO) 40- 50 kali pertahun
20. Turn Over Interval (TOI) 1 – 3 Hari
21. Persentase Pasien Rawat Inap yang dirujuk ≤ 1%
22. Kepuasan Pelanggan Pada Pelayanan Rawat Inap ≥ 90%
23. Presentase Pasien yang Memperoleh Informasi Pre-Operatif
100%.
24. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang ditangani Dengan
DOTS 100%.
25. Kegiatan penegakan diagnostic TB melalui pemeriksaan
Mikroskopis ≥ 60%
26. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB rawat
inap ≥ 60%
27. Jumlah Pasien Miskin yang dirawat 100%
4. Standar Pelayanan Kamar Operasi (OK) dan Anastesi
NO KOMPONEN URAIAN
Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 3 tahun
2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan program JKN;
Minimal Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47
tahun 2018 tentang Standar IGD;
Rawas;
2. Persyaratan 1. Bagi pasien yang berasal dari rawat inap RS dr. Sobirin atau
Pelayanan dari IGD, menandatangani :
a. Surat persetujuan tindakan medis (informed consent)
b. Menanda tangani Blanko pemberian informasi
2. Bagi pasien yang berasal dari klinik swasta :
a. Membawa surat pengantar dari dokter klinik
b. Menandatangani surat persetujuan tindakan medis
(informed consent)
c. Menandatangani blanko pemberian informasi
3. Prosedur Alur pelayanan
Pelayanan 1. Pasien berasal dari poli bedah atau IGD atau dari ruang
rawat inap.
2. Pasien berasal dari IGD dengan kasus emergency langsung
ke IBS.
3. Pasien yg berasal dari poli klinik dan IGD masuk ke rawat
inap untuk persiapan operasi dan prosedur pengobatan
lainnya.
4. Petugas ruangan rawat inap menghubungi petugas di
kamar operasi sehari sebelum tindakan dilakukan untuk
mendaftar pasien yang akan di lakukan tindakan operasi.
5. Petugas kamar operasi mengatur jadwal sesuai Prioritas
keadaan pasien dan memberikan jadwal tindakan operasi ke
ruang rawat inap kembali.
6. Petugas ruang rawat inap mengantarkan pasien ke ruang
kamar operasi sesuai jadwal/ jam yang sudah ditentukan
7. Dokter anastesi melakukan pembiusan dan dibantu oleh
Penata Anastesi.
8. DPJP selanjutnya melakukan prosedur operasi sesuai
indikasi pasien bersama Tim operasi lainnya.
9. Setelah seslesai tindakan operasi Pasien diistirahatkan di
ruang Recovery Room sampai pasien sadar dapat di jemput
oleh ruangan atau pasien di jemput apabila nilai Alderete
score > 8.
10. Pasien yang telah mencapai kesadarannya secara penuh
dikembalikan ke Ruangan Rawat Inap untuk mendapatkan
perawatan selanjutnya.
4. Jangka waktu Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 jam dari jadwal yang sudah di
Pelayanan buat.
Kab.Musi Rawas.
NO KOMPONEN URAIAN
INACBGs.
3. Pasien Inhealth/asuransi lain sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
Kab. Musi Rawas.
4. Pasien dengan dana talangan pemerintah kabupaten Musi
Rawas sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab. Musi Rawas.
5. Pasienn Kerjasama/MOU Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9
Sobirin Kab. Musi Rawas
6. Produk pelayanan Tindakan Bedah
7. Sarana, Ruang :
prasarana, a. Ruang transper pasien
dan/atau fasilitas b. Ruang kamar operasi, ada 4 kamar
c. Ruang cuci tangan
d. Ruang pulih sadar
e. Ruang Depo Farmasi
f. Ruang Kerja
g. Ruang ganti pakaian
h. Ruang istirahat
i. Ruang alat sterilisasi
j. Ruang linen
k. Ruang administrasi
l. Toilet
Alat :
a. Meja operasi
b. Lampu operasi
c. Mesin anestesi
d. Ventilator
e. Alat monitor
f. Aspirator
g. Suction unit
h. Electrocauter
i. Spirometer
j. Infan wamer Set
k. Alat Mayor Set
l. Alat Minor Set
m. Laparascopy Set
n. Tensimeter, stetoskop, thermometer, SpO2
o. Infusion pump
p. Tabung oksigen
q. Dll
8. Kompetensi 1. Dokter SpOG, SpB, SpTHT, SpM, SpA, SpAn, SpDV, dokter
Pelaksana Gigi.
2. Perawat.
3. Bidan.
4. Penata Anastesi.
5. Administrasi.
Internal Sobirin
pengaduan, 2. Melalui SMS ke nomor 081368187669
masukan
11. Jumlah pelaksana 3 orang per shift jaga
12. Jaminan Pelayanan professional
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
NO KOMPONEN URAIAN
1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 Hari
2. Penundaan Operasi Elektif ≤ 5%
3. Kejadian kematian dimeja operasi ≤ 1%
4. Tidak adanya Kejadian Operasi Salah sisi 100%
5. Tidak adanya Kejadian Operasi Salah orang 100%
6. Tidak adanya Kejadian salah tindakan dalam operasi 100%
7. Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi 100%
8. Komplikasi anastesi karena overdosis reaksi nastesi dan
salah penempatan Endotracheal Tube ≤ 6%
5. Standar Pelayanan Intensif (ICU)

NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
519/Menkes/PER/ II/2011 tentang Anestesiologi dan Terapi
Intensif di Rumah Sakit.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
Musi Rawas.
2. Persyaratan Perintah rawat Instalasi Perawatan Intensif dari dokter pelayanan
Pelayanan rawat inap atau dokter IGD (tertulis di Rekam Medis pasien)
3. Sistem, Alur pelayanan

mekanisme, dan 1. Pasien berasal dari IGD dan Rawat Inap.
prosedur 2. Dokter IGD maupun dokter ruangan rawat inap menghubungi
DPJP Intensiv Care (dr. SpAn) guna melakukan konsultasi
kondisi Pasien yang memerlukan ruang Instalasi Perawatan
Intensif.
3. DPJP Intensive Care melakukan assessment terhadap pasien
dan selanjutnya menyetujui untuk masuk atau menolak
karena tidak sesuai indikasi masuk Instalasi Perawatan
Intensif.
4. Pasien diantar ke ruang Instalasi Perawatan Intensif oleh
petugas porter dibawah pengawasan dokter atau perawat
sesuai derajat kegawatan pasien.
5. PPA (Petugas Pemberi Asuhan) Instalasi Perawatan Intensif
melakukan assessment awal dan assessment kebutuhan
edukasi dengan melakukan pemeriksaan penunjang.
6. PPA Instalasi Perawatan Intensif melakukan pengobatan dan
tindakan sesuai dengan indikasi pasien.
7. DPJP Instalasi Perawatan Intensif berkolaborasi dengan DPJP
ke 2 sesuai diagnosis pasien.
8. Perawat Instalasi Perawatan Intensif melaporkan kondisi
kepada DPJP Intensive Care secara berkala tentang kondisi
pasien.
9. Hasil akhir perawatan dapat dilihat apakah ada perbaikan atau
tidak, untuk menentukan tindakan selanjutnya apakah pasien
bisa kembali ke ruang rawat inap atau di rujuk ke fasyankes
NO KOMPONEN URAIAN
lebih tinggi.
4. Jangka waktu Sesuai dengan diagnosis penyakit, progress pengobatan dan
penyelesaian prognosis penyakit.
5. Biaya/tarif a. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab.Musi
Rawas, terdiri dari:
a. Biaya kamar Perawatan Rp 400.000,-/hari
b. Biaya tindakan/Obat/Bahan Habis Pakai sesuai dengan
penyakit/kondisi pasien
4. Inhealth/Asuransi lain sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017
Rawas.
5. Pasien dengan penjaminan dana talangan pemerintah
kabupaten Musi Rawas sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017
Rawas
6. Pasien kerjasama/MOU Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9
Sobirin Kab.Musi Rawas
6. Produk Perawatan pasien secara intensif
pelayanan
7. Sarana, Ruang :
prasarana, a. Ruang administrasi
dan/atau b. Ruang tempat tidur pasien
fasilitas c. Ruang Isolasi pasien
d. Ruang sentral perawat
e. Ruang istirahat petugas
f. Ruang penyimpanan alat alat medic
g. Ruang ganti penunggu pasien
h. Ruang ganti petugas
i. Ruang tunggu keluarga pasien
j. Ruang diskusi
k. Toilet
Alat :
a. Bed pasien
b. Bedside monitor
c. Oksigen Sentral
d. Tensimeter, stetoskop, thermometer, senter
e. Infuse set
f. EKG Mobiler
g. Defibrillator
h. Nebulizer
i. Ventilator
j. Suction Mobiler
k. Infuse pump
l. Syringe pump
m. Emergency set
n. Tabung O2
o. Instrument trolly Dll
8. Kompetensi 1. Dokter SpOG, SpB, SpPD, SpN, SpTHT, SpA, SpAn,
Pelaksana 2. Perawat terlatih ICU (bersertifikat)
Internal Sobirin
pengaduan, 2. SMS pada nomor 0813-6619-2219
masukan
11. Jumlah 1. Penanggung jawab Utama Dokter Spesialis Intensif Care : 1
pelaksana orang.
2. DPJP tergantung diagnosis penyakit sebagai dokter ke 2
3. Perawat terlatih ICU (bersertifikat) : 8 orang
4. Perawat biasa 11 orang
pelayanan
NO KOMPONEN URAIAN
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
setahun.
1. Rata rata pasien Kembali keperawatan intensive dengan kasus
yang sama < 72 jam ≤ 3%
2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif (Dokter Sp An, Dokter
Spesialis kasus terkait, 100% perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/setara D IV).
3. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) < 5,8%
4. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) ≤ 4,7%
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%
6. Angka Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP) ≤1%
7. Kejadian Infeksi Aliran Darah (IAD) 3,5%
8. Angka Kejadian Luka Tekan (Dekubitus)< 1,5%
9. Angka Kejadian Phlebitis 1%
10. Bed Occupancy Rate (BOR) 60-80%
11. Average Length of Stay (AVLOS) 6 Hari
12. Bed Turn Over (BTO) 40-50 Kali dalam satu Tahun
13. Turn Over Interval (TOI) 1-3 Hari
6. Standar Pelayanan Radiologi

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
780/Menkes/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi.
Tahun 2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik.
Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Republik
Indonesia Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Musi Rawas.
2. Persyaratan 1. Pasien rawat jalan
Pelayanan a. Pasien Umum:
1) Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket
pembayaran (untuk pasien rawat jalan)
2) Surat permintaan pemeriksaan radiologi dari dokter
poliklinik
b. Pasien JKN
poliklinik.
2) Surat Eligibilitas Peserta dari loket pendaftaran
c. Pasien Inhealth/Asuransi lainnya
NO KOMPONEN URAIAN
poliklinik.
2) Surat Eligibilitas Peserta dari loket pendaftaran
2. Pasien rawat inap
a. Surat permintaan pemeriksaan radiologi dari dokter
3. Pasien dari praktek swasta
a. Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket pembayaran
b. Surat pengantar/permintaan pemeriksaan radiologi dari
dokter pengirim
Pelayanan 1. Pasien berasal dari IGD dan Rawat Inap dan Rawat Jalan
2. Perawat IGD/ Rawat Inap/ Rawat Jalan mengirimkan form
permintaan pemeriksan Radiologi.
3. Petugas Administrasi Radiologi memastikan sumber
pembiayaan berasal dari mana, bila pasien umum pembayaran
langsung dilakukan diloket pembayaran, bila pasien JKN
system klaim cukup dilengkapi SEP.
4. Petugas Radiologi melakukan Analisa terhadap kelengkapan
form permintaan dan isi permintaan, bila ada yang belum
lengkap petugas Radiologi akan mengkonfirmasi melalui aipon
ke perawat IGD/poliklinik/ruang rawat inap.
5. Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai
permintaan dokter.
6. Permintaan USG akan dilaporkan ke dokter Spesialis Radiologi
dan dokter Radiologi akan melakukan pemeriksaan USG sesuai
permintaan.
7. Hasil pemeriksaan akan di laporkan ke dokter radiologi untuk
diperiksa kelayakan foto sebelum foto diprint
8. Hasil foto dan USG akan di expertise oleh dokter spesialis
Radiologi
9. Petugas Radiologi menyerahkan print out Foto dan expertise
4. Jangka waktu 1. Waktu tunggu (respon time) 30 menit untuk kasus Cito
pelayanan 2. Waktu tunggu (respon time) <180 menit untuk kasus Non Cito
Rawas, terdiri dari
a. Thorax dari RS dr. Sobirin : Rp 82.600
b. Basis Cranium dari RS dr. Sobirin : Rp 114.000
c. BNO dari RS dr. Sobirin : Rp 87.000
d. CT.Scan : Rp.1.000.000,-
e. USG : Rp.110.000,-
3. JAMPERSAL di tanggung oleh Pemerintah Daerah masing
masing sesuai dengan tarif paket INACBGs.
4. Jaminan Dinas Kesehatan dan Kerjasama Pihak Ke 3 sesuai
Perbup Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab. Musi Rawas
6. Produk 1. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik sederhana:
pelayanan a. Thorax
b. Abdomen
c. BNO
d. Pelvis
e. Cranium
f. Nasal bones
g. Vertebra
h. Scapula
i. Clavicula
j. Humerus
k. Antebrachii
l. Wrist joint
m. Manus
n. Femur
o. Cruris
p. Ankle
q. Pedis
r. Soft tissue
NO KOMPONEN URAIAN
2. CT Scan Non Kontras dan Kontras
a. Head Trauma
b. Brain
c. Neck
d. Thorax
e. Abdomen
f. Pelvis
g. Vertebra
3. USG
a. Abdomen
b. Payudara
c. Thorax
d. Colli
e. Musculoskeletal
7. Sarana, Ruang :
prasarana, a. R. tunggu
dan/atau b. R. administrasi
fasilitas c. Loket pendaftaran dan penyerahan hasil
d. R. ganti pasien
e. Ruang Pemeriksaan CT
f. Workstation CT Scan
g. Ruang mobile X ray dan stationary X Ray
h. Ruang CXR
i. Ruang USG
j. R. jaga petugas
k. Gudang
l. Dapur
m. Toilet
Alat :
a. CT-Scan
b. USG
c. Stationary X-ray
d. Moble unit X-ray
e. Film processor
f. Cassette dan film X-ray
g. Film viewer
h. Film marker
i. Apron
8. Kompetensi Dokter Spesialis Radiologi
Pelaksana Radiographer (D4)
Radiografer (D3)
Internal Sobirin
pengaduan, 2. Melalui SMS ke nomor 081368187669
masukan
11. Jumlah 1. Dokter Spesialis Radiologi 1 org
pelaksana 2. Radiographer 9 org
3. Administrator 1 org
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
setahun.
a. Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto ≤ 3 jam
b. Pelaksanaan expertise oleh Dr. Sp. Rad
c. Kejadian kegagalan Pelayanan Rontgent ≤ 2%
d. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
7. Standar Pelayanan Laboratorium
NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
411/Menkes/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
Rumah Sakit.
Musi Rawas.
2. Persyaratan 1. Pasien rawat jalan
Pelayanan a. Pasien Umum :
a) Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket
b) Surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari
dokter poliklinik.
b.Pasien JKN
a) Surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari
dokter poliklinik
b) Surat jaminan pelayanan dan SEP.
2. Pasien rawat inap
a. Surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter
3. Pasien dari praktek swasta
a. Surat pengantar/ permintaan pemeriksaan laboratorium
dari dokter pengirim
b. Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket
pembayaran
Pelayanan Pasien berasal dari IGD dan Rawat Inap dan Rawat Jalan.
1. Rawat Jalan
a. Pasien Rawat Jalan membawa Form permintaan
pemeriksaan Laboratorium ke ruang administrasi
laboratorium
b. Petugas Laboratorium memastikan sumber pembiayaan
berasal dari mana, bila pasien umum pembayaran
langsung dilakukan diloket pembayaran, bila pasien JKN
system klaim cukup dilengkapi SEP
c. Petugas laboratorium memberikan no antrian dan
melakukan Analisa terhadap kelengkapan form
permintaan dan isi permintaan, bila ada yang belum
lengkap petugas laboratorium akan mengkonfirmasi ke
perawat poliklinik.
d. Petugas laboratorium menginput permintaan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium ke Laboratory
Information System (LIS)
e. Petugas laboratorium mencetak barcode sampel pasien
kemudian menyerahkan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dan barcode tersebut ke ruang
sampling laboratorium.
f. Petugas sampling memanggil pasien sesuai dengan nomor
urut antrian
g. Petugas sampling melakukan identifikasi pasien dan
NO KOMPONEN URAIAN
melakukan pengambilan sampel pasien tersebut.
h. Petugas sampling menyerahkan sampel ke ruang
pemeriksaan.
i. ATLM memverifikasi sampel yang diterima.
j. ATLM melakukan pemeriksaan, akan dilakukan dupplo
apabila hasil meragukan.
k. Hasil pemeriksaan akan di Analisa dan dilaporkan kepada
dokter spesialis Patologi Klinik.
l. ATLM segera melaporkan hasil kepada dokter yang
meminta bila terdapat Hasil dengan Nilai Kritis.
m. Petugas Laboratorium menyerahkan print out Hasil
pemeriksaan ke pasien.
2. Rawat Inap / IGD
a. Perawat IGD/ Rawat Inap/ mengirimkan formulir
permintaan pemeriksan laboratorium beserta sampel ke
laboratorium. Dalam hal pengambilan Swab nasopharing
petugas ATLM mengambil langsung sampel ke ruangan
yang meminta.
b. Perawat menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium beserta sampel ke ruang sampling.
c. Petugas sampling melakukan identifikasi sampel dengan
mencocokan data yang ada diformulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dengan data yang tertera di
wadah sampel.
d. Petugas laboratorium menginput permintaan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium ke Laboratory
Information System (LIS)
e. Petugas laboratorium mencetak barcode sampel pasien
kemudian melakukan verifikasi sampel yang diterima.
f. ATLM melakukan pemeriksaan, akan dilakukan dupplo
apabila hasil meragukan.
g. Hasil pemeriksaan akan di Analisa dan dilaporkan kepada
dokter spesialis Patologi Klinik.
h. ATLM segera melaporkan hasil kepada dokter yang
meminta bila terdapat Hasil dengan Nilai Kritis.
i. Petugas Laboratorium menyerahkan print out Hasil
pemeriksaan ke ruangan rawat inap/ IGD
4. Jangka waktu Kimia darah dan Darah rutin ≤ 140 menit
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017

Kab.Musi Rawas, Rp 3.000 s.d Rp 275.000/ pemeriksaan
(tergantung jenis pemeriksaan)
2. Pasien JKN diklaimkan ke BPJS dengan paket tarif INACBGs
Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab.Musi Rawas
5. Jaminan masyarakat miskin ditanggung Pemerintah
6. Produk Hasil pemeriksaan Laboratorium:
pelayanan 1. Hematologi
2. Kimia darah
3. Urinalisa
4. Feses Rutin
5. Analisa Cairan Sperma
6. Bakteriologi (Pewarnaan Gram dan Pewarnaan BTA)
7. Parasitologi (Malaria dan Filariasis)
8. Mikologi (Pewarnaan Jamur KOH 10%)
9. Serologi/Imunologi
10. Hormon (T3T4TsH)
11. Skrining Urin (Narkoba 6 Parameter)
12. Biologi Molekuler (TCM TB dan PCR Sars-Cov-2)
7. Sarana, Ruang :
NO KOMPONEN URAIAN
prasarana, 1. Ruang tunggu
dan/atau fasilitas 2. Ruang pendaftaran
3. Ruang pengambilan sampel
4. Ruang pemeriksaan
5. Ruang jaga petugas
6. Toilet
Alat :
1. Bed pasien
2. Perangkat Komputer
3. Lemari bahan kimia
4. Refrigerator
5. Meja kerja labor
6. Centrifuge
7. Mikroskop
8. Blood Chemistry analyzer
9. Haematologi analyzer
10. I-Chroma
11. Glucometer
12. Golongan darah kit
13. Pockit Central
14. Genexpert
15. Roller
16. Rotator
17. Dry Sterilizer dll
8. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik
Pelaksana 2. Dokter umum terlatih
3. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)
Internal Sobirin
masukan
11. Jumlah 1. Dokter Spesialis : 1 orang
pelaksana 2. Dokter umum : 1 orang
3. ATLM : 13 orang
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium ≤ 140 menit
(Kimia darah & darah rutin).
b. Pelaksana ekspertise Dr.Sp.PK
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium 100%.
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
e. Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 menit
8. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi)

No KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit.
65 Tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan Fisioterapi.
43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
No KOMPONEN URAIAN
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/ Menkes/ SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
378/Menkes /SK/IV/2008 Tentang Pedoman Pelayanan
Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit.
Rawas;
10. Perbup Musi Rawas Nomor 53 Tahun 2022 tentang
Standar Pelayanan Minimal Pada Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
11. Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Sobirin Musi Rawas
Nomor: 115.A/KPTS/RS.DS/VI/ 2022 tentang Pedoman
Pengorganisasian Instalasi Rehabilitasi Medik dan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik Rumah
2. Persyaratan 1. Pasien Rawat Jalan
Pelayanan a. Pasien Umum
a) Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket
b) Surat permintaan pelayanan dari dokter spesialis di
poliklinik.
b. Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
a) Surat permintaan pelayanan dari dokter spesialis di
poliklinik
b) Surat Elegibilitas Pelayanan (SEP) dari Pendaftaran
c. Pasien Jaminan Inhealth
a) Surat permintaan pelayanan dari dokter spesialis di
poliklinik
c) Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) dari Pendaftaran
2. Pasien Rawat Inap
Surat pengantar/permintaan pelayanan dari Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3. Pasien dari Praktek Swasta
a. Surat pengantar/permintaan pelayanan rehabilitasi
medik dari dokter pengirim
b. Bukti pembayaran biaya pelayanan dari loket
pembayaran (untuk pasien umum)
c. Surat Elegibilitas Pelayanan (SEP) untuk pasien Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)
3. Prosedur Prosedur pelayanan rehabilitasi medik mengikuti alur
pelayanan pelayanan yang sudah ditentukan rumah sakit, yaitu:
1. Pasien bisa mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik
melalui instalasi rawat jalan atau instalasi rawat inap
2. Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Umum
− Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran
dengan menunjukkan surat pengantar dari dokter
pengirim, memilih poliklinik rehabilitasi medik, dan
melakukan pembayaran.
− Di Poliklinik Rehabilitasi Medik, Dokter Spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi melakukan
assesmen (pengkajian) dan memberikan surat
permintaan untuk dilakukan salah satu tindakan
rehabilitasi medik jika diperlukan.
− Jika diperlukan Tindakan fisioterapi maka fisioterapis
melakukan assesmen awal (pengkajian) fisioterapi
untuk menemukan indikasi atau tidaknya program
No KOMPONEN URAIAN
fisioterapi atau untuk mengarahkan kebutuhan
fisioterapi yang tepat.
− Setelah pasien menjalani rangkaian proses fisioterapi
dan penyelesaian administrasinya, pasien dapat
pulang atau Kembali kepada dokter/DPJP/dokter
pengirim sebelumnya disertai dengan resume dari
fisioterapis yang bertanggung jawab.
b. Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
− Pasien “Baru”
Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran
dengan membawa surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama atau dokter spesialis
lainnya ke Poliklinik Rehabilitasi Medik, Kartu Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), dan Kartu
Tanda Penduduk (KTP). Petugas loket menerbitkan
Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) peserta BPJS, kartu
rekam medik, dan menyiapkan berkas rekam medik
pasien. Di Poliklinik Rehabilitasi Medik, Dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
melakukan assesmen (pengkajian) dan memberikan
surat permintaan untuk dilakukan salah satu
tindakan rehabilitasi medik contoh Tindakan
fisioterapi jika diperlukan.
− Pasien Kunjungan Ulang
Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran
dengan membawa Kartu Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS), kartu rekam medik, Kartu
Tanda Penduduk (KTP), dan Kartu kunjungan
fisioterapi. Petugas loket menerbitkan Surat
Eligibilitas (SEP) peserta BPJS dan menyiapkan
berkas rekam medik pasien.
3. Pasien Rawat Inap
a. Perawat ruangan rawat inap menginformasikan kepada
Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
melalui petugas fisioterapi mengenai permintaan
tindakan pelayanan rehabilitasi medik dari Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
b. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
melakukan visite (kunjungan) pasien di ruangan rawat
inap, melakukan assesmen, dan merencanakan
tindakan/program rehabilitasi medik (misalnya tindakan
fisioterapi) yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
c. Petugas fisioterapi mengimplementasikan tindakan
rehabilitasi medik yang sudah direncanakan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi atau
mengimplementasikan salah satu tindakan fisioterapi
yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
4. Jangka waktu 15 menit setiap konsultasi dokter/konsultasi
penyelesaian fisioterapi/tindakan/terapi pada pasien
5. Biaya / tarif 1. Pasien Umum
Biaya pelayanan rehabilitasi medik untuk pasien umum
berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017 Tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dr. Sobirin.
(Terlampir).
2. Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Biaya pelayanan rehabilitasi medik untuk pasien yang
menggunakan kartu BPJS di klaim sesuai dengan paket
tarif INA-CBGs (Indonesia Case Base Groups)
3. Pasien Jaminan Persalinan (Jampersal)
Biaya pelayanan rehabilitasi medik untuk pasien jampersal
ditanggung oleh Pemerintah Daerah Musi Rawas yang
disesuaikan dengan paket tarif INA-CBGs (Indonesia Case
Base Groups)
4. Pasien Jaminan Dinas Kesehatan dan Kerjasama Pihak
Ketiga
Biaya pelayanan rehabilitasi medik untuk pasien yang
No KOMPONEN URAIAN
menggunakan jaminan dinas kesehatan dan kerjasama
pihak ketiga disesuaikan dengan Peraturan Bupati Nomor 9
Tahun 2017 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit dr. Sobirin. (Terlampir)
5. Pasien Jaminan Masyarakat miskin
Biaya pelayanan rehabilitasi medik untuk pasien dengan
jaminan masyarakat miskin sepenuhnya ditanggung oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Musi Rawas
6. Produk pelayanan a. Pelayanan Rehabilitasi Medik
1. Konsul Dokter Keterapian Fisik dan Rehabilitasi
b. Pelayanan Fisioterapi:
1. Terapi Short Wave Diathermy (SWD)
2. Terapi Micro Wave Diathermy (MWD)
3. Terapi Infrared
4. Transcutaneous Electrical Stimulation (TENS)
5. Terapi Ultraviolet
6. Terapi Ultrasound
7. Electrical Stimulation
8. Exercise Therapy (Terapi Latihan)
9. Bobath Exercise
7. Sarana, prasarana, 1. Ruangan Poli Rehabilitasi Medik
dan/atau fasilitas 1) Ruang Tunggu Pasien
2) Ruang Petugas/Ruang Konsultasi
2. Ruangan Fisioterapi
1) Ruang Tunggu Pasien
2) Ruang Petugas
3) Ruang Latihan
4) Ruang Tindakan dengan Menggunakan Modalitas /Alat
5) Toilet
3. Fasilitas
1) Pararel Bar
2) Kruk Axilla
3) Shoulder Whell
4) Tangga Exercise
5) Matras
6) Bola Bobath
7) Cermin Sikap
8) Kursi Roda
9) Infrared Rays (IRR)
10) Ultraviolet
11) Ultrasound
12) Short Wave Diathermy (SWD)
13) Micro Wave Diathermy (MWD)
14) Electrical Stimulation
15) Transcutaneous Electrical Stimulation (TENS)
8. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Pelaksana 2. Fisioterapis
9. Pengawasan Oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit dr. Sobirin
Internal
pengaduan, saran, 2. SMS ke nomor 0813 – 6619 – 2219
dan masukan 3. Melalui web RS di https://rsdrsobirin.musirawaskab.go.id
11. Jumlah pelaksana 1. 1 orang Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
2. 5 orang Fisioterapis
3. 1 orang petugas administrasi Poli Rehabilitasi Medik
12. Jaminan pelayanan Pelayanan yang cepat dan tepat
13. Jaminan Penerapan Patient Safety dalam Pelayanan Pasien
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang direncanakan ≤ 50%.
No KOMPONEN URAIAN
b. Tidak adanya kejadian salah tindakan rehabilitasi medik
100%
c. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
9. Standar Pelayanan Farmasi

No KOMPONEN URAIAN
Sakit.
2. Undang-Undang RI Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasiaan.
Rawas;
2. Persyaratan 1. Rawat Jalan
Pelayanan a. Resep dokter
2. Rawat Inap
a. CPO (Catatan Pemberian Obat) b. Resep
3. Prosedur Pelayanan Farmasi bisa berasal dari IGD, Rawat Jalan dan
Rawat Inap.
1. Dokter menuliskan resep
2. Perawat menyerahkan resep obat ke depo IGD/Rawat
Jalan/Rawat Inap.
3. Petugas Farmasi melakukan perevikasi resep yang masuk.
4. Petugas Farmasi melakukan koordinasi dengan dokter
pemberi resep melalui telpon atau langsung bila ada resep
yang salah atau ada obat yang tidak tersedia.
5. Untuk resep umum petugas Farmasi merinci biaya obat,
kemudian mengkofirmasi ke pasien jika pasien setuju obat
disiapkan.
6. Untuk resep Jaminan Sosial Petugas Farmasi menyiapkan
obat dan BMHP sesuai resep.
7. Petugas Farmasi menyerahkan obat kepada perawat.
8. Perawat memberikan obat ke pasien.
4. Jangka waktu 1. Obat jadi Rawat Inap ≤ 30 menit
penyelesaian 2. Obat racik Rawat Inap ≤ 60 menit
3. Obat jadi Rawat jalan 15 menit
4. Obat racik Rawat jalan ≤ 30 menit
5. Biaya tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas, Sesuai dengan obat yang
diresepkan dokter.
3. Inhealth/Asuransi Lainnya berdasarkan tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas, Sesuai dengan obat yang diresepkan dokter.
4. Pasien dana talangan Dinas Kesehatan dan Kerjasama Pihak
Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas.
No KOMPONEN URAIAN
5. Jaminan Masyarakat Miskin ditanggung Pemerintah
6. Produk pelayanan Obat, bahan habis pakai
7. Sarana, Ruang :
prasarana, 1. R.tunggu
dan/atau fasilitas 2. R.apotik
3. R.obat
4. Gudang
5. R.racik obat
Alat :
1. Refrigerator
2. Analytical balance
3. LAF
4. Mortar
5. Mixer
6. Komputer dan printer
7. Meja kursi
8. Kompetensi 1. Apoteker
Pelaksana 2. Asisten apoteker
Internal Sobirin
pengaduan, 2. Melalui SMS pada nomor 0813 – 6619 – 2219
masukan
11. Jumlah pelaksana 1. Apoteker 13 orang
2. Asisten Apoteker 16 orang
3. ADM 5 orang
4. Prakarya 2 orang
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
b. Waktu Tunggu Pelayanan
a) Obat Jadi ≤ 30 Menit
b) Obat Racikan ≤ 60 menit
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
e. Kelengkapan penulisan resep 100%
10. Standar Pelayanan Gizi

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
4. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2003;
Musi Rawas.
NO KOMPONEN URAIAN
2. Persyaratan 1. Konsultasi gizi untuk pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Pelayanan dilakukan berdasarkan permintaaan Dokter.
2. Untuk Edukasi Trapi Nutrisi dan penyelengaraan makanan
dilakukan setiap hari sesuai dengan jumlah dan keadaan
pasien Rawat Inap.
3. Prosedur 1. Konsultasi Gizi
Pelayanan a. Dokter membuat permintaan konsultasi gizi pada formulir
status perkembangan pasien.
b. Ahli gizi mengunjungi pasie/keluarga pasien di ruang
rawat dan memperkenalkan diri sebagai petugas ahli gizi
untuk memberikan konsultasi.
c. Ahli gizi melakukan anamnesa diit dan dicatat dalam
lembar anamnesa guna mengetahui status gizi serta pola
makan pasien
d. Ahli gizi merencanakan diit pasien yang disesuaikan
dengan keadaan status gizi, penyakit, social ekonomi dan
melakukan konsultasi gizi serta memberikan liflet.
e. Ahli gizi mencatat dan menandatangani sesuai hari,
tanggal, dan waktu melakukan konsultasi gizi pada
formulir edukasi terintegrasi.
2. Edukasi gizi
a. Menyampaikan kepada pasien agar mengkonsumsi
makanan yang diberikan dari Rumah Sakit.
b. Apabila pasien membawa makanan dari rumah ahli gizi
harus menjelaskan bahwa ada beberapa bahan makanan
yang harus dibatasi sesuai dengan jenis penyakitnya, serta
harus memastikan syarat dari hygiene dan sanitasi
makanan.
c. Ahli gizi mencatat hasil KIE pada formulir Edukasi
Terintegrasi.
3. Trapi Nutrisi
a. Berdasarkan Assesmen nutrisi awal, pasien yang berisiko
nutrisi dilanjutkan dengan skrining gizi lanjut.
b. Memebrikan terapi nutrisi yang sesuai dengan preskripsi
diit, tujuan diit, syarat diit, kebutuhan zat gizi, cara
pemberian makanan dan jadwal pemerian makanan.
c. Mengkoordinasikan hasil terapi kepada dokter DPJP.
d. Menyampaikan terapi Nutrisi kepada pasien atau Keluarga
pasien.
e. Menetapkan menu/diit sesuai dengan perencanaan terapi
nutrisi.
f. Menyampaikan menu/diit ke Instalasi Gizi.
g. Mengawasi pemberian terapi nutrisi kepada pasien.
4. Jangka waktu 1. Konsultasi dan edukasi gizi : 10-15 menit
penyelesaian 2. Penyelengaraan makan 2 jam terdiri dari 3 Shif
5. Biaya / tarif 1. Tarif Pelayanan Gizi
a. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
- Konsul Gizi:
1. Kelas III Rp 13.000
2. Kelas II Rp 17.500
3. Kelas I/kiriman swasta Rp 20.000
4. Kelas utama Rp 25.000
5. Paviliun II Rp 30.000
6. Paviliun I Rp. 42.000
- Makan Pasien Rawat Inap:
1. VIP 1 Rp. 86.100
2. VIP 2 Rp. 61.500
3. Kelas Utama Rp. 58.500
4. Kelas I dan II Rp. 48.800
5. Kelas III Rp. 34.500
NO KOMPONEN URAIAN
b. Pasien JKN diklaimkan ke BPJS dengan paket tarif
INACBGs.
c. JAMPERSAL di tanggung oleh Pemerintah Daerah masing
d. Jaminan Dinas Kesehatan dan Kerjasama Pihak Ke 3
sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan di RS Dr. Sobirin Kab.Musi Rawas
e. Jaminan Masyarakat Miskin ditanggung Pemerintah
6. Produk 1. Pelayanan gizi Rawat Jalan
pelayanan 2. Pelayanan gizi Rawat Inap
3. Penyelenggaraan makanan
7. Sarana, Ruang :
prasarana, 1. Ruang adminstrasi
dan/atau fasilitas 2. gudang
3. dapur
4. ruang cuci alat dapur
5. Toilet
Alat :
1. Chiller
2. Lemari pendingin
3. Peralatan masak
4. Perlengkapan makan pasien
5. Trolley makanan
8. Kompetensi Ahli gizi (S1, D4, D3)
Pelaksana
9. Pengawasan Dilakukan Oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit dr.
Internal Sobirin
pengaduan, 2. SMS pada Nomor 0813 – 6619 – 2219
masukan
11. Jumlah S1 Gizi 1 Orang
pelaksana D4 Gizi 1 Orang
D3 Giza 8 Orang
Pramusaji 6 Orang
12. Jaminan Pelayanan yang professional
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien ≥ 90%
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
c. Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100%
d. Jumlah konsultasi gizi rawat jalan yang terlayani ≥ 90%
e. Jumlah Konsultasi gizi rawat inap yang terlayani ≥ 90%
11. Standar Pelayanan Rekam Medis

No KOMPONEN URAIAN
Sakit.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Tahun Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia RI No
No KOMPONEN URAIAN
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar IGD.
Musi Rawas.
Rawas;
2. Persyaratan 1. Pasien rawat jalan :
Pelayanan Kartu Indeks Berobat/KIB
(bila pasien baru pertama berobat dapat membuat KIB di
loket pendaftaran)
2. Pasien rawat inap: surat pengantar rawat inap dari dokter
poliklinik/perintah rawat inap dari Dokter IGD.
3. Prosedur Alur pelayanan untuk penyediaan dokumen Rekam Medis
Pelayanan a. Pasien masuk bisa melalui IGD dan Rawat Jalan
selanjutnya mendaftar di loket pendaftaran.
b. Pasien yang sudah mendaftar akan di buatkan Surat
Elegebilitas Pelayanan (JKN/ Jampersal)
c. Selanjutnya di beri nomor Rekam Medis.
d. Surat Elegebilitas Pelayanan Rawat Jalan akan diantar
langsung oleh petugas Rekam Medis ke Poliklinik atau ke
IGD.
e. Surat Elegebilitas Pelayanan Rawat Inap dibawa oleh
petugas bersamaan dengan pasien ke Rawat Inap.
f. Setelah Pelayanan Kesehatan diberikan Berkas Rekam
Medis rawat inap dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis.
Alur pelayanan penyediaan informasi data
a. Permintaan data Rekam Medis bisa berasal dari
Mahasiswa dan Lembaga.
b. Surat permintaan data di ajukan kepeda direktur.
c. Direktur meneruskan kepada unit Diklat selanjutnya unit
diklat meminta data ke Sub Unit Rekam Medis.
d. Direktur dapat juga secara langsung meneruskan
permintaan data ke Sub Unit Rekam Medis.
4. Jangka waktu 1. Penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit
penyelesaian 2. Penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ≤ 15 menit
5. Biaya/tariff Pembuatan KIB :
1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
Musi Rawas, terdiri dari: Rp. 10.000 (untuk pasien baru)
3. Jinhealth /Asuransi lainnya sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
Kab. Musi Rawas.
4. Pasien Jaminan Dana talangan Dinas Kesehatan dan
Kerjasama Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9 Tahun 2017
Musi Rawas.
5. Jaminan Masyarakat Miskin ditanggung oleh pemerintah.
6. Produk pelayanan 1. Penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan.
2. Penyediaan dokumen rekam medis rawat inap.
3. Informasi data pelayanan rumah sakit.
7. Sarana, Ruang :
prasarana, 1. R. Pendaftaran/CM Rawat Jalan
dan/atau fasilitas 2. R. Pendaftaran/CM IGD
3. R. Dokumen
4. R. Pimpinan
5. R. Petugas
Alat :
No KOMPONEN URAIAN
1. Komputer
2. Printer
3. Scanner
4. Mesin printer KIB
5. Rak penjajaran rekam medis (rolling cabinet)
6. Rak blanko
7. Rak Arsip
8. Meja
9. Kursi
8. Kompetensi - D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Pelaksana - Selain D3 Perekam Medis
Internal Sobirin
10. Penanganan 1. Melalui Kotak Saran
pengaduan, 2. Melalui SMS di Nomor 081366192219
masukan
11. Jumlah 24 orang
pelaksana
pelayanan
13. Jaminan Jaminan wajib simpan rahasia Kedokteran
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 100%
b. Kelengkapan Inform consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas 100%
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan Rerata
menit ≤10
d. waktu penyediaan dokumen Rekam medik Rerata menit ≤15
12. Standar Pelayanan Darah (UTDRS)

No KOMPONEN URAIAN
Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 tahun
2011 tentang Pelayanan Darah.
423/Menkes/SK/IV/2007 tentangt Kebijakan Peningkatan
Kualitas dan Akses Pelayanan darah.
Musi Rawas.
Rawas;
10. Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Sobirin Kabupaten
No KOMPONEN URAIAN
Musi Rawas Nomor 10 Tahun 2023 tentang pola tarif
pelayanan darah/komponen darah pada Rumah Sakit dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas
2. Persyaratan 1. Untuk pasien umum
Pelayanan a. Surat permintaan darah untuk transfusi
2. Untuk pasien JKN/Inhealth
a. Surat permintaan darah untuk transfuse.
b. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dari pendaftaran
3. Prosedur 1. Perawat IGD atau Ruang Rawat Inap mengirimkan form
Pelayanan permintaan darah ke UTDRS.
2. Petugas UTDRS menerima form permintaan darah dan
memeriksa label sampel darah dan formular permintaan
darah yang sudah terisi lengkap.
3. Petugas UTDRS mengembalikan formular permintaan darah
ke perawat ruangan jika belum terisi lengkap.
4. Petugas UTDRS melakukan pemeriksaan konfirmasi
golongan darah terhadap sampel darah pasien.
5. Jika sesuai golongan darah pasien dengan formular
permintaan, maka petugas UTDRS memeriksa stock darah
yang sama golongannya dengan pasien
6. Petugas melakukan pencocokan antara golongan darah
pasien dan rhesus dengan darah yang akan diberikan.
7. Petugas UTDRS memberikan darah ke petugas dari ruangan.
4. Jangka waktu 15 menit
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Pasien umum berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
dr Sobirin Kabupaten Musi Rawas Nomor 10 Tahun 2023
tentang pola tarif pelayanan darah/komponen darah pada
Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas :
a. Whole blood Rp 420.000,-
b. Packed Red Cells Rp 420.000,-
c. Trombosit Rp 630.000,-
d. Pelayanan Darah Perkantong Rp 360.000,-
Dengan service cost; kantong darah, crossmatch, uji saring.
3. Inhealth/Asuransi Lain dikenakan tarif Pasien umum
berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Sobirin
Kabupaten Musi Rawas Nomor 10 Tahun 2023 tentang pola
tarif pelayanan darah/komponen darah pada Rumah Sakit dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
4. Pasien dengan Jaminan dana talangan Dinas Kesehatan dan
Kerjasama Pihak Ke 3 dikenakan tarif Pasien umum
berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Sobirin
Kabupaten Musi Rawas Nomor 10 Tahun 2023 tentang pola
tarif pelayanan darah/komponen darah pada Rumah Sakit dr.
5. Jaminan masyarakat miskin ditanggung oleh Pemerintah
6. Produk 1. Whole blood
pelayanan 2. Packed Red Cells
3. Liquid Plasma
4. Faktor pembekuan
5. Produk plasma
7. Sarana, Ruang :
prasarana, 1. R. tunggu
dan/atau fasilitas 2. R. Administrasi
3. R. pengambilan darah
4. R. pengolahan darah
5. R. Petugas
6. Toilet
Alat :
1. Bed pasien
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Kantong darah
5. Blood bank
6. Cold box
No KOMPONEN URAIAN
7. Plasma extractor
8. Blood bag
9. Tube sealer
10. Reagen crossmatch dan reagen uji saring
11. Lemari pendingin/swohcase u ntuk reagen
12. Meja kursi
13. Aggregator platelet
14. Blood mixing device and blood weighing device
15. Blood storage refrigenerator & freezer
16. Dispenser Reagen
17. Electric scealer
18. Hematokrit tranfusi
19. Mikroskop
8. Kompetensi 1. Dokter umum terlatih
Pelaksana 2. Analis Kesehatan
Internal Sobirin
pengaduan, 2. Melalui SMS pada di nomor 0813 – 6619 – 2219
masukan
11. Jumlah 2 orang per shift jaga
pelaksana
12. Jaminan Pelayanan darah yang aman
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
pelaksana penerapan Standar Pelayanan sekurang-kurangnya 1 kali
setahun.
a. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100%
b. kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01%
13. Standar Pelayanan Ambulance

NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
143/Menkes-Kesos/SK/II/2001 tentang Standarisasi
Kendaraan Pelayanan Medik.
Rumah Sakit.
Musi Rawas.
2. Persyaratan Merujuk pasien
Pelayanan a. Surat rujukan dari dokter
b. Surat tugas bagi sopir dan perawat pendamping
NO KOMPONEN URAIAN
3. Prosedur 1. Permintaan pelayanan Ambulance bisa berasal dari IGD dan
Pelayanan rawat Inap.
2. Perawat menelepon petugas ambulance guna mengantar
pasien untuk kasus rujukan.
3. Petugas Ambulance melakukan Analisa terhadap permintaan
pelayananan Ambulance.
4. Petugas Ambulance melakukan persiapan armada mobil.
5. Petugas ambulance melakukan koordinasi dengan Perawat
Pendamping Rujukan tentang kesiapan dokumen dan
kesiapan RS yang akan dituju.
6. Petugas ambulance menjemput pasien yang akan dirujuk di
IGD/Ruangan.
4. Jangka waktu Kecepatan kesiapan pemberian pelayanan ≤ 30 menit
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Biaya ambulance untuk merujuk Pasien umum berdasarkan
Kesehatan di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas, terdiri dari:
a. Rujukan ke rumah sakit lain luar kota/km: Rp.
10.000/km
b. Rujukan ke Rumah sakit lain dalam kota : Rp. 75.000
c. Pulang ke rumah luar kota/km : Rp 10.000/km
d. Pulang kerumah dalam kota : Rp. 75.000
2. Pasien JKN diklaimkan ke BPJS dengan paket tarif INACBGs
3. Pasien Inhealth/Asuransi lain sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
4. Pasien Kerjasama Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
5. Jaminan masyarakat miskin : ditanggung Pemerintah
6. Produk pelayanan 1. Merujuk pasien

2. Mengantar pasien pulang
3. Kegiatan P3K
7. Sarana, Sarana :
prasarana, 1. R. jaga petugas/sopir
dan/atau fasilitas 2. Tempat parkir ambulance
Prasarana :
1. Ambulance
8. Kompetensi Sopir
Pelaksana
Internal Sobirin
masukan
11. Jumlah 5 orang
pelaksana
pelayanan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Waktu pelayanan ambulance 24 jam
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di Rumah
Sakit ≤ 30%
14. Standar Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Rumah Sakit.
Musi Rawas.
2. Persyaratan Perintah perawatan jenazah dari Dokter
Pelayanan
3. Prosedur 1. Jenazah dari IGD dan rawat inap dibawa ke kamar mayat;
Pelayanan 2. Petugas portir membawa mayat ke Kamar mayat;
3. Petugas kamar mayat melakukan pemulasaraan jenazah;
4. Jenazah diserahkan kepada keluarga;
5. Jenazah dimakamkan langsung oleh petugas pemakaman
untuk yang tidak ada identitas.
4. Jangka waktu ≤ 2 jam
penyelesaian
5. Biaya / tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017
Kab.Musi Rawas, terdiri dari
a. Perawatan jenazah Rp 250.000
b. Sewa kamar jenazah RS Rp 25.000/hari
c. Sewa kamar jenazah luar RS Rp 75.000/hari
d. Pengawetan jenazah sederhana:
- Anak Rp 300.000/Hari
- Dewasa Rp 500.000/Hari
Kesehatan di RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas
5. Jenazah Mr/Mrs.X dan terlantar: ditanggung Pemerintah

a. Satu Set Kain Kapan Rp. 150.000
b. Pemandian, Pengapanan, Penyolatan Rp 750.000
c. Jasa Pengali Kubur Rp.400.000
d. Retribusi lahan Pemakaman Rp. 250.000
e. Nisan dan Papan Rp. 275.000
f. Mobil Jenazah Rp. 100.000
g. Kantong Jenazah Rp. 150.000
h. Jasa Pemakaman Rp 200.000
6. Produk pelayanan Pemulasaraan jenazah
7. Sarana, Ruang :
prasarana, 1. Ruang Perawatan Jenazah
dan/atau fasilitas Alat :
1. Meja perawatan jenazah
2. Lemari jenazah
8. Kompetensi Petugas terlatih
Pelaksana
NO KOMPONEN URAIAN
Internal Sobirin
masukan
11. Jumlah 4 Orang
pelaksana
pelayanan
13. Jaminan Jaminan keselamatan petugas dari kemungkinan terkontaminasi
keamanan dan dari jenazah yang menderita penyakit infeksius
keselamatan
pelayanan
kali setahun.
a. Kecepatan pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam
15. Standar Pelayanan Hemodialisa

NO KOMPONEN URAIAN
Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 812
tahun 2010 Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Musi Rawas.
Rawas;
Pelayanan 1. Pasien Umum : tidak ada persyaratan dokumen
2. Pasien JKN : Kartu peserta JKN, rujukan
3. Pembiayaan Pemerintah Daerah: Surat Rekomendasi Dinas
Sosial Kab Musi Rawas
3 Prosedur Berdasarkan Dirjen bina Pelayanan Medik Depkes RI 2008
Pelayanan
Pasien lama Hemodialisa Pasien baru Hemodialisa
Tidak gawat Gawat Gawat Tidak
darurat darurat darurat gawat
darurat
IGD RAWAT
INAP
Intalasi Hemodialisa Rawat Jalan
4. Jangka waktu Waktu tunggu maksimal 30 menit
pelayanan
5. Biaya/tarif 1. Pasien Umum Rawat Jalan berdasarkan Perbup Nomor 9
NO KOMPONEN URAIAN
Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas, terdiri dari:
a. Hemodialisa Bikarbonat (single use) Rp.1.000.000
b. Hemodialisa Bikarbonat (reuse) Rp. 950.000
c. Biaya obat dan bahan habis pakai sesuai pemakaian.
INACBGs.
3. Inhealth dan Asuransi Lain sesuai Perbup Nomor 9 Tahun
2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dr.
4. Pasien Kerjasama/MOU Pihak Ke 3 sesuai Perbup Nomor 9
6. Produk pelayanan Proses Hemodialisis
7. Sarana, 1. Ruang pelayanan
prasarana, a. Ruang Tunggu
dan/atau fasilitas b. Ruang Dokter
c. Ruang Perawat
d. Rruang Hemodialisis
e. Toilet
2. Alat-alat dan bahan habis pakai
a. Tempat tidur, tiang infuse
b. Mesin hemodialysis
c. Air yang dimurnikan (RO)
d. Dialisis Pekat (Drainase)
e. Tabung Oksigen
f. Aliran listrik (tegangan listrik)
g. Pembuangan (Drainase)
h. Sarana komunikasi (telepon)
i. Konector
j. Dialiser baru/ reuse
k. Blood line
l. NaCl 0,9%
m. Kapas alcohol
n. Infus set
o. Spuit 20cc,1cc,5cc
p. Heparin injeksi
q. Tempat sampah
8. Kompetensi 1. Dokter Konsultan Ginjal Hypertensi
Pelaksana 2. Dokter Spesialis Penyakit dalam Terlatih Hemodialysis
3. Perawat Terlatih Hemodialisis
Internal Sobirin
11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana:
1 orang dokter konsulen
1 orang dokter spesialis dalam
1 orang dokter umum
1 kepala instalasi
1 kepala ruangan
8 orang perawat pelaksana
1 orang tenaga tekhnisi
pelayanan
13. Jaminan
keamanan dan
Penerapan Patient Safety dalam pelayanan
keselamatan
pelayanan
pelaksana penerapan indicator mutu unit sekurang-kurangnya 1 kali
setahun.
1. Pencapaian Hemodialisa Adekuat Minimal 60% (Enam Puluh
Persen = 80%
2. Waktu Tunggu Pasien di Instalasi Hemodialisa < 6 Jam
NO KOMPONEN URAIAN
3. Kecepatan Menangani Komplikasi Tindakan Hemodialisa = 80%
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
17. Standar Pelayanan Pendidikan Klinis

No KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kota Praja di
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Noor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
HK.01.07.MENKES/1128/ Tahun 2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Musi Rawas (Lembaran Daerah
Kabupaten Musi Rawas Tahun 2016 Nomor 10),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Musi Rawas Nomor Tahun 2021 Nomor 1
Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Musi Rawas Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Musi Rawas
(Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2021
Nomor 1)
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Musi Rawas Tahun Anggaran 2022 (Lembaran
Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2021 Nomor 11);
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dr.
Sobirin Kabupaten Musi Rawas (Berita Daerah Kabupaten
Musi Rawas Tahun 2017 Nomor 9);
10.Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 27 Tahun 2021
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, serta Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat Khusus
Rumah Sakit dr. Sobirin pada Dinas Kesehatan Kabnpaten
Musi Rawas (Berita Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
2021 Nomor 27);
11.Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 55 Tahun 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun Anggaran 2022
(Berita Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2021 Nomor
55), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
No KOMPONEN URAIAN
dengan Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 9 Tahun 2022
tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Musi
Rawas Nomor 55 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi
Rawas Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten
Musi Rawas Tahun 2022 Nomor 9);
12. Keputusan Direktur Nomor 66.A/RS.DS.I/I/2023 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pendidikan Klinis di Rumah Sakit
dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
13. Peraturan Direktur Nomor 66.A/RS.DS.I/I/2023 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pendidikan Klinis di Rumah Sakit
dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
2. Persyaratan 1. Semua Institusi Pendidikan yang mengajukan pelaksanaan
Pelayanan Pendidikan klinis di Rumah Sakit dr. Sobirin harus
didasari dengan MoU/Perjanjian Kerjasama yang disetujui
oleh Dewan Pengawas
2. Semua Institusi Pendidikan yang bekerjasama dalam
pelaksanaan Pendidikan klinis di Rumah Sakit dr. Sobirin
harus telah terakreditasi minimal B
3. Semua Institusi Pendidikan yang bekerjasama dalam
pelaksanaan Pendidikan klinis di Rumah Sakit dr. Sobirin
wajib membayar biaya sesuai ketentuan yang berlaku
3. Prosedur 1. Pada awal tahun Institusi Pendidikan berkoordinasi dengan
Pelayanan Tim Kordik Rumah Sakit mengajukan perencanaan
pelaksanaan pendidikan klinis ke Direktur
2. Maksimal 2 minggu sebelum pelaksanaan pendidikan klinis,
Institusi Pendidikan mengajukan permohonan ijin
pelaksanaan pendidikan klinis di Rumah Sakit ke Direktur
melalui Tim Kordik disertai dengan kerangka
acuan/panduan, jumlah dan daftar nama peserta didik
klinis, target capaian kompetensi, metode serta formulir
evaluasi penilaian
3. Tim Kordik menelaah permohonan pelaksanaan Pendidikan
klinis yang diajukan oleh Institusi Pendidikan ke Rumah
Sakit dengan mempertimbangkan kapasitas Rumah Sakit
yaitu apakah pembimbing klinis yang sesuai kualifikasi
tersedia, apakah rasio jumlah peserta didik dengan
pembimbing klinis mencukupi, dan apakah rasio jumlah
peserta didik dengan kasus pasien dapat terpenuhi, serta
apakah sarana dan prasarana rumah sakit mampu
memenuhi kebutuhan pelaksanaan pendidikan klinis yang
diharapkan oleh Institusi Pendidikan
4. Rumah Sakit berhak menolak pelaksanaan pendidikan
klinis apabila tidak memenuhi ketentuan rasio dan sarana
prasarana Rumah Sakit.
5. Rasio perbandingan Peserta Didik Klinis dengan
Pembimbing Klinis 1:5, dan rasio Peserta Didik Klinis
dengan kasus pasien adalah 2:1
6. Jika hasil telaah memutuskan bahwa permohonan ijin
pelaksanaan pendidikan klinis di Rumah Sakit diterima,
Tim Kordik mengajukan nama Pembimbing Klinis yang akan
ditugaskan untuk melalukan proses bimbingan klinis pada
Peserta Didik Klinis ke Direktur beserta ruang praktik yang
digunakan
7. Sekretaris Tim Kordik membuat surat penerimaan ijin
pelaksanaan pendidikan klinis di Rumah Sakit
ditandatangani oleh Direktur
8. Direktur menetapkan keputusan mengenai Pembimbing
Klinis yang membimbing Peserta Didik Klinis selama masa
pendidikan klinis di Rumah Sakit
9. Sekretaris mengirimkan surat penerimaan ijin pelaksanaan
pendidikan klinis beserta keputusan Pembimbing Klinis
yang membimbing Peserta Didik Klinis selama masa
pendidikan klinis di Rumah Sakit ke Institusi Pendidikan
10. Institusi Pendidikan membuat surat tugas untuk Dosen
Pembimbing dari Institusi Pendidikan dan Pembimbing
No KOMPONEN URAIAN
Klinis dari Rumah Sakit untuk melaksanakan bimbingan
klinis pada Peserta Didik Klinis selama masa pendidikan
klinis di Rumah Sakit
11. Institusi Pendidikan menyiapkan berkas kelengkapan
peserta didik klinis untuk diserahkan ke Rumah Sakit
berupa:
a. Data pribadi meliputi nama, alamat, nomor hand phone,
asal institusi pendidikan, program studi, foto
b. Surat keterangan dari Institusi Pendidikan yang
menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan
merupakan mahasiswa dari Institusi Pendidikan
tersebut
c. Surat keterangan peserta didik klinis dari Institusi
Pendidikan meliputi nama peserta didik, NPM, jenis
Pendidikan (vokasi/profesi/DIV/S1), stase praktik yang
dilaksanakan
d. Daftar capaian kompetensi yang diharapkan pada setiap
stase praktik disertai jumlah minimal yang harus
dicapai, dan kompetensi yang diharapkan
(mandiri/supervisi/observasi)
12. Institusi Pendidikan menyiapkan berkas kelengkapan
Dosen Pembimbing untuk diserahkan ke Rumah Sakit
berupa:
a. Data pribadi meliputi nama, alamat, nomor hand phone,
Institusi Pendidikan, program studi, foto 1 lembar
b. Surat keterangan dari Institusi Pendidikan yang
menyatakan bahwa dosen yang bersangkutan
merupakan dosen pembimbing dari Institusi
Pendidikan tersebut
c. STR
d. Ijazah
e. Sertifikat kompetensi preceptorship
f. Sertifikat kompetensi lain
13. Tim Kordik melakukan verifikasi data peserta didik dan
dosen pembimbing
14. Minimal dua hari sebelum tanggal mulai pendidikan klinis,
dilakukan uji kompetensi pada peserta didik klinis baru
dengan melibatkan pembimbing klinis. Peserta didik yang
mendapatkan nilai ujian praktik >75 diperbolehkan untuk
memulai praktik klinis di Rumah Sakit dr. Sobirin
sedangkan Peserta Didik Klinis yang mendapatkan nilai
ujian praktik <75 ditunda pelaksanaan praktik klinisnya,
dan harus mengikuti ujian praktik ulang. Jika ujian ulang
mendapatkan nilai ujian praktik > 75 maka diperbolehkan
untuk memulai praktik klinis di Rumah Sakit dr. Sobirin.
15. Peserta didik diterima untuk memulai masa pendidikan
klinis dan diangkat sumpah untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis.
16. Peserta didik diberikan orientasi mengenai:
a. Standar Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
termasuk penjelasan mengenai tingkat supervisi
b. Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) termasuk
keamanan pemberian obat
d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
e. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) APAR
f. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
17. Setelah melalui masa orientasi, peserta didik klinis
memulai jadwal praktik klinis sesuai dengan panduan dari
Institusi Pendidikan, dengan jadwal praktik:
Pagi : 07.30-14.00
Sore : 14.00-21.00
Malam : 21.00-07.30
18. Selama masa Praktik Klinis, Peserta Didik Klinis
dibimbing oleh Pembimbing Klinis dengan rasio 1:5, dan
rasio Peserta Didik Klinis dengan kasus pasien adalah 2:1
No KOMPONEN URAIAN
19. Jika dalam masa pendidikan klinis, rasio pasien yang ada
di ruangan tempat praktik tidak memenuhi, maka peserta
didik klinis dapat dirotasikan ke ruangan lain yang jumlah
pasiennya mampu memenuhi rasio yang dibutuhkan.
20. Selama masa Praktik Klinis, Peserta Didik Klinis
dibimbing oleh Pembimbing Klinis kriteria supervisi
sebagai berikut:
DIII, DIV, S1 : Supervisi Sangat Tinggi (ID Card Hitam)
Profesi : Supervisi Tinggi (ID Card Merah)
Residen : Supervisi Tinggi (Merah), Moderate (Kuning),
Rendah, (Hijau), Mandiri (Biru)
21. Selama masa pendidikan klinis, Peserta Didik Klinis level
supervisi tinggi dan moderate tinggi tidak diperkenankan
menulis di Rekam Medis Pasie
22. Selama masa pendidikan klinis, Peserta Didik Klinis
dilakukan supervisi oleh Pembimbing Klinis
23. Selama masa pendidikan klinis, Peserta Didik Klinis
dilakukan audit oleh Pembimbing Klinis yaitu:
a. Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Audit Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar
24. Selama masa pendidikan klinis, Peserta Didik Klinis harus
melaksanakan kegiatan yang harus dilakukan dan
dilakukan evaluasi sesuai yang ada di Panduan dari
Institusi Pendidikan dengan bimbingan dari Pembimbing
Klinis
25. Selama masa pendidikan klinis, pasien yang dirawat di
ruangan yang ada Peserta Didik Klinisnya disurvei untuk
menilai Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan yang
diberikan oleh Peserta Didik Klinis
26. Setelah masa pendidikan klinis selesai, Peserta Didik
Klinis diwajibkan mengisi survei kepuasan mahasiswa
terhadap Pembimbing Klinis melalui google form:
ttps://bit.ly/KepuasanMahasiswaRSSobirin
27. Setelah masa pendidikan klinis selesai, peserta didik
diwajibkan mengumpulkan dokumen berikut ke Sekretaris
Timkordik:
a. Laporan Pendahuluan
b. Laporan Kasus
c. Laporan Penyuluhan
d. Laporan Seminar Kasus
e. Portofolio Capaian Kompetensi
28. Setelah masa praktik klinis selesai, Pembimbing Klinis
menyerahkan dokumen hasil supervisi, audit, survei
kepuasan pasien, dan formulir penilaian ke Sekretaris
Timkordik
29. Hasil supervisi, audit dan survei kepuasan pasien
dianalisis oleh Sub Mutu Pendidikan dan Layanan Tim
Kordik
30. Hasil evaluasi penilaian peserta didik dilaporkan Tim
Kordik ke Direktur dan Institusi Pendidikan
31. Hasil supervisi, audit survei kepuasan pasien dan evaluasi
pelaksanaan pendidikan klinis dilaporkan Tim Kordik
setiap setahun sekali ke Direktur, Bupati atau Dewan
Pengawas sebagai bahan kajian dengan Institusi
Pendidikan
4. Jangka waktu Masa pelaksanaan praktik Pendidikan klinis sesuai dengan
penyelesaian pengajuan pelaksanaan praktik klinis yang diajukan oleh
Institusi Pendidikan disesuaikan dengan rasio mahasiswa
dengan pasien dan rasio mahasiswa dengan pembimbing klinis
5. Biaya / tarif Biaya/Tarif Praktik Pendidikan Klinis:
4. DIII dan DIV Kemenkes : Rp 50.000/mhs/minggu
5. DIII dan DIV Non Kemenkes : Rp 70.000/mhs/minggu
6. S1 Kesehatan Negeri : Rp 100.000/mhs/minggu
7. S1 Kesehatan Swasta : Rp 125.000/mhs/minggu
Biaya/Tarif Ujian Praktik Kompetensi:

No KOMPONEN URAIAN
1. DIII dan DIV Kemenkes : Rp 70.000/mhs
2. DIII dan DIV Non Kemenkes : Rp 100.000/mhs
3. S1 Kesehatan Negeri : Rp 100.000/mhs
4. S1 Kesehatan Swasta : Rp 125.000/mhs
Biaya Pembuatan MoU/Kerjasama Pendidikan Klinis

1. Institusi DIII dan DIV Kemenkes : Rp 500.000/th
2. Institusi DIII dan DIV Non Kemenkes : Rp 1.000.000/th
3. Institusi S1 Negeri : Rp 750.000/th
4. Institusi S1 Swasta : Rp 1.250.000/th
5. Insitusi S2 Negeri : Rp 1.000.000/th
6. Insitusi S2 Swasta : Rp 1.000.000/th
6. Produk pelayanan 1. Praktik Pendidikan Klinis
2. Ujian Praktik Kompetensi Pendidikan Klinis
3. Penyusunan MoU/Kerjasama Pendidikan Klinis
7. Sarana, prasarana, 1. Meja Kerja
dan/atau fasilitas 2. Kursi
3. Printer
4. Komputer lengkap
5. Jaringan wifi
6. Lemari Arsip
7. Lemari Buku
8. Perpustakaan
9. Nursing kit
10. Rak Kayu
11. Phantom Dewasa setengah badan
12. Phantom Perut & Bayi dengan tali pusat
13. Model Tengkorak
14. Model Organ Kandungan
15. Model Dada (Payudara)
16. Phantom Kandungan
17. Partus Set
18. Bed
19. Bahan habis pakai
20. Fasilitas penunjang lain yang tersedia untuk pelayanan
pasien
8. Kompetensi Pembimbing Klinis dengan Sertifikasi Pelatihan Preceptorship
Pelaksana dan Mentorship Klinis
9. Pengawasan Oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Rumah Sakit dr. Sobirin
Internal
11. Jumlah pelaksana 1. 1 orang Ketua Tim Kordik
2. 1 orang Sekretaris
3. 1 orang Wakil Ketua Tim Kordik
4. 3 orang Ketua Sub
5. 3 orang Sekretaris Sub
6. 4 orang Koordinator Pendidikan
7. 4 orang Wakil Koordinator Pendidikan
8. 37 orang Pembimbing Klinis
12. Jaminan pelayanan Pelayanan yang cepat dan tepat
13. Jaminan Penerapan Patient Safety dalam Pelaksanaan Pendidikan Klinis
keamanan dan dan Pelayanan Pasien
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelaksanaan Pendidikan klinis dilakukan
pelaksana melalui pengukuran sekurang-kurangnya 1 kali setahun
a. Kepatuhan peserta didik terhadap kebersihan tangan
b. Kepatuhan peserta didik terhadap identifikasi pasien
c. Kepuasan pelanggan pada pelayanan yang dilakukan oleh
peserta didik
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : 12 Juni 2023
Direktur,
dr. H. Sopyan Hadi, Sp. B., FCSI., FINACS.

Pembina TK. I
NIP. 198004072006041008

Standar Pelayanan 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standar Pelayanan 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten

dr. H. Sopyan Hadi, Sp. B., FCSI., FINACS.

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI

Pada tahun 1979 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

Badan layanan umum merupakan instansi di lingkungan pemerintah pusat dan

Kekayaan badan layanan umum merupakan kekayaan negara/daerah yang tidak

3. Nama Direktur : dr. H. Sopyan Hadi, Sp.B. FCSI. FINACS

4. Kelas Rumah Sakit : Kelas C SK Kemenkes RI Nomor

h. Gambaran Sumber daya Manusia Rumah Sakit dr. Sobirin

i. Gambaran Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dr.Sobirin Kabupaten Musi

No Nama Alat Transport Jumlah

No Nama Alat Kesehatan Jumlah

2. Standar Pelayanan Rawat Jalan

b. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja

e. Poli Konsul dan Rp.65.000,- 1. Meja

-Tes Rp. 200.000

3. Standar Pelayanan Rawat Inap

Ruang Perawatan Kamar Operasi Ruang Intensive

Acc Pulang, Pulang APS,

5. Standar Pelayanan Intensif (ICU)

3. Sistem, Alur pelayanan

6. Standar Pelayanan Radiologi

5. Biaya / tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perbup Nomor 9 Tahun 2017

8. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi)

9. Standar Pelayanan Farmasi

10. Standar Pelayanan Gizi

11. Standar Pelayanan Rekam Medis

12. Standar Pelayanan Darah (UTDRS)

13. Standar Pelayanan Ambulance

6. Produk pelayanan 1. Merujuk pasien

5. Jenazah Mr/Mrs.X dan terlantar: ditanggung Pemerintah

15. Standar Pelayanan Hemodialisa

17. Standar Pelayanan Pendidikan Klinis

Biaya/Tarif Ujian Praktik Kompetensi:

Biaya Pembuatan MoU/Kerjasama Pendidikan Klinis

dr. H. Sopyan Hadi, Sp. B., FCSI., FINACS.

You might also like