DEFINIÇÃO

A fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Conceito de trabalho cardíaco. Classificação

clínica da insuficiência cardíaca. Mecanismos compensatórios da insuficiência cardíaca.
Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca. A importância clínica dos fármacos
anti-hipertensivos. Fármacos que interferem na coagulação sanguínea, na função das
plaquetas e fibrinólise.

PROPÓSITO

Compreender o conceito da fisiopatologia da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial

e do sistema de coagulação e os mecanismos de ação dos fármacos empregados para o
seu tratamento é fundamental para se obter um resultado terapêutico desejado.
:
 OBJETIVOS

MÓDULO 1

Descrever a importância clínica dos principais fármacos utilizados no tratamento da

insuficiência cardíaca

MÓDULO 2

Entender a aplicabilidade clínica dos fármacos anti-hipertensivos, diuréticos e

antitrombóticos

INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia de prognóstico grave, que afeta no mundo
mais de 23 milhões de pessoas. A mortalidade após 5 anos do diagnóstico aproxima-se de
50%. O Brasil apresenta uma das mais elevadas taxas no mundo ocidental. Por trás da IC,
estão entidades comuns na população, como: hipertensão arterial, diabetes, doenças
ateroscleróticas e disfunções valvares e infecções. A persistência de doenças
negligenciadas está entre causas frequentes da IC. Esta síndrome não tem cura, mas pode
ter diagnóstico precoce e levar a mudança de hábitos alimentares e de atividade física.

A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue, de

forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com
elevadas pressões de enchimento. Esta síndrome pode ser causada por alterações na
estrutura ou na função cardíaca e tem como características sinais e sintomas típicos, que
resultam da redução no débito cardíaco (DC) e/ou das elevadas pressões de enchimento no
repouso ou no esforço.
:
 O termo insuficiência cardíaca crônica reflete a natureza progressiva e persistente da
doença, enquanto o termo insuficiência cardíaca aguda fica reservado para alterações
rápidas ou graduais de sinais e sintomas, resultando em necessidade de terapia urgente.

O paciente com insuficiência cardíaca crônica em geral permanece assintomático durante

muitos anos devido aos mecanismos adaptativos que vamos descrever a seguir, mantendo
o DC normal ou próximo do normal, pelo menos no estado de repouso. Porém, após algum
período (que é imprevisível), surgem os primeiros sintomas. Os sintomas podem ser
consequência do baixo débito ou da síndrome congestiva.

O tratamento da IC requer a avaliação médica periódica, modificação de esquemas de

múltiplos fármacos e controle de imprudências alimentares e da adesão do paciente aos
medicamentos prescritos.

MÓDULO 1

 Descrever a importância clínica dos principais fármacos

utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca

FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
O coração é um órgão muscular, encarregado de bombear o sangue. A mecânica cardíaca
é dependente da função dos ventrículos e em menor grau, dos átrios. Toda bomba
hidráulica precisa se encher de líquido para depois ejetá-lo, gerando assim um fluxo. Assim,
é o coração (Figura 1).

Denominamos diástole, a fase de enchimento ventricular; e sístole, a fase de ejeção

ventricular. Logo, uma boa função cardíaca exige que tanto a sístole quanto a diástole
estejam normais. Podemos, então, dividir a bomba cardíaca em função sistólica e função
diastólica.
:
 SÍSTOLE

Um ciclo cardíaco contém um ciclo de contração e relaxamento. Sístole é o período

durante o qual o músculo contrai.

Fonte: Alila Medical Media/Shutterstock.

 Figura 1: Caminho do fluxo de sangue através do coração.

DIÁSTOLE

Um ciclo cardíaco contém um ciclo de contração e relaxamento. Diástole é o tempo

durante o qual o músculo cardíaco relaxa.

FUNÇÃO SISTÓLICA
A função sistólica é a capacidade que o ventrículo possui de ejetar o sangue nas grandes
artérias. Pode ser estimada calculando-se a fração de ejeção (FE), definida como
percentual do volume diastólico final (VDF) que é ejetado, ou seja:
:
 FE=DS (débito sistólico) / VDFx100

FUNÇÃO DIASTÓLICA
A função diastólica é a capacidade que o ventrículo possui de se encher com o sangue
que chega das veias, sem aumentar muito a pressão no interior da cavidade ventricular.
Como a medida da pressão de enchimento requer métodos invasivos, na prática
ambulatorial, podemos aferir a função diastólica de forma indireta pelo eletrocardiograma,
ao medir a velocidade do fluxo que passa pela válvula mitral.

 ATENÇÃO

É implícito na definição de IC o conceito de que a ela possa ser causada por anormalidade
na função sistólica, produzindo redução do volume sistólico (IC sistólica) ou anormalidade
na função diastólica, levando ao defeito no enchimento ventricular (IC diastólica), que
também determina sintomas típicos de IC. No entanto, é importante salientar que, em
muitos pacientes, coexistem as disfunções sistólica e a diastólica. Assim, convencionou-se
definir os pacientes com IC de acordo com a FE do ventrículo esquerdo.

Para compreender a IC e as abordagens terapêuticas, vamos conhecer os determinantes

do empenho cardíaco e as condições fisiopatológicas que afetam esses parâmetros.

Os fatores que determinam o desempenho cardíaco, que se traduz pelo DC(DC), são: a
pré-carga, a pós-carga, a contratilidade cardíaca e a frequência cardíaca.

PRÉ-CARGA
A pré-carga representa o grau de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) durante a
diástole que irá determinar o volume sistólico ejetado. No coração normal, a relação entre a
pré-carga e o volume sistólico é a Lei de Frank-Starling, que define que “quanto maior o
volume diastólico final, maior será o débito sistólico e a fração de ejeção”. Em resumo,
podemos entender que o volume diastólico aumentando, aumenta o comprimento da fibra
miocárdica. No coração com IC, a pré-carga em geral está aumentada em razão do
aumento no volume sanguíneo e no retorno venoso.

PÓS-CARGA
A pós-carga representa a impedância à ejeção ventricular esquerda. Em outras palavras,
para ejetar sangue do ventrículo, o coração deve gerar força para deslocar o sangue para a
:
 aorta, empurrando-o ainda mais adiante. A carga combinada do sangue no ventrículo e da
resistência durante a contração ventricular é chamada de pós-carga. À medida que ela
aumenta, o volume sistólico do ventrículo cai. Esta resistência contra qual o coração deve
bombear o sangue se dá pela impedância aórtica e pela resistência vascular sistêmica
(RVS). Na IC, com o ventrículo em falência, à medida que o DC diminui, há o aumento
reflexo na RVS, principalmente, pela ativação do sistema nervoso simpático e do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.

CONTRABILIDADE
A contratilidade: A capacidade de contração da fibra cardíaca ou inotropismo é modulada
pelo sistema adrenérgico através da ação da noradrenalina e adrenalina principalmente
sobre os receptores β1 cardíacos. Na IC, o baixo débito estimula os barorreceptores

arteriais, ativando o sistema nervoso simpático que, agindo sobre esses receptores,
promove o aumento da contratilidade dos miócitos que ainda não foram lesados
gravemente. Esses podem compensar na fase inicial da doença a perda de outros miócitos,
mantendo assim o débito sistólico.

FREQUÊNCIA CARDÍACA
A frequência cardíaca FC: Se tivermos em mente que o DC é o produto da FC pelo volume
sistólico, podemos concluir que na IC, se o volume sistólico for reduzido, a FC poderá
aumentar para compensar e manter o débito constante. Nesse caso, o sistema adrenérgico
se encarrega de aumentar o cronotropismo cardíaco (aumento da FC), agindo sobre os
receptores β1 e α1 no nodo sinusal. Este é o primeiro mecanismo compensatório que

entra em ação quando o coração precisa compensar a redução do DC.

IMPEDÂNCIA AÓRTICA

É a força que o ventrículo faz para ejetar o volume de sangue que atinge a aorta.
:
 RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA (RVS)

É o somatório das resistências que todos os pequenos vasos do sistema circulatório

opõem ao fluxo sanguíneo.

ESSES EVENTOS ESTÃO RESUMIDOS E EVIDENCIADOS NA

FIGURA 2.

Fonte: Golan, 2016.

 Figura 2: Influência da frequência cardíaca, da pré-carga e da pós-carga no
agravamento da insuficiência cardíaca.

TIPOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Agora que já entendemos quais são os fatores que determinam o bom funcionamento
cardíaco e as condições que o afetam, podemos conhecer quais os tipos de insuficiência
:
 cardíaca que acometem os pacientes:

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA

A insuficiência cardíaca sistólica constitui 50-60% dos casos de insuficiência cardíaca e o
problema central está na perda da capacidade contrátil do miocárdio. Na maioria das vezes,
a disfunção sistólica provoca a dilatação ventricular, conhecida por cardiopatia dilatada e
tem como marco laboratorial a redução significativa da FE ≤ 45%.

Existem 2 consequências fisiopatológicas: baixo DC e aumento do volume de

enchimento ventricular e, portanto, da pressão de enchimento ventricular que aumenta a
pressão aos átrios e congestão venosa pulmonar. Esta disfunção é típica na IC aguda, em
especial, aquela decorrente do infarto agudo do miocárdio (IAM) e na fase dilatada da
cardiopatia hipertensiva.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA

A Insuficiência cardíaca diastólica constitui 40-50% casos de insuficiência cardíaca. Nesse
caso, a contração miocárdica está normal com FE > 45%, mas existe uma restrição
patológica ao enchimento diastólico, causando aumento da pressão venocapilar. Nessa
situação, o relaxamento ventricular está prejudicado (“ventrículo duro”). Esse evento tem
como consequência o extravasamento de líquido para dentro do tecido pulmonar e alvéolos,
comprometendo a troca gasosa.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) refere-se a importante e conceitual consequência
fisiopatológica e clínica da insuficiência cardíaca: o fenômeno da congestão venocapilar. É
claro que, se o coração não bombeia o sangue adequadamente, uma parte dele fica
estagnada no leito venoso-capilar. O consequente aumento da pressão venocapilar provoca
distensão venosa e extravasamento de líquido para o interstício determinando um acúmulo
de fluido (edema). A congestão explica boa parte dos sinais e sintomas decorrentes da IC.
:
 Fonte: autor cono0430/Shutterstock.
 Figura 3: Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica.

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 RELEMBRANDO

Já vimos anteriormente que o aumento da frequência cardíaca é o primeiro mecanismo

compensatório ativado na tentativa de restabelecer o débito na IC. Quando a capacidade do
miocárdio em manter o DC normal falha, mecanismos compensatórios são ativados para
preservar a função circulatória.

O mecanismo de Frank Starling significa que, quanto maior o comprimento da fibra

muscular quando ela começa a contrair, maior a força de contração. A lei de Frank-Starling
do coração diz que um aumento no volume diastólico final (VDF) resulta em um maior
volume sistólico, aumenta em resposta ao aumento da pré-carga.

Quando esse mecanismo não consegue compensar esse estresse hemodinâmico, então,
sistemas de sinalização dão início a alterações estruturais em nível celular, um processo
:
 conhecido como remodelamento do miocárdio.

A PROGRESSÃO DA DOENÇA MIOCÁRDICA LEVA

AO SEGUINTE PARADOXO: OS MESMOS
MEDIADORES NEURO-HUMORAIS QUE,
INICIALMENTE, MANTÉM O PACIENTE
COMPENSADO (SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA; SISTEMA ADRENÉRGICO)
PASSAM A EXERCER UM EFEITO DELETÉRIO NA
FUNÇÃO MIOCÁRDICA. ESTE É O FENÔMENO DO
REMODELAMENTO CARDÍACO.

Vejamos abaixo os três tipos de remodelamento cardíaco:

A HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

A hipertrofia ventricular esquerda é definida como o aumento da massa de miocárdio
ventricular. Este é o principal mecanismo compensatório inicial nos casos de sobrecarga de
pressão ou volume ventricular.

• Na sobrecarga de pressão (hipertensão arterial ou estenose aórtica), ocorre uma

hipertrofia concêntrica, isto é, aumento da espessura da parede ventricular sem aumentar a
cavidade.

• Na sobrecarga de volume, ocorre uma hipertrofia excêntrica isto é aumento da cavidade

acompanhando o aumento da espessura da parede ventricular.

A hipertrofia, além de aumentar o número de sarcômeros e, portanto, a capacidade contrátil

total, também reduz a tensão da parede ventricular, melhorando a performance cardíaca.

Quando o processo inicial é a perda de miócitos, a hipertrofia compensatória pode ocorrer

nos miócitos remanescentes, estes ficam maiores e mais espessos contendo o maior
número de fibrilas. A angiotensina II é um dos principais agentes indutores de hipertrofia
ventricular na insuficiência cardíaca.

No entanto, embora possa parecer um fenômeno eficaz para compensar a redução do DC,
:
 a hipertrofia ventricular esquerda traz sérios problemas arritmogênicos e piora da função
diastólica, além de ser um fator de risco independente para eventos cardiovasculares.

ATIVAÇÃO NEURO-HUMORAL
Com a incapacidade do coração de produzir um DC adequado, a pressão arterial diminui.
Esta alteração hemodinâmica ativa o reflexo barorrecepto, estimulando a liberação de
catecolaminas que produzem taquicardia via ativação de receptores β1 e vaso constrição

via ativação de receptores α1 periféricos (essa ativação causa um efeito miocardiotóxico,

em que o miócito evolui para a apoptose).

Isto causa o aumento da pós-carga que já descrevemos anteriormente. A pós-carga

aumentada cria maior pressão contra a qual o coração deve contrair-se, portanto aumenta a
necessidade de O2 pelo miocárdio. Ao longo dos anos, o coração doente tem a

infrarregulação desses receptores.

Se entendermos que o sistema cardiovascular tem como principal objetivo garantir a

perfusão sanguínea para todos os tecidos e que na IC o débito cardíaco está
comprometido, será fácil imaginar que todos os mecanismos existentes para aumentar a
volemia e a pressão arterial são ativados nessa doença.

ESTIMULAÇÃO ADRENÉRGICA
A estimulação adrenérgica dos receptores β1 nas células justaglomerulares renais promove

a liberação de renina, que também é estimulada pela redução da perfusão renal decorrente
da redução do DC. A renina liberada cliva o angiotensinogênio circulante em angiotensina I
que é convertida pela enzima conversora de angiotensina (ECA) à angiotensina II (AngII).
Este hormônio ativo tem ação vasoconstritora, ação hipertrófica sobre vasos e
cardiomiócitos, e estimula as glândulas suprarrenais a liberarem aldosterona. Nesse
momento, temos um mecanismo extremamente potente de vasoconstrição arterial e
retenção hídrica com aumento do volume intravascular.

Tomados em conjunto todos esses eventos pré-carga e pós-carga aumentadas, taquicardia

e ativação dos mecanismos neuro-humorais ajudam a manter o DC e a perfusão tecidual.
No entanto, a longo prazo, aumentam a demanda de O2 que, no coração comprometido,

agrava a IC.

Logo, o objetivo central do tratamento farmacológico da IC consiste em modular a ação

desses fatores neuro-humorais, aumentando a sobrevida dos pacientes com IC, como
:
 vemos na Figura 4.

TAQUICARDIA

Uma frequência mais rápida que a normal é chamada de taquicardia, e mais baixa
que a normal é chamada de bradicardia.

VOLEMIA

Volemia é o volume sanguíneo circulando no corpo. Em um humano adulto, ela é de

aproximadamente 75 ml/kg. Quando essa quantidade diminui, ocorre a hipovolemia e,
caso fique abaixo de 80–70% do original, causa choque volêmico.

Fonte: Golan, 2016.

:
  Figura 4: Modulação farmacológica dos efeitos neuro-humorais da insuficiência
cardíaca.

Autor: Tashatuvango.

IMPORTÂNCIA CLÍNICA DOS FÁRMACOS

NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA

Fonte: Shutterstock.
:
 A otimização da terapêutica do paciente com IC exige uma especial atenção em relação aos
fatores de descompensação da IC. Podemos citar o abuso do sal na dieta, hipertensão
arterial não controlada, uso de drogas retentoras de sódio como corticoides, IAM ou
isquemia e a má aderência ao tratamento. Embora alguns deles sejam de fácil diagnóstico,
outros podem passar despercebidos, mas o fator descompensador mais comum é a má
aderência à terapêutica. A estratégia terapêutica baseia-se em três metas hemodinâmicas:
redução da pré-carga, redução da pós-carga e aumento da contratilidade cardíaca.

DROGAS QUE AGEM REDUZINDO A PRÉ-

CARGA

Neste tópico, abordaremos os diuréticos e os venodilatadores

DIURÉTICOS

Os diuréticos têm sido há muito tempo a base do tratamento farmacológico de pacientes

com suficiência ventricular esquerda e continuam integrando o tratamento de pacientes com
os sintomas congestivos. Apesar da eficácia, não há evidência de benefício sobre a
mortalidade no tratamento com diuréticos de alça ou tiazídicos.
:
 Fonte: Adaptado de Shutterstock.
 Figura 5: Locais de ação dos diuréticos no sistema renal.

DIURÉTICOS DE ALÇA
Os diuréticos de alça são os agentes diuréticos mais utilizados como a furosemida e
bumetanida. O mecanismo de ação desses fármacos consiste na inibição do

cotransportador de Na+-K+-2Cl- (NKCC2) no ramo ascendente da alça de Henle nos

néfrons, resultando em aumento da excreção de sódio, potássio e água. Os efeitos desse
fármaco são a redução da volemia e, portanto, o retorno venoso, reduzindo a distensão
venosa e a formação de edema em membros inferiores.

Fonte: Adaptado de Shutterstock.

 Figura 6: Mecanismo de ação dos diuréticos de alça.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida também são
utilizados para tratamento dos sintomas congestivos, particularmente, em pacientes
hipertensos e com disfunção sistólica do VE. No entanto, como são menos potentes que os
diuréticos de alça, com frequência, essas duas classes de fármacos são coadministradas a
pacientes com IC, nos quais os diuréticos de alça não produzem a diurese esperada. O

mecanismo de ação desses fármacos consiste na inibição do cotransportador de Na+-Cl-

(NCC) no túbulo contorcido distal nos néfrons.
:
 Fonte: Adaptado de Shutterstock.
 Figura 7: Mecanismo de ação dos diuréticos tiazídicos.

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Os diuréticos poupadores de potássio compõem o tratamento com outros diuréticos que
causam a perda de sódio e, consequentemente, a perda secundária de potássio. A
hipopotassemia pode e deve ser tratada com reposição de potássio ou diuréticos
poupadores de potássio, como a espironolactona ou a eplerenona. Essas drogas são
antagonistas dos receptores de aldosterona, reduzindo a troca de sódio-potássio no túbulo
distal e ducto coletor do néfron. Com frequência, essas drogas são administradas com
inibidores da ECA (veremos adiante) e bloqueadores do receptor de Angiotensina II.
:
 Fonte: Adaptado de Shutterstock.
 Figura 8: Mecanismo de ação dos diuréticos poupadores de potássio.

Espironolactona e eplerenona devem ser consideradas em todos os pacientes com IC

moderada ou grave, pois parecem reduzir a morbidade e mortalidade dos pacientes.

HIPOPOTASSEMIA

Hipopotassemia ou hipocalemia: Redução da concentração plasmática de K+.

O uso dos diuréticos está indicado sempre que houver síndrome congestiva, ou seja,
quando há excesso de volume para o trabalho cardíaco. Com o seu uso, a volemia deve ser
reduzida para níveis normais. Para isso, não se deve fazer doses excessivas de diurético,
de modo a baixar muito a volemia, pois, nesse caso, o DC se reduzirá significativamente,
levando a uma síndrome de baixo débito.

 ATENÇÃO

• Alguns efeitos adversos gerais dos diuréticos: hipovolemia, insuficiência renal,

hipopotassemia.
:
 • Efeitos adversos dos tiazídicos: hiponatremia, hipercalcemia.

• Efeitos adversos diuréticos de alça: ototoxicidade, hipocalcemia, hipercalciúria.

Por isso, a monitorização dos eletrólitos se faz obrigatória na terapia diurética.

VENODILATADORES

Os representantes desses fármacos são a nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou

dinitrato de isossorbida.

O emprego de nitratos fundamenta-se em seu mecanismo de ação de doadores de óxido

nítrico e relaxamento do músculo liso vascular. O seu efeito venodilatador, diminuindo o
retorno venoso ao coração e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo reduz o
consumo de oxigênio pelo miocárdio. Adicionalmente, observam-se efeitos de vasodilatação
de artérias coronárias, normais ou ateroscleróticas, aumento da circulação colateral
coronariana e inibição da agregação plaquetária.

Podem ser usados por via oral, sublingual, intravenosa e transdérmica. As vias sublingual e
intravenosa são as mais utilizadas para o tratamento dos casos agudos pela facilidade de
seu ajuste.

 ATENÇÃO

É comum o aparecimento de tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento após

24h de uso. O fenômeno de tolerância tem sido atribuído à depleção dos radicais sulfidrila
existentes na parede arterial. Esses radicais são responsáveis pela conversão dos nitratos
orgânicos em óxido nítrico.

A taquicardia reflexa, cefaleia, tonteira e lúpus podem ocorrer especialmente nas doses
mais altas, o dinitrato de isossorbida.
:
 Fonte: Wikipedia.
 Figura 9: Estrutura química da issorbida: 2,5-dinitrato de 1,4:3,6-dianidro-D-glucitol
(dinitrato).

DROGAS QUE AGEM REDUZINDO A PÓS-

CARGA

Na sequência, veremos as principais classes de drogas que atuam na redução da pós-

carga:

VASODILATADORES DE AÇÃO DIRETA

A hidralazina é um vasodilatador que tem como mecanismo de ação a dilatação arteriolar
direta. Ao dilatar as arteríolas, reduz a RVS sistêmica e, portanto, a pós-carga. A
associação hidralazina + dinitrato de isossorbida tem um importante efeito venodilatador
reduzindo também a pré-carga, facilitando o trabalho ventricular. Tipicamente, dessa
associação é reservada para pacientes que não podem tolerar os inibidores da ECA.

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE

ANGIOTENSINA (IECA)
Os iECA como o captopril e o enalapril entre outros inibem irreversivelmente a enzima
conversora da angiotensina. Ao inibirem a formação da AngII, essas drogas possuem 3
:
 propriedades importantes na IC:

1) Vasodilatação arteriolar, reduzindo a pós-carga.

2) Venodilatação, reduzindo a pré-carga.

3) Redução dos efeitos deletérios da AngII sobre o miocárdio e sobre os vasos.

A administração de iECA reverte a vasoconstrição e a retenção de volume que caracterizam

a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A redução da pós-carga diminui a
impedância à ejeção ventricular esquerda e, portanto, aumenta o volume sistólico
ventricular esquerdo. A redução de AngII circulante, diminui a produção de aldosterona e,
portanto, induz menor retenção de volume. Além disso, os iECA aumentam os níveis de
bradicinina, substância vasodilatadora endógena, que aumentam a capacitância venosa e
contribuem para a redução da pré-carga.

Os iECA apresentam impacto significativo na sobrevida de pacientes com IC. O principal

efeito adverso dos iECA é a tosse seca, presente em 5% dos casos. Esse efeito é
dependente do aumento da bradicinina. A hipercalemia pode ocorrer, especialmente,
quando essas drogas estão associadas a diuréticos poupadores de potássio.

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGII

Essas drogas, representadas pela losartana, candesartana, valsartana, entre outras, agem
inibindo a ação da AngII sobre os receptores AT1. Esses estão presentes na musculatura

lisa vascular, na suprarrenal, no miocárdio e no sistema nervoso central.

Os bloqueadores dos receptores AT1 produzem efeitos hemodinâmicos benéficos

semelhantes aos iECA. Estudos clínicos recentes demonstraram o benefício dos

bloqueadores de AT1 sobre a mortalidade em pacientes com IC sistólica grave (FE < 40%)

incapazes de tomar iECA. Em paciente já em uso de iECA, o acréscimo de bloqueadores

de AT1 diminui a quantidade de internações por IC, porém não reduz a mortalidade.

A principal vantagem sobre os iECA é a ausência da tosse como efeito adverso, uma vez
que este efeito é dependente da elevação da bradicinina pelos iECA.

ANTAGONISTA DOS RECEPTORES Β-

ADRENÉRGICOS
Durante muitos anos β-bloqueadores como o propranolol eram drogas não indicadas para
pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, devido ao seu reconhecido efeito inotrópico
:
 negativo. Embora possa parecer paradoxal, observou-se que esses fármacos aumentam a
sobrevida de pacientes com IC. A ação das catecolaminas sobre os receptores β-
adrenérgicos exerce um efeito compensatório na IC, aumentando a contratilidade dos
miócitos viáveis e acelerando a frequência cardíaca. Seus benefícios foram atribuídos à
inibição da liberação de renina, atenuação da ação e dos efeitos citotóxicos das
catecolaminas circulantes, reduzindo o consumo de O2 pelo miocárdio e, de um modo geral,

a prevenção da isquemia do miocárdio.

Logo, essas drogas podem atenuar os efeitos adversos dos reguladores neuro-humorais
em pacientes com IC. Além disso, os antagonistas β1 e os inibidores da ECA atuam por

meio de mecanismos distintos e apresentam toxicidade distinta e não se superpõem.

Portanto, a administração concomitante é recomendada em pacientes com IC. É
recomendado o tratamento com uma dose inicial mínima, sendo aumentada
gradativamente, a cada semana, até a dose plena.

Existem diferenças entre essas drogas quanto à seletividade pelos receptores β1 ou β2

adrenérgicos. Drogas seletivas para os receptores β1 como o atenolol, metoprolol,

bisoprolol apresentam vantagens para o tratamento dos pacientes asmáticos. Os

betabloqueadores β1 -seletivos bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos,

presentes em maior parte no coração, no sistema nervoso e nos rins e, portanto, sem os
efeitos de bloqueio dos receptores β2 periféricos presentes nos pulmões, causando

contração da musculatura lisa brônquica e agravando o quadro de asma do paciente.

:
 Fonte: O autor.
 Tabela 1: Diferenças das drogas betabloqueadoras, quanto à seletividade pelos
receptores beta-adrenérgicos.

AGENTES INOTRÓPICOS: GLICOSÍDEOS

CARDÍACOS OU DIGITÁLICOS
Os digitálicos ou glicosídeos cardíacos são substâncias que derivam de plantas da família
da dedaleira (Digitalis sp.). Classe de fármacos como a digoxina tem efeito inotrópico
positivo, ou seja, aumenta a força de contração do coração insuficiente. Este efeito se dá

pela inibição da Na+- K+ ATPase do sarcolema dos miócitos cardíacos. Quando essa Na+-

K+ ATPase é inibida, o Na+ começa a se acumular, aumentando o seu efluxo por um

trocador Na+/Ca+, em troca da entrada de Ca2+ citossólico, principal determinante do

inotropismo cardíaco. O cálcio é armazenado no retículo sarcoplasmático do cardiomiócito,
aumentando a sua disponibilidade para a contração na sístole, garantindo maior força
contrátil.

Além da ação inotrópica positiva, os digitálicos também apresentam duas ações

importantes: a redução do tônus simpático, levando à vasodilatação arterial e ao aumento
da atividade do sistema parassimpático, com ação colinérgica caracterizada pelo aumento
do tônus vagal, redução do automatismo do nódulo sinusal e diminuição da velocidade de
condução do nódulo AV. Logo, esse fármaco também reduz a pré- e a pós-carga. Esses
feitos justificam o uso dos digitálicos nas taquiarritmias supraventriculares, pois reduzem a
resposta ventricular na fibrilação atrial.

Embora pacientes com IC, frequentemente, tenham alívio dos sintomas congestivos durante
o tratamento com glicosídeos cardíacos, estes fármacos não demonstraram diminuir a
mortalidade. Portanto, são drogas de segunda linha na IC sistólica, importantes para
garantir alívio dos sintomas de alguns pacientes, e mantê-los no estado compensado.

Apesar dos benefícios limitados, o digitálico ainda é bastante empregado e a intoxicação é

comum. Alterações visuais ou distúrbios gastrointestinais característicos de intoxicação
podem ser tratados com a redução da dose do fármaco. Em caso de intoxicação grave, o
tratamento pode ser feito com a administração de anticorpos para digitálicos.

AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS
A dobutamina é uma amina simpaticomimética parenteral geralmente utilizada no
tratamento dá IC sistólica descompensada, com congestão pulmonar acompanhada de
:
 redução do DC anterógrado. Esta droga é um congênere sintético da epinefrina que
estimula os receptores β1 e em menor grau os β2. A estimulação dos receptores β1

predomina, com taxas de infusão terapêuticas ocasionando aumento da contratilidade dos

miócitos cardíacos. A ação nos receptores β2 vasculares provoca vasodilatação arterial e

redução da pós-carga. Ambos efeitos, de aumento da contratilidade e diminuição da pós-

carga, produzem melhora no desempenho cardíaco global. A dobutamina é usada em
situações agudas na UTI com início imediato e curta duração.

A dopamina é um precursor imediato da norepinefrina de ocorrência natural. O seu

mecanismo de ação é complexo e tem efeitos dependentes da dose. Ou seja, quando
administrada por infusão venosa em doses baixas, ocorre ativação direta dos receptores D2
no músculo liso vascular, levando à vasodilatação relativamente seletiva das artérias
esplâncnica e renal. Quando em doses intermediárias, já ocorre ativação dos receptores β1

adrenérgicos cardíacos, levando ao aumento da contratilidade cardíaca. Em doses

elevadas, ocorre ativação dos receptores α- adrenérgicos levando à vasoconstrição arterial
e venosa periférica que podem ser eficazes na IC aguda quando se necessita aumentar a
pressão arterial.

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
Essa classe de fármacos como a milrinona inibe a degradação de AMPc nos miócitos

cardíacos, portanto aumenta a concentração e Ca+ intracelular e consequentemente a

contratilidade (inotropismo). São considerados agentes inodilatadores, pois provocam ao
mesmo tempo inotropismo, dilatação em vasos de resistência, como as arteríolas, e em
vasos de capacitância, como as veias. Logo, entendemos que essas drogas causam a
redução de pós e de pré-carga, respectivamente.

EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO

Efeito inotrópico negativo significa que reduz a força de contração, diminuindo o débito
cardíaco.
:
 DC ANTERÓGRADO

O débito cardíaco inadequado — denominado de insuficiência anterógrada — é quase

sempre acompanhado de congestão da circulação venosa, ou seja, de insuficiência
retrógrada.

CONGÊNERE SINTÉTICO

Análogo ou similar do ponto de vista da estrutura química.

Todos os agentes farmacológicos utilizados na insuficiência cardíaca estão citados na

tabela abaixo.

Fonte: Golan, 2016.

 Tabela 2: Diferentes classes farmacológicas utilizadas no tratamento da Insuficiência
cardíaca.
:
 ESQUEMAS MÚLTIPLOS NA TERAPIA DA IC

Os fármacos que vimos neste módulo mostram algumas abordagens para a farmacoterapia
da IC. Alguns agentes como os iECA e antagonistas dos receptores β-adrenérgicos
demonstraram um benefício significativo sobre mortalidade e são considerados como a
base da terapia da IC.

Outros fármacos como a digoxina e diuréticos têm sido a base do tratamento para o alívio
sintomático apesar da ausência de benefício da mortalidade. O uso de terapia de
combinação deve ser conduzido com cautela em pacientes com IC, a fim de evitar efeitos
adversos como hipotensão, arritmias, desequilíbrio eletrolítico e insuficiência renal. Todavia,
esses pacientes, normalmente, necessitam de esquemas com múltiplos fármacos para
otimizar seu estado funcional.

Veja na Figura 10 o exemplo do manejo da IC com diferentes tratamentos farmacológicos,

tendo como base a Lei de Frank-Starling.

Fonte: Godman e Gilman, 2019

 Figura 10: Respostas hemodinâmicas às intervenções farmacológicas na IC:
I) agentes inotrópicos positivos;
V) Vasodilatadores;
D) Diuréticos;
I+V) Inodilatadores ou inotrópicos + vasodilatadores.
:
 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA: ESTUDO DE CASO

VERIFICANDO O APRENDIZADO
:
 1. UM FÁRMACO, FREQUENTEMENTE, É UTILIZADO EM PACIENTES
QUE TÊM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, POR AUMENTAR A
FORÇA DE CONTRAÇÃO CARDÍACA. ASSINALE A ALTERNATIVA
CORRETA QUE INFORME QUAL PODE SER ESSE FÁRMACO E SEU
MECANISMO DE AÇÃO CORRETO:

A) Propranolol, por ser agonista beta não seletivo.

B) Dobutamina, por ser agonista beta-1 seletivo.

C) Prazosina, por ser agonista beta-2 seletivo.

D) Carvedilol, por ser agonista beta-1 seletivo.

2. EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

CONGESTIVA ICC, CONSIDERANDO A MELHORA DOS SINTOMAS DA
IC, É CORRETO AFIRMAR QUE:

A) Os betabloqueadores devem ser iniciados em altas doses, regressivas e escalonadas.

B) A digoxina é a primeira escolha para o início do tratamento da ICC.

C) A furosemida reduz a pré-carga e os sintomas congestivos, edema de membros

inferiores.

D) A dopamina é um inibidor da fosfodiesterase e é um inodilatador.

GABARITO

1. Um fármaco, frequentemente, é utilizado em pacientes que têm insuficiência

cardíaca congestiva, por aumentar a força de contração cardíaca. Assinale a
alternativa correta que informe qual pode ser esse fármaco e seu mecanismo de ação
correto:

A alternativa "B " está correta.

A dobutamina é a droga com efeito inotrópico positivo, ou seja, aumenta a força de

:
 contração cardíaca por ativar os receptores beta-adrenérgicos. A opção digoxina poderia
ser uma escolha, no entanto o mecanismo de ação proposto está errado, pois os digitálicos

inibem a Na+- K+ ATPase.

2. Em relação ao tratamento da insuficiência cardíaca congestiva ICC, considerando a

melhora dos sintomas da IC, é correto afirmar que:

A alternativa "C " está correta.

A furosemida é um diurético de alça que tem como principal efeito a redução da volemia e,
portanto, redução do retorno venoso e da pré-carga, melhorando os sintomas congestivos e
edema de membros inferiores.

MÓDULO 2

 Entender a aplicabilidade clínica dos fármacos anti-hipertensivos, diuréticos

e antitrombóticos

Por trás da insuficiência cardíaca que vimos no módulo anterior, está uma doença
extremamente comum na população, a hipertensão arterial sistêmica (HAS). A
hipertensão arterial é uma doença multifatorial, constituindo um importante fator de risco
para eventos cardiovasculares adversos, como acidente vascular encefálico, doença arterial
coronariana, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca e doença renal crônica.

Ao tratar um paciente hipertenso, deve-se ter sempre em mente o objetivo primordial, que
não é simplesmente baixar os níveis pressóricos, mas, sim, reduzir os riscos de morbidade
e mortalidade cardiovascular no paciente.

A hipertensão é definida por uma elevação sustentada da pressão arterial de 140/90 mmHg
ou mais, critério que caracteriza um grupo de pacientes cujo risco de doença cardiovascular
é alta. No entanto, existe uma classificação do estadiamento da hipertensão de acordo com
os valores pressóricos.

Em 95% dos casos, a HAS é de causa desconhecida e chamada de hipertensão primária

ou hipertensão essencial. Os outros 5% constituem um grupo de hipertensos, cuja causa
da hipertensão arterial é conhecida e então chamada de hipertensão secundária.
:
 As causas mais comuns de hipertensão secundária são a doença parenquimatosa renal, a
estenose de artéria renal e o uso de anticoncepcionais orais. Outras causas menos comuns
são: coartação da aorta, Síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo
primário, hipertireoidismo e uso de drogas estimulantes.

Fonte: Eviart/Shutterstock

IMPORTÂNCIA CLÍNICA DOS FÁRMACOS

ANTI-HIPERTENSIVOS

A primeira recomendação para um paciente hipertenso é a mudança de hábitos de vida e

alteração na dieta. Essas mudanças incluem: restrição de sódio, correção da obesidade,
exercícios físicos regulares, parar de fumar e reduzir o consumo de bebidas alcoólicas,
cafeína ou uso de drogas estimulantes. Essas medidas podem ser o único tratamento
requisitado para pacientes com hipertensão leve e com baixo risco cardiovascular e devem
ser sempre associadas, mesmo se o paciente fizer uso de terapia medicamentosa com anti-
hipertensivos.

Sabemos que a Pressão Arterial é dada pela fórmula:

PA = DC X RVS

Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal

Em que o DC é composto pela FC e volume sistólico (VS).

:
 A pressão arterial é determinada pelo produto da frequência cardíaca, volume sistólico e
RVS. A FC é determinada, principalmente, pela atividade simpática proveniente da atividade
do sistema nervoso central, o VS depende das condições de carga (pré e pós-carga) e da
contratilidade. A RVS reflete o estado contrátil dos vasos da circulação sistêmica. Outro

componente importante deste sistema é a função renal, que controla os níveis de Na+ e
água no sangue e, portanto, o volume intravascular.

A abordagem farmacológica adequada exige a compreensão dos mecanismos de regulação

normal da pressão arterial.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO NORMAL

DA PRESSÃO ARTERIAL

Sistemas envolvidos no controle da PA que são alvos para o tratamento da hipertensão

arterial são: sistema barorreflexo e sistema renina-angiotensina-aldosterona.

O sistema barorreflexo representa a regulação da pressão arterial através de ajustes

rápidos, como a transição de postura em decúbito para a ereta, como quando mudamos da
posição deitada para a posição de pé.

Os barorreceptores aórticos e carotídeos são constantemente ativados pelo estiramento

das paredes arteriais em resposta à pressão interna vascular, a pressão arterial. Com o
aumento a pressão arterial a cada batimento, as terminações nervosas aórticas e
carotídeas se projetam através dos nervos vago e glossofaríngeo, respectivamente, e
convergem para a região do núcleo do trato solitário (NTS) no sistema nervoso central
(SNC). A partir do NTS, os neurônios ativam a via parassimpática e inibem a via simpática
para retornar os níveis normais de pressão arterial.

Na via parassimpática, há o aumento da atividade vagal e queda da FC. Na via simpática,

os neurônios do RVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso
simpático, localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal que reduz a atividade
simpática central e a contrátil dos vasos e ventrículo esquerdo (Figura 11).

Fonte: Adaptado de Tortora e Derrickson, 2010

:
  Figura 11: Representação esquemática do sistema barorreflexo.

Quando há uma queda da pressão arterial e, portanto, diminuição da ativação dos

barorreceptores, ocorre um aumento da atividade simpática com aumento da RVS (pela
constrição arteriolar) e aumento do DC, restaurando assim a pressão arterial. Ao mesmo
tempo, ocorre inibição da atividade parassimpática, com redução do reflexo vagal no
coração e aumento da FC.

O sistema de controle dos barorreceptores tem, provavelmente, pouca ou nenhuma

importância na regulação a longo prazo da pressão arterial por uma razão muito simples: os
próprios barorreceptores reajustam-se em 1 a 2 dias, a qualquer nível de pressão a que
sejam expostos. No entanto, no paciente hipertenso, esse mecanismo parece estar
comprometido, há a disfunção dos barorreceptores, atenuação da sensibilidade barorreflexa
e hiperatividade simpática.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona representa o controle da pressão arterial a

longo prazo.

Esse controle se dá, principalmente, pela função renal. A renina é uma enzima liberada pelo
aparelho justaglomerular das arteríolas aferentes renais em resposta a diversos estímulos,
entre eles a redução da pressão arterial e da atividade simpática. Sua função é converter o
angiotensinogênio em AngI no plasma. Esta, por sua vez, será convertida em AngII pela
ECA presente no plasma e em vários tecidos, incluindo os pulmões, a parede vascular e
sistema nervoso central. A AngII tem uma série de efeitos como estímulo da produção de
aldosterona pelo córtex da glândula suprarrenal, aumentando da retenção de sódio e água,
vasoconstrição arterial e venosa, aumentando a RVS, além de efeito trófico sobre os
cardiomiócitos e músculo liso vascular, contribuindo para o remodelamento ventricular e
vascular (Figura 12).

Fonte: Wikimedia
 Figura 12: Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

No paciente hipertenso, esse sistema também está desregulado, onde tanto a função
vascular quanto a renal estão comprometidas. Os vasos estão mais responsivos à
estimulação simpática, a fatores reguladores do tônus vascular. Isso pode ser mediado, em
parte, pela disfunção endotelial, onde há um desequilíbrio entre os fatores vasodilatadores e
vasoconstritores endoteliais, como óxido nítrico e endotelina, respectivamente, contribuindo
então para o aumento da RVS e a elevação da pressão arterial.
:
 Fonte: Panda Vector/Shutterstock
 Figura 13: Ilustração da estenose das artérias renais.

Anormalidades na função renal, como doença parenquimatosa renal e estenose das

artérias renais (Figura 13) por exemplo, também contribuem para o desenvolvimento da
hipertensão arterial, onde a retenção excessiva de sódio e água pelos rins é responsável
pelo aumento do volume intravascular. Além disso, a vasopressina, um neuropeptídio
produzido pelas neuro-hipófise, com ação antidiurética, parece ter seus níveis aumentados
nos pacientes hipertensos, contribuindo para o aumento da pressão arterial.

Para o tratamento da hipertensão arterial, faz-se necessário que os medicamentos exerçam

seus efeitos sobre a pressão arterial por meio do DC e/ou da RVS.

Atualmente, existe um arsenal de fármacos que tem como estratégia farmacológica:

a) Redução do volume intravascular (Diuréticos).

b) Infrarregulação do tônus simpático (antagonistas β, antagonistas α1, simpaticolíticos

centrais).

c) Modulação do tônus do músculo liso vascular (bloqueadores dos canais de Ca+2 e

inibidores do sistema neuro-humoral (inibidores da renina, inibidores da ECA, antagonistas
de AT1) (Tabela 3).

BLOQUEADORES
DO SISTEMA
DIURÉTICOS SIMPATICOLÍTICOS VASODILATADORES
RENINA-
ANGIOTENSINA

Bloqueadores de
Diuréticos Bloqueadores dos
efluxo simpático do Inibidores da ECA
tiazídicos canais de cálcio
SNC

Diuréticos de Bloqueadores
Minoxidil Antagonistas AT1
alça ganglionares
:
 Antagonistas das
terminações
nervosas Hidralazina
adrenérgicas pós-
ganglionres

Antagonistas α1- Nitroprussiato de

Diuréticos
adrenérgicos sódio
poupadores

de K+

Antagonistas β1-

adrenérgicos

Antagonistas α-
adrenérgicos/β-
adrenérgicos mistos

Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

Tabela 3: Principais classes de anti-hipertensivos. Fonte: Golan, 2016.

Fonte: Novikov Aleksey/Shutterstock

:
 FÁRMACOS QUE AGEM NA REDUÇÃO DO
VOLUME INTRAVASCULAR: DIURÉTICOS

O mecanismo de ação anti-hipertensivo principal dos diuréticos é reduzir em torno de 10% a

volemia, de modo a estabelecer um novo estado de equilíbrio entre gestão de sal e água
(ver também no módulo anterior).

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
DIURÉTICOS DE ALÇA
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
Os tiazídicos exercem o efeito diurético através da inibição da reabsorção de NaCl no
túbulo contorcido distal, responsável pela reabsorção de 5 a 8% do NaCl filtrado.

Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de NaCl na porção ascendente espessa da alça

de Henle, responsável por 35 a 40% da reabsorção do NaCl filtrado, daí a sua maior
potência diurética, mas não anti-hipertensiva.

Os Diuréticos poupadores de potássio inibem, direta ou indiretamente, a reabsorção de

sódio no túbulo coletor, reduzindo o principal estímulo para a secreção de K+ e H+,

conforme citado no módulo anterior na Figura 8.

Fonte: Adaptado de Shutterstock

 Figura 8: Mecanismo de ação dos diuréticos poupadores de potássio.

Os tiazídicos como a hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona e indapamina são os

diuréticos mais indicados para o tratamento crônico da hipertensão arterial, pois reduzem a
cota certa de volemia para um adequado controle pressórico. É considerado o anti-
hipertensivo de escolha em praticamente todos os tipos de hipertenso, tanto para
monoterapia quanto para os estágios iniciais, e como terapia combinada em fases mais
avançadas de hipertensão.

São agentes especialmente úteis no tratamento da hipertensão crônica, apresentam alta

disponibilidade oral e ação de longa duração. Esses fármacos diminuem o volume
intravascular, que tem por efeito reduzir a pressão arterial ao reduzir o DC, entretanto, sabe-
:
 se que a diminuição do DC estimula o sistema renina-angiotensina, levando à retenção de
volume.

 COMENTÁRIO

Isso parece paradoxal?

Hoje em dia, existe a hipótese de que esses agentes exercem efeito vasodilatador que
complementa a depleção de volume, acarretando redução sustentada da pressão arterial.
Essa hipótese é sustentada pela observação de que os efeitos anti-hipertensivos dos
tiazídicos são frequentemente obtidos em doses mais baixas do que as necessárias para
produzir efeito diurético máximo, sendo assim são drogas que causam a redução do DC e
da RVS.

Todos os tiazídicos são bem absorvidos por via oral, mas apresentam algumas diferenças
no seu metabolismo. A clorotiazida não é muito lipossolúvel e necessita de doses mais
altas, e a única tiazida disponível para administração parenteral. A hidroclorotiazida é mais
potente que as demais. A clortalidona apresenta absorção mais lenta e ação mais
prolongada. Todos os tiazídicos são secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos
no túbulo proximal, e completem com a secreção de ácido úrico para esse sistema. Logo, o
uso de tiazídicos pode reduzir a secreção de ácido úrico e elevar seus níveis séricos.

Efeitos adversos e contraindicações:

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Os principais efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos são doses dependentes, ocorrendo
de forma mais comum com doses elevadas. São categorizados nos “famosos 4 HIPO e 3
HIPER” como na tabela 4. De todos esses efeitos, a hipocalemia é o mais comum,
ocorrendo em 5 a 10% dos casos, especialmente, com a clortalidona. A hipocalemia pode
desencadear taquicardia atriais ou ventriculares e a hipomagnesemia pode contribuir
para este evento. Apesar dos possíveis efeitos metabólicos deletérios, os tiazídicos são
drogas bastante seguras em diabéticos e dislipidêmicos. As contraindicações dos tiazídicos
são em pacientes com hiperuricemia com histórico de gota, com nefrolitíase por
hipercalciúria idiopática (esse efeito pode beneficiar pacientes com osteoporose, reduzindo
a chance de fraturas).
:
 TAQUICARDIA ATRIAIS

A taquicardia atrial caracteriza-se por ritmo regular, com frequência atrial que varia
entre 110 e 180 bpm, com ondas P diferentes do ritmo sinusal, precedendo os
complexos QRS.

HIPOMAGNESEMIA

A hipomagnesemia caracteriza-se pela concentração plasmática de magnésio < 1,8

mg/dL (< 0,70 mmol/L).

HIPERURICEMIA

A hiperuricemia é a presença de níveis altos de ácido úrico no sangue.

DIURÉTICOS DE ALÇA
Os diuréticos de alça, como a furosemida, bumetanina, não são indicados para tratamento
de hipertensão arterial crônica, exceto em três situações: na crise hipertensiva, por agirem
mais rápido, já que são muito potentes e têm meia vida curta; na insuficiência cardíaca
descompensada (como vimos no módulo anterior); na insuficiência renal com creatinina
maior que 2,5 mL/dL, quando os tiazídicos não têm efeito. Os efeitos adversos desses
diuréticos são semelhantes aos citados pelos tiazídicos, exceto o efeito sobre o cálcio, além
de aumentar os riscos de trombose, já que a furosemida causa depleção grave de fluidos,
conforme citado no módulo anterior (Figura 7).
:
 DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
Os diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona e a amilorida, são fármacos
que, no tratamento da hipertensão, têm como principal função a prevenção ou reversão da
hipocalemia e a hipomagnesemia. Normalmente, são combinados com tiazídicos,
principalmente, com a hidroclorotiazida. A espironolactona em altas doses é a droga de
escolha no hiperaldosteronismo primário, conforme citado no módulo anterior (Figura 8).

HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de

aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma).
Os sinais e sintomas incluem: fraqueza episódica, elevação da pressão arterial e
hipopotassemia.

FÁRMACOS QUE MODULAM A

REGULAÇÃO DO TÔNUS SIMPÁTICO:
BETABLOQUEADORES, ANTAGONISTAS
Α1-ADRENÉRGICOS, SIMPATICOLÍTICOS
CENTRAIS

Betabloqueadores

Os betabloqueadores, como o propranolol, metoprolol, atenolol, nebivolol, exercem seu

efeito anti-hipertensivo basicamente pela redução do DC, consequente à inibição do
inotropismo e do cronotropismo cardíacos, como já estudamos no módulo 1.

Essas drogas atuam como antagonistas das catecolaminas endógenas (adrenalina e

noradrenalina) nos receptores beta-adrenérgicos e sua ação é proporcional aos níveis de
:
 catecolaminas circulantes e à atividade do sistema nervoso simpático. Além disso, o
antagonismo beta-adrenérgico reduz a produção renal de renina e, consequentemente, os
níveis de angiotensina e aldosterona. Logo, na hipertensão, os betabloqueadores têm
efeitos protetores cardíacos, por reduzirem o consumo de oxigênio pelo miocárdio, além de
efeito antiarrítmico, prevenindo a morte súbita pós IAM. Ainda, no uso prolongado, o
tratamento com betabloqueadores parece diminuir o tônus vasomotor, com consequente,
redução da RVS.

Veja abaixo algumas das características dos betabloqueadores:

SELETIVIDADE
Esses fármacos podem apresentar seletividade pelos receptores beta-adrenérgicos: a
seletividade pelos receptores β1 cardíacos garantem o efeito anti-hipertensivo, enquanto os

não seletivos agem nos receptores β2 dos brônquios, vasos periféricos e hepatócitos,

podendo causar, respectivamente, os seguintes efeitos adversos: broncoespasmo,

claudicação intermitente e tendência à hipoglicemia. Em doses altas, os
betabloqueadores seletivos perdem a seletividade.

BRONCOESPASMO

Estreitamento da luz bronquial como consequência da contração da musculatura dos

brônquios, o que causa dificuldades para respirar. Também pode ser definido como
espasmos nos brônquios, que impedem a passagem do ar até os pulmões.

CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

Claudicação intermitente é uma sensação de cãibra nas pernas, que se torna

presente durante exercícios ou caminhadas e ocorre como resultado do suprimento de
oxigênio diminuído. Essa cãibra, geralmente, ocorre nas panturrilhas, mas também
:
 pode ocorrer nas coxas, nádegas ou pés.

LIPOSSOLUBILIDADE
Os betabloqueadores também podem apresentar diferenças quanto à lipossolubilidade.
Aqueles que são mais lipossolúveis apresentam maior metabolismo hepático, tendo meia
vida mais curta, além de passarem a barreira hematoencefálica, levando a efeitos adversos
no SNC, como: insônia, pesadelos e depressão.

ATIVIDADE SIMPATICOMIMÉTICA INTRÍNSECA (ASI)

Alguns os betabloqueadores possuem atividade simpaticomimética intrínseca (ASI), agindo
como agonistas parciais das catecolaminas nos receptores beta-adrenérgicos. Este efeito,
por um lado, tem o menor efeito adverso cardíaco e, por outro, sua ação anti-hipertensiva
depende da hiperatividade adrenérgica basal.

 ATENÇÃO

Os betabloqueadores são mais eficazes em hipertensos jovens e brancos, principalmente,

aqueles com síndrome hipercinética, taquiarritmia e aumento do DC, porém possuem
baixa resposta em negros.

SÍNDROME HIPERCINÉTICA

A síndrome cardíaca hipercinética é caracterizada pela presença de um débito

cardíaco elevado no repouso.

TAQUIARRITMIA
:
 Podemos dividir as taquiarritmias em taquiarritmias supraventriculares (TSV) e em
taquicardíacas ventriculares (TV). As TSV são taquicardias em que a participação de
uma estrutura atrial é necessária para manutenção da arritmia em contraste com as
taquicardias ventriculares TV, que necessitam somente de estruturas ventriculares
para sua manutenção.

As principais indicações dos betabloqueadores são: pós IAM, doença coronariana

sintomática (angina), insuficiência cardíaca sistólica, diabetes tipo 2, enxaqueca, tremor
essencial, hipertiroidismo e taquiarritmias (Figura 14).

TREMOR ESSENCIAL

Distúrbio do sistema nervoso que causa agitação rítmica.

Fonte: O autor
 Figura 14: Tipos de betabloqueadores.

Efeitos adversos e contraindicações:

BETABLOQUEADORES
O principal efeito adverso dos betabloqueadores é o broncoespasmo, mas a bradicardia,
bloqueio atrioventricular, redução da capacidade física e impotência também devem ser
considerados. As contraindicações clássicas são para pacientes com claudicação
intermitente, insuficiência cardíaca sistólica descompensada, glaucoma e resistência à
insulina.

BRADICARDIA

Batimentos cardíacos mais lentos do que o esperado, geralmente com menos de 60

:
 batimentos por minuto.

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR

O bloqueio atrioventricular é um distúrbio de condução elétrica através do nó

atrioventricular.

Um cuidado que se deve alertar ao paciente após longo período de tratamento com
betabloqueadores é de não interromper o tratamento de forma abrupta, pois pode ocorrer
aumento rebote da pressão arterial, pelo fenômeno de suprarregulação dos receptores.

Antagonistas α1-adrenérgicos

Os antagonistas α1-adrenérgicos como a prasozina, terazosina e doxazosina são exemplos

de fármacos anti-hipertensivos, que agem bloqueando seletivamente os receptores

antagonistas α1-adrenérgicos sem afetar os receptores antagonistas α2-adrenérgicos (pois

o bloqueio destes receptores causaria aumento da disponibilidade da noradrenalina no SNC

e aumento da hiperatividade adrenérgica).

O bloqueio dos receptores α1 pós-sinápticos inibe o tônus da musculatura arterial e venosa,

que está constantemente ativado pelas catecolaminas circulantes. A consequência disso é

a redução da RVS pela vasodilatação arterial e do retorno venoso pela venodilatação.

Essa classe de fármacos não é recomendada como monoterapia para pacientes

hipertensos e, normalmente, são utilizados em associação a diuréticos betabloqueadores
ou outros agentes anti-hipertensivos. Os α1-bloqueadores são reservados apenas para

pacientes com sintomas de hiperplasia prostática benigna comum em idosos. No entanto,

os α1-bloqueadores têm efeito benéfico no perfil lipídico, reduzindo o LDL-colesterol e os

triglicerídeos, provavelmente, por meio da ativação da lipoproteína lipase e da lecitina-

colesterol-acetiltransferase (LCAT), assim como, pela inibição da oxidação da LDL. Esses
efeitos podem contribuir para a redução do risco cardiovascular.
:
 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Aumento da glândula da próstata associado à idade que pode causar dificuldade em

urinar.

Efeitos adversos:

ANTAGONISTAS Α1-ADRENÉRGICOS
A hipotensão postural é o efeito mais comum, principalmente, com o prazosin, devido ao
seu efeito mais rápido e em pacientes hipovolêmicos, ou em associação com diuréticos.
Outro efeito adverso descrito é incontinência urinária em mulheres.

HIPOTENSÃO POSTURAL

Uma forma de pressão arterial baixa que ocorre ao levantar-se da posição sentada ou
deitada.

Simpaticolíticos de ação central

Os simpaticolíticos de ação central como a α-metildopa, clonidina e guanabenzo reduzem a

pressão arterial por ativarem os receptores α2 -adrenérgicos centrais e imidazolínicos

(rilmenidina e moxonidina) centrais, reduzindo a atividade simpática eferente do SNC, tendo

como consequência a redução da RVS e do DC.

Esses fármacos foram muito utilizados no passado, mas deram lugar a novas drogas e uso
de múltiplos agentes que possibilitam o uso de doses submáximas, com poucos efeitos
adversos. Outros fármacos simpaticolíticos, como a reserpina, induzem a depleção de
noradrenalina, causando queda importante da pressão arterial já foram também utilizados
no passado, mas por seus efeitos adversos significativos, como: depressão grave,
hipotensão postural e disfunção sexual, foram descontinuados. Contudo, a rilmenidina e a
moxonidina, apesar de pouco prescritas atualmente, apresentam fraco efeito α2 -

adrenérgico e são mais bem toleradas com efeitos anti-hipertensivos comparáveis as outras
:
 classes medicamentosas. A α-metildopa é a droga de escolha na pré-eclâmpsia, por ter
efeito vasodilatador preferencial na placenta e ter eficácia e segurança.

Efeitos adversos:

SIMPATICOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL

Os adversos mais comuns são boca seca, sedação e hipotensão postural, fazendo com que
essas drogas não sejam de primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial. A
suspensão dessas drogas deve ser feita de maneira gradual, para evitar efeito rebote e
aumento rápido da pressão arterial.

Fonte: Shidlovski/Shutterstock

FÁRMACOS QUE AGEM NA MODULAÇÃO

DO TÔNUS DO MÚSCULO LISO
VASCULAR: BLOQUEADORES DOS
CANAIS DE CA2+ E INIBIDORES DO
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

Bloqueadores dos canais de Ca2+

Os bloqueadores dos canais de Ca2+ são classificados em dois grupos de acordo com sua
estrutura química: i) diidropiridinas e ii) não diidropiridinas (benzotiazepinas e
fenilalquilaminas). Todos bloqueiam os canais de cálcio tipo L da membrana celular,
reduzindo o influxo de cálcio.

As diidropiridinas como a nifedipina (Figura 15) e a amlodipina (Figura 16) apresentam

seletividade para receptores da musculatura lisa vascular, principalmente, em artérias e
arteríolas e são vasosseletivas. As não diidropiridinas, como o diltiazem e a verapamil
possuem seletividade pelos receptores presentes nos cardiomiócitos, são cardiosseletivos.
Reduzem o inotropismo, o cronotropismo e a condução atrioventricular, pela inibição dos
canais de cálcio dos miócitos, das células do nodo sinusal e do nódulo atrioventricular,
:
 respectivamente.

Fonte: Wikimedia
 Figura 15: Nifedipina.

Fonte: Wikimedia
 Figura 16: Amlodipina.

Os bloqueadores de canais de cálcio vasosseletivos reduzem a pressão arterial pela

vasodilatação periférica e redução da RVS. Já as drogas cardiosseletivas causam redução
do DC, juntamente com a vasodilatação periférica. Um efeito renal também está presente,
já que a vasodilatação das arteríolas aferentes renais melhora o fluxo renal e a filtração
glomerular. Outro efeito benéfico é a vasodilatação coronariana, conferindo propriedade
antianginosa para esse fármaco.

 ATENÇÃO

Os bloqueadores de canais de cálcio têm ótima ação anti-hipertensiva na população da

raça negra e sua eficácia é superior aos betabloqueadores e aos iECA.

Os adversos e contraindicações:

DIIDROPIRIDINAS
As diidropiridinas possuem curta (nifedipina) ou longa ação (amlodipina). A nifedipina tem a
desvantagem de provocar rápida vasodilatação arterial, desencadeando taquicardia reflexa.
A formulação prolongada da nifedipina (retard) pode ser útil para prevenir tal efeito adverso.
São contraindicadas na angina, no IAM e no acidente vascular encefálico.

NÃO DIIDROPIRIDINAS
A nifedipina tem a desvantagem de provocar rápida vasodilatação arterial, desencadeando
taquicardia reflexa. A formulação prolongada da nifedipina (retard) pode ser útil para
prevenir tal efeito adverso. São contraindicadas na angina, no IAM e no acidente vascular
encefático.

Inibidores do sistema renina-angiotensina

:
 A ação anti-hipertensiva dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) como
o captopril e enalapril é consequência do seu efeito vasodilatador arterial, reduzindo a RVS
e venodilatador, reduzindo o retorno venoso e o DC.

Este efeito se dá pela redução significativa dos níveis de AngII do plasma e seus efeitos
sobre a parede vascular. Com menos concentração de AngII, menos formação de
aldosterona, justificando seu efeito diurético leve. A resposta adrenérgica reflexa à
vasodilatação é inibida, não acarretando a taquicardia reflexa.

Uma das principais vantagens do uso de iECA é a prevenção dos efeitos tróficos da AngII
sobre o remodelamento cardíaco e vascular, melhorando ainda a função endotelial. Além
disso, o iECA tem efeito nefroprotetor, pela redução da hiperfiltração glomerular devido à
vasodilatação preferencial das arteríolas eferentes renais (Figura 13).

As principais indicações dos iECA é o paciente hipertenso que apresenta insuficiência

cardíaca sistólica, IAM, FE < 40% e nefropata.

Efeitos adversos e contraindicações:

IECA
Os principais efeitos adversos são hipotensão de primeira dose (pacientes hipovolêmicos),
tosse seca, hipercalemia. O captopril pode levar ao agioedema, anaflaxia, rash cutâneo. Os
iECA são contraindicados são hipercalemia, estenosa da artéria renal, broncoespasmo e
gravidez.

Antagonistas dos receptores AT1 da Ang II

Os antagonistas dos receptores AT1 da Ang II como a losartana, candesartana,

valsartana e olmesartana são agentes anti-hipertensivos orais que antagonizam os efeitos

da AngII sobre os receptores AT1 presentes na musculatura vascular periférica, causando

vasodilatação arterial e venosa, semelhante aos efeitos dos iECA. A vantagem dessas
drogas é que não aumentam os níveis de bradicinina, responsáveis pelos efeitos de tosse
seca e broncoespasmo. Além de reduzir a pressão arterial, esses fármacos podem reduzir a
proliferação da camada intima vascular. São semelhantes aos iECA, mas podem substitui-
los quando o paciente não tolera a tosse induzida por tais medicamentos (Figura 13).

Os efeitos adversos e contraindicações:

:
 Fonte: Panda Vector/Shutterstock.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES AT1 DA ANG II

São os mesmos dos iECA, exceto a tosse seca e broncoespasmo.

O inibidor direto da renina, como o alisquireno, é um fármaco anti-hipertensivo, mas que

não foi estudado o suficiente para ser prescrito em monoterapia para a hipertensão.
Evidências de associação com iECA ou antagonista dos receptores AT1 mostraram que o

bloqueio completo do SRA traz mais prejuízo do que benefícios ao paciente. Tendo em vista
a eficácia e segurança ainda indefinida, a relevância deste medicamento ainda é incerta.
:
 Fonte: Vitalii Vodolazskyi/Shutterstock

FISIOLOGIA DA VASOPRESSINA:
AGONISTA E ANTAGONISTAS DA
VASOPRESSINA
A vasopressina (arginina, vasopressina) é o hormônio antidiurético (ADH) liberado pela
neuro-hipófise em resposta à tonicidade crescente do plasma ou a queda de pressão
arterial. Esse hormônio tem importante função sobre controle a longo prazo da pressão
arterial, já que é responsável pela reabsorção de água nos rins, além de ter efeito
vasoconstritor. Patologias como a insuficiência cardíaca aguda e hiponatremia,
frequentemente, estão associadas a concentrações elevadas de vasopressina. Por outro
lado, a deficiência desse hormônio causa o diabetes insípido.

A vasopressina age sobre os receptores V1 acoplados à proteína G, presentes nas células

do musculo liso vascular, causando vasoconstrição por meio de ativação da fosfolipase C.
Os receptores V2 estão presentes nas células tubulares renais e reduzem a diurese por
aumento da reabsorção de água nos túbulos coletores.

DESMOPRESSINA
Agonistas dos receptores da vasopressina, como a desmopressina, são seletivos para os
receptores V2, são indicados para o tratamento do diabetes insipido hipofisário, enurese
noturna primária pediátrica, hemofilia A e doença de Willebrand. São administradas por via
:
 oral, intravenosa, subcutânea ou intranasal.

Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais, cefaleia, hiponatremia e reações alérgicas.

CONIVAPTANA E TOLVAPTANA
Antagonistas dos receptores da vasopressina, como a conivaptana e tolvaptana agem nos
receptores V1 e V2, causam redução da excreção renal de água em condições associadas
a um aumento da vasopressina. São indicados para tratamento intravenoso da
hiponatremia em pacientes hospitalizados. Os efeitos adversos são as reações no local da
injeção.

Fonte: Adike/Shutterstock

FARMACOLOGIA DA HEMOSTASIA E DA
TROMBOSE

Função das plaquetas, coagulação sanguínea e fibrinólise

Para uma boa nutrição tecidual e fluxo sanguíneo vascular adequado, existe um sistema
bem regulado de hemostasia para manter o sangue fluido e livre de coágulos nos vasos.
Por outro lado, esse mesmo sistema está pronto para formar um tampão, caso algum vaso
seja lesionado. Quando ocorre uma ativação inapropriada desse sistema, temos um estado
patológico chamado de trombose. O coágulo patológico é denominado trombo. Três fatores
principais predispõem à formação de um trombo — lesão endotelial, fluxo sanguíneo
anormal e hipercoagulabilidade. Esses três fatores, que se influenciam mutuamente, são
conhecidos, em seu conjunto, como tríade de Virchow.

A hemostasia é definida como mecanismo que garante o equilíbrio entre a trombose e a

hemorragia, que dependente das atividades realizadas em entidades como o endotélio
vascular, as plaquetas do sistema de coagulação e da fibrinólise, que vamos discutir a
seguir.

Primeiro, vamos entender a fisiologia da hemostasia e quais os fatores determinantes para

esse processo que ocorre em três estágios quase simultâneos: vasoconstrição, hemostasia
primária, hemostasia secundária e resolução ou fibrinólise.
:
 a. Vasoconstrição

Quando o vaso é lesado ocorre em primeiro lugar a vasoconstrição localizada, em resposta

a um mecanismo neurogênico e à secreção de mediadores vasoconstritores derivados do
endotélio vascular lesado, como a endotelina. Essa fase é transitória e para que não haja o
sangramento, a fase seguinte é então ativada.

b. Hemostasia primária: papel das plaquetas

Após a vasoconstrição, inicia-se a formação de um tampão plaquetário. Existem três

entidades envolvidas nesse processo: o endotélio vascular, o subendotélio vascular e as
plaquetas. As plaquetas são fragmentos de megacariócitos que surgem por brotamento na
medula óssea e têm um papel central na hemostasia primária.

O endotélio vascular em estado normal tem a tendência de repulsar as plaquetas, através

de liberação de oxido nítrico, prostaglandinas e pela carga elétrica que ele apresenta. No
entanto, quando há lesão vascular, há o desnudamento do endotélio e exposição da
camada subendotelial que proporciona um substrato rico em fibras de colágeno para a
adesão plaquetária.

ADESÃO PLAQUETÁRIA
As plaquetas possuem em suas membranas a glicoproteína GPIb, que se liga ao fator von
Willebrand (FvW), uma proteína multimérica que é secretada, tanto pelas plaquetas
ativadas quanto pelo endotélio lesionado, que medeia a adesão das plaquetas ao colágeno
subendotelial exposto (Figura 17).

Fonte: Golan, 2016

 Figura 17: Adesão e agregação plaquetária.

ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
As plaquetas, quando ativadas, secretam grânulos alfa e grânulos densos. Esses últimos

possuem ADP, Ca+ e TXA2, que são potentes ativadores de outras plaquetas adjacentes
que, quando ativadas, apresentam mudança conformacional e são recrutadas ao local de
adesão. O ADP é, particularmente, importante, pois confere viscosidade às plaquetas, para
que elas possam aderir umas às outras. Além disso, o ADP ativa a fosfolipase A2 que cliva
fosfolipídios de membrana liberando ácido araquidônico que será convertido em TXA2 pela
enzima cicloxiogenase plaquetária.
:
 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Existe outra glicoproteína, a GPIIb/IIIa que se localiza no interior da plaqueta, mas que é
exposta à membrana celular quando esta é ativada. Ela tem um importante papel nesse
processo, pois é esta que possibilita a agregação de plaquetas com outras plaquetas,
através da de ligações cruzadas com fibrinogênio (Figura 18).

Fonte: Golan, 2016

 Figura 18: Adesão e agregação plaquetária.

c. Hemostasia secundária: cascata de coagulação

A hemostasia secundária, também chamada de cascata de coagulação, é uma sequência

de eventos enzimáticos que tem como resultado, a formação de um coágulo de fibrina
estável no local da lesão vascular.

Após a agregação plaquetária que vimos acima, existem dois caminhos para ocorrer a
formação da malha de fibrina: as vias intrínseca e extrínseca. Essas vias convergem no
ponto de ativação do fator X (Figura 7).

VIA EXTRÍNSECA
VIA INTRÍNSECA
A via extrínseca inicia-se com a ativação do fator VII pelo fator tecidual III, que é liberado
pelo endotélio e camadas musculares do vaso, quando há lesão vascular. Juntos, o fator VII
e o fator III ativam o fator X. Esse fator, por sua vez, ativa o fator V, conferindo atividade
protrombinase, clivando proteoliticamente a protrombina em trombina (fator IIa). A trombina
atua fortemente nessa cascata de coagulação, através da conversão do fibrinogênio em
fibrina; ativa fator XIII que forma ligações cruzadas entre as fibrinas; amplifica a cascata por
catalisar outros fatores pro-coagulantes e ativa plaquetas provocando a liberação de seus
grânulos.

A via intrínseca é ativada pelo contato do sangue com o colágeno subendotelial da parede
endotelial vascular traumatizada. Logo, inicia-se a ativação do fator XII, que ativa na
sequência o fatore XI, que ativa o fator IX, que, na presença do Ca+ e do fator plaquetário
III, leva à finalização desta via, mediante a ativação do fator VIII, formando o fator X.

O fator X ativado é comum às duas vias e se liga ao fator V, juntamente, com o cálcio,
formando a protrombinase, que transforma, finalmente, a protrombina em trombina. Esta
:
 que já foi descrita anteriormente, é fundamental para a ativação dos fatores V, VII, VIII, XI,
além de ser responsável pela formação do fibrinogênio em fibrina polimerizada, responsável
por terminar a malha de coagulação.

Essas vias têm cinéticas distintas. Alguns fatores da via extrínseca, que é mais rápida,
auxiliam na formação da via intrínseca, como o fator X que induz à amplificação do fator IX
da via intrínseca, além da trombina da que induz a ativação dos fatores V. VIII, X, XI da via
intrínseca (Figura 19).

Fonte: Katzung, 2017

 Figura 19: Vias da coagulação.

 ATENÇÃO

A importância da vitamina K e do Cálcio

É importante ressaltar que a cascata de coagulação necessita de vitamina K, que é

fundamental para a formação e ativação dos fatores de coagulação dependentes dessa.
Como são o fator IX, fator VII, fator X e fator II, os quais estão nas três vias da coagulação.
O cálcio é fundamental para a formação de todos os complexos.

Podemos ressaltar alguns pontos importantes:

i) Na cascata de coagulação, todos os fatores são produzidos de forma inativa e ativados de
acordo com a necessidade de formação de coágulos. Ou seja, não há necessidade de
haver esses eventos indiscriminadamente, pois haveria coagulação intravascular
disseminada.

ii) Os complexos de ativação formados precisam se ancorar na membrana celular, e essa

ligação se dá por meio da ligação com a fosfatidilserina, considerado um fator pro-
coagulante na cascata de coagulação.

d. Fibrinólise ou hemostasia terciária

Após todo esse processo de coagulação, quando o tecido vascular já estiver regenerado, a
fibrinólise encarrega-se de normalizar a homeostase, degradando enzimaticamente a
:
 fibrina, eliminando o coágulo formado na hemostasia secundária, com a formação dos
produtos de degradação da fibrina.

A fibrinólise acontece em três etapas: primeiro, ocorre a formação dos ativadores do

plasminogênio, em seguida, a transformação do plasminogênio em plasmina e, por fim, a
lise da fibrina pela ação da plasmina, com a formação dos produtos de degradação da
fibrina. Esses são pequenos fragmentos liberados do coágulo e que são eliminados por
macrófagos.

Na fibrinólise, também ocorre a reparação do vaso sanguíneo. É importante lembrar que

esta etapa se ativa simultaneamente com a hemostasia secundária, mantendo um equilíbrio
entre a coagulação e a degradação do coágulo. Já que a plasmina vai atuar localmente,
degradando a malha de fibrina.

e. Fatores anticoagulantes

Para que não haja coagulação exacerbada, em situação normal, mecanismos

anticoagulantes estão continuamente ativados. Vamos compreender esses mecanismos,
pois diversos fármacos utilizam dessas vias para ter o seu efeito farmacológico.

PROSTACICLINA (PGI2)
Produzida pelo endotélio vascular intacto, se liga a receptores de prostaciclinas e aumenta
a ativação da proteína Gs, que aumenta os níveis de AMPc que inibe a ativação plaquetária
e a liberação do conteúdo dos seus grânulos.

ANTITROMBINA III
Esta molécula tem como função formar um complexo com a heparina liberada pelas células
endoteliais intactas e sofrer uma mudança conformacional que lhe confere capacidade de
ligação com fatores de coagulação, formando o complexo heparina-antitrombina III + fator
de coagulação. Dessa forma, a Antitrombina III retira de circulação alguns fatores de
coagulação, impedindo que a coagulação aconteça. A heparina livre é inativa, ela precisa
estar formando este complexo para ser ativada.

PROTEÍNA C
Outro fator anticoagulante que se liga em seu receptor específico e, em seguida, recruta
importantes fatores de coagulação, como os fatores V e fator VIII, impedindo a coagulação.

INIBIDOR DA VIA DO FATOR TECIDUAL (TFPI)

Esta molécula tem como função inibir a formação do complexo formado pelo fator VII
:
 ativado + fator tecidual, essencial na via extrínseca a ativar o fator X.

ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL

Tem efeito anticoagulante em ativar o plasminogênio que será convertido em plasmina, que,
por sua vez, degrada os polímeros de fibrina, desfazendo a malha de fibrina formada
durante a coagulação. Esse processo se for exacerbado, pode acontecer hemorragia. Esse
complexo também é inibido pelo inativador de plasminogênio.

Agentes farmacológicos utilizados na terapia antitrombótica

Após todo esse processo de coagulação, quando o tecido vascular já estiver regenerado, a
fibrinólise encarrega-se de normalizar a homeostase, degradando enDiversas doenças
cardiovasculares, como infarto do miocárdio, trombose venosa profunda e acidente vascular
encefálico, podem ser causadas ou acompanhadas de processos trombóticos, logo existem
agentes farmacológicos que podem ser utilizados para impedir ou reverter esse quadro.

Os antiagregantes e anticoagulantes são fármacos que agem na prevenção da formação de

trombos, e os fibrinolíticos são usados como tratamento de intervenção em trombos já
formados - essas classes de fármacos iremos estudar aqui (Figura 7).

Antiagregantes plaquetários: São fármacos que impedem a adesão e ativação de

plaquetas (Figura 20).

Fonte: Golan, 2016

 Figura 20: Farmacologia dos antiplaquetários.

A. INIBIDORES DA COX
Esses fármacos inibem a cicloxiogenase (COX), enzima que converte o ácido araquidônico
em prostaglandina H2 e, posteriormente, em TXA2. Este mediador é essencial para a
ativação plaquetária, evento fundamental para a agregação das plaquetas. O TXA2 liberado
pelas plaquetas ativadas age em um receptor acoplado à proteína Gq nas membranas das
plaquetas, essa proteína Gq, ativa a fosfolipase C (PLC), enzima que age sobre alguns
fosfolipídios de membrana que tem como efeito final a ativação da PLA2 e da GPIIb-IIIa que
é fundamental para o evento de agregação plaquetária que foi citado anteriormente. A COX-
1 é a isoforma predominante das plaquetas, enquanto as células endoteliais parecem
expressar tanto a COX-1 quanto a COX-2 em condições fisiológicas.

Os fármacos dessa classe são todos os anti-inflamatórios não estereoidais (AINES) e o

:
 representante desta classe é o ácido acetilsalicílico (AAS), a aspirina. Esta droga difere
dos demais AINES, pois inibe de forma irreversível a COX plaquetária. O efeito do AAS é
duradouro, já que as plaquetas carecem da capacidade de sintetizar novas moléculas de
enzima.

Como o AAS age tanto na COX-1 quanto na COX-2, de modo não seletivo, essa droga atua
como agente não plaquetário efetivo. Por outro lado, os inibidores seletivos da COX-2 não
podem ser usados como agentes antiplaquetários.

O AAS em baixas doses é utilizado para a profilaxia e manejo de doença coronariana

aguda, acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio.

Efeitos adversos:

O tratamento a longo prazo com AAS pode levar a distúrbios gástricos pela eliminação da
citoproteção na mucosa gástrica, que seria conferida por eicosanoides (prostaglandinas)
produzidos pela COX-1. São eles: dispepsia, lesão e ulceração da mucosa gástrica.

B. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
São fármacos que impedem a degradação do AMPc através da inibição da enzima que o
degrada, a fosfodiesterase. Logo, ocorre o aumento das concentrações de AMPc dentro da
plaqueta que reduz a ativação plaquetária. O dipiridamol exerce esses efeitos, porém tem
efeito fraco quando administrado sozinho. Por isso, usa-se dipiridamol associado com
varfarina, a fim de reduzir a formação de trombos em próteses valvares cardíacas,
enquanto a associação do dipiridamol com ácido acetilsalicílico é indicada para reduzir a
probabilidade de trombose em pacientes.

Efeitos adversos

Esses agentes podem induzir angina em pacientes com doença arterial coronariana, pois
causam vasodilatação e, apesar de parecer paradoxal, causam um fenômeno chamado de
sequestro coronariano, fazendo com que haja um desvio do fluxo para as artérias
coronárias.

C. INIBIDORES DA VIA DO RECEPTOR ADP

Fármacos como o clopidogrel apresentam dois mecanismos de ação: inibição de forma
irreversível da ligação do receptor do ADP, impedindo uma das vias responsáveis pela
ativação plaquetária; a inibição do fibrinogênio ao complexo GP IIb/IIIa. A ticlopidina
apresenta os mesmos mecanismos que o clopidogrel, além de interferir com a ligação do
FvW ao receptor membranar GPIb. Esses fármacos não interferem na via da
:
 cicloxiogenase, no entanto apresentam efeitos irreversíveis e sinérgicos com AAS, ou com
antagonistas do receptor GPIIb/IIIa. São drogas bem absorvidas por via oral, mas o efeito
inibitório sobre as plaquetas só é observado ao final de 4 dias, pois esse é o tempo que leva
para toda a cascata de coagulação ser inibida. Ou se usa uma dose de ataque, para obter
um efeito rápido. São indicadas na prevenção secundária de acidentes vasculares
encefálicos trombóticos em pacientes intolerantes ao AAS ou em associação com o AAS
para prevenir trombose do stent coronariano.

Efeitos adversos

As principais limitações são o efeito antiplaquetário irreversível e a variabilidade desse

efeito entre os indivíduos.

D. ANTAGONISTAS DO GPIIB/IIIA
Essa classe de antiplaquetários inibe a ligação das plaquetas umas com as outras pelo
receptor GPIIb/IIIa através da ponte formada pelo fibrinogênio (como descrito acima).
Existem estratégias farmacológicas para inibir esse receptor. Uma delas é o uso de
anticorpo monoclonal humano dirigidos ao receptor, como o abciximab. Causa a inibição de
50% dos receptores e causam inibição significativa da coagulação.

Efeitos adversos

Hemorragia, trombocitopenia indução de imunogenicidade.

A tirobifana, é indicada em pacientes de alto risco e no pré-operatório a angioplastia. Uma

segunda estratégia é o uso de um análogo de tirosina não peptídico, usado por via oral e
que antagoniza reversivelmente a ligação do fibrinogênio ao receptor plaquetário GPIIb/IIIa
e foi aprovada para pacientes com síndromes coronarianas agudas e na angina estável.

Anticoagulantes: São fármacos que impedem a formação de trombina e a da fibrina.

Assim como os antiplaquetários, são utilizados tanto para prevenção quanto para o
tratamento de doenças trombóticas.

Vamos conhecer os principais representantes desta classe.

A. VARFARINA
SÉ um anticoagulante oral, um composto derivado da 4-hidroxicumarina que tem como
mecanismos de ação o antagonismo da vitamina K. Esta vitamina é de extrema importância
para a formação de fatores de coagulação sanguínea, como o fator II, VII, IX e X, além de
cofatores, como a proteína C e S. A vitamina K é determinante para que ocorra a
:
 carboxilação de resíduos de glutamato nos fatores de coagulação descritos acima. Sendo
assim, a varfarina causa a formação de moléculas incompletas e biologicamente inativas na
cascata de coagulação.

Este fármaco é indicado para profilaxia e tratamento da embolia pulmonar, trombose venosa
profunda, cardiopatia valvar e no uso de próteses valvares. É administrado por via oral na
forma sódica, com meia vida plasmática longa de 36 horas com lenta metabolização e
eliminação. Seu efeito depende do tempo de protrombina do paciente.

Efeitos adversos

Hemorragia, hepatite, síndrome de embolização do colesterol e reação de

hipersensibilidade. O antídoto para a hemorragia é a administração de vitamina K.

B. HEPARINA NÃO FRACIONADA E BAIXO PESO

MOLECULAR
A heparina é uma anticoagulante parenteral, uma mistura heterogênea de
mucopolissacarídeos sulfatados (glicosaminoglicano) encontrados na superfície das células
endoteliais. Possui a função de impedir constantemente a coagulação intravascular,
impedindo a formação da cascata de coagulação. A heparina interage com a antitrombina,
inibindo o fator X e a trombina (Figura 21).

Fonte: Adaptado de Golan, 2016

 Figura 21: Mecanismos de ação das heparinas não fracionadas (A) e de baixo peso
molecular (B).

A heparina não fracionada (heparina integral) é preparada a partir do pulmão bovino e da

mucosa intestinal suína, apresenta alto peso molecular de 5 a 30KDa. Já a heparina de
baixo peso molecular (BPM) é preparada por cromatografia, a partir da heparina não
fracionada e seu peso molecular pode variar de 1 a 5KDa, são exemplos os fármacos
enoxaparina, dalteparina.

A diferença do mecanismo de ação entre a heparina não fracionada e a heparina de baixo

peso molecular se dá pela ligação à trombina e ao fator X, onde a heparina não fracionada
tem tamanho suficiente para se ligar a esses dos fatores ao mesmo tempo inativando a
trombina e o fator X. Já a heparina de baixo peso molecular, só interage é capaz de
interagir e inativar o fator X (Figura 22).
:
 Fonte: Adaptado de Golan, 2016
 Figura 22: Efeitos da heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular
sobre a trombina e o fator X.

São fármacos que apresentam algumas diferenças na sua farmacocinética, na reposta

coagulante e na forma de administração.

As heparinas são indicadas para o tratamento de trombose aguda e na prevenção de

trombose venosa profunda, embolia pulmonar e trombose de válvulas cardíacas.

Efeitos adversos: Trombocitopenia induzida por heparina pela formação de anticorpos

contra heparina, causando extravasamento vascular e acúmulo de sangue no tecido
subendotelial.

Agentes fibrinolíticos: São fármacos que estimulam a formação de plasmina e, portanto, a

fibrinólise para dissolver um trombo plaquetário. São fármacos que promovem uma
fluidificação do sangue e utilizados no tratamento da trombose venosa profunda, embolia
pulmonar e na oclusão vascular periférica aguda. São contraindicados na pericardite aguda,
hemorragia interna, acidente vascular cerebral recente, feridas profundas, câncer em
metástase.

A. ESTREPTOQUINASE
É uma proteína derivada de estreptococos β-hemolíticos como um componente do
mecanismo de destruição tecidual desses microrganismos. Esse fármaco deve ser utilizado
por via IV. Liga-se ao plasminogênio, formando um complexo 1:1 não covalente e estável
com o plasminogênio, facilitando a conversão do plasminogênio a plasmina. Esta última, por
sua vez degrada os polímeros de fibrina, desfazendo a malha de fibrina formada durante a
coagulação.

Efeitos adversos

Muito antigênica, por ser derivada dos estreptococos. O uso prévio é uma contraindicação,
pois pode causar anafilaxia.

B. ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL

RECOMBINANTE (RT-PA)
A alteplase, tenecteplase e reteplase são fármacos produzidos pela tecnologia do DNA
recombinante. Estas moléculas causam fibrinólise dependente da presença de fibrina, se
:
 ligando apenas no local de um trombo. Possui atividade enzimática semelhante à molécula
endógena o ativador de plasminogênio, que tem por efeito final a degradação da fibrina.
Acredita-se que essas drogas apresentem menos riscos de hemorragia.

HIPERTENSÃO ARTERIAL: ESTUDO DE

CASO

VERIFICANDO O APRENDIZADO
:
 1. OS FÁRMACOS QUE ATUAM NOS EVENTOS DA COAGULAÇÃO
SANGUÍNEA POSSUEM MECANISMOS DE AÇÃO MUITO DIFERENTES,
MAS TODOS MODIFICAM O EQUILÍBRIO ENTRE AS REAÇÕES PRÓ-
COAGULANTES E ANTICOAGULANTES. MARQUE A ALTERNATIVA
ERRADA:

A) O Ácido Acetilsalicílico (AAS), a Ticlopidina e o Clopidogrel são agentes antiplaquetários.

B) O dipiridamol, inibidor de fosfodiesterase atua como antiagregante plaquetário,

impedindo que o cAMP seja degradado.

C) A ticlopidina interfere nos efeitos do fator de Von Willebrand ao receptor GP Ib, levando a
um efeito fibrinolítico.

D) A varfarina, antagonista da vitamina K, age bloqueando os receptores, não permitindo o

processo de carboxilação dos fatores de coagulação.

2.UMA PACIENTE, COM 28 ANOS DE IDADE, TABAGISTA, QUE

APRESENTOU QUADRO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA APÓS
TRÊS MESES DE USO DE ANTICONCEPCIONAL ORAL, ATUALMENTE,
ESTÁ́ EM TRATAMENTO COM VARFARINA SÓDICA. O MECANISMO DE
AÇÃO DESTE FÁRMACO CONSISTE:

A) Na inibição a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, incluindo os

fatores II, VII, IX e X.

B) Na ativação do sistema fibrinolítico endógeno é iniciada pela formação de um complexo

estreptoquinase-plasminogênio.

C) Na inibição, de forma seletiva, a ligação da adenosina difosfato (ADP) ao seu receptor

plaquetário P2Y12 e, subsequente, ativação do complexo glicoproteíco GPIIb/IIIa mediado
por ADP.

D) No bloqueio da síntese do tromboxano A2, a partir da inibição irreversível da

cicloxiogenase (COX-1).
:
 GABARITO

1. Os fármacos que atuam nos eventos da coagulação sanguínea possuem

mecanismos de ação muito diferentes, mas todos modificam o equilíbrio entre as
reações pró-coagulantes e anticoagulantes. Marque a alternativa ERRADA:

A alternativa "C " está correta.

A ticlopidina inibe de forma irreversível da ligação do receptor do ADP, impedindo uma das
vias responsáveis pela ativação plaquetária; a inibição do fibrinogênio ao complexo GP
IIb/IIIa. Não é fibrinolítico, é um antiplaquetário.

2.Uma paciente, com 28 anos de idade, tabagista, que apresentou quadro de

trombose venosa profunda após três meses de uso de anticoncepcional oral,
atualmente, está́ em tratamento com varfarina sódica. O mecanismo de ação deste
fármaco consiste:

A alternativa "A " está correta.

A varfarina é um anticoagulante oral. É um composto derivado da 4-hidroxicumarina que

tem como mecanismos de ação o antagonismo da vitamina K. Esta vitamina é de extrema
importância para a formação de fatores de coagulação sanguínea, como o fator II, VII, IX e
X, além de cofatores como a proteína C e S.

CONCLUSÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Vimos neste tema as descrições dos fármacos utilizados para o tratamento da insuficiência
cárdica e da pressão arterial. É importante ressaltar que essas duas doenças estão
relacionadas. A maioria dos casos de insuficiência cardíaca tem relação direta ou indireta
:
 com o descontrole da pressão arterial. Logo, é fundamental incentivar a prevenção desta
doença, principalmente, com ações relativas à educação do paciente com hipertensão para
que ele faça o controle continuado da pressão. Afinal, como diz o ditado: “prevenir é melhor
que remediar”.

Vimos também que a hemostasia é um processo altamente regulado por diversos fatores
que devem estar em plena funcionalidade para manter o sangue fluido e a circulação
adequada. Fármacos efetivos nesse sistema são amplamente usados em diversas doenças
cardiovasculares e devem ser administrados com cautela e acompanhamento médico.

AVALIAÇÃO DO TEMA:

REFERÊNCIAS

GOLAN, D. E. Princípios de Farmacologia - A base fisiopatológica da Farmacologia. 3

ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2016.

GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. G. As bases farmacológicas da terapêutica. 13 ed. Porto

Alegre: AMGH, 2019.

KATZUNG, B. G. Farmacologia básica & clínica. 13 ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2017.

EXPLORE+
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 Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema, leia:

“As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes”, lembrando que o tratamento de

pacientes com IC requer acompanhamento dos profissionais de saúde e atualização
sobre os fármacos e condutas.

CONTEUDISTA

Vanessa Estato de Freitas Almeida

 CURRÍCULO LATTES
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