INVESTIGASI K3

Februari 2021

February 17, 2021 File Nagan Training 2021 1

 PENDAHULUAN
 Latar Belakang

 Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari.

 Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik jika kita
dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan
dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.

“Smart people learn from experience, wise people learn from experience of
others”
(Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).

 Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi 

 Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang berkali kali.
 Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara komprehensif.

3
 PENDAHULUAN

 Latar Belakang
 Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi

 Apa yang tidak diinvestigasi tidak dapat diubah.

 Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.

 Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan untuk

memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk menetapkan siapa
yang bersalah.

4
 PENDAHULUAN.
 DEFINISI
Akar Penyebab (Root Cause/atau Underlying Cause) adalah :
alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu „accident/incident‟.
Biasanya berkaitan dengan kelemahan sistem manajemen seperti, adanya rancangan yang
tidak memadai (faulty design), pekerja yang kurang terlatih (inadequate training), atau
modifikasi yang kurang sempurna (improper changes) sehingga dapat terjadi suatu
accident/incident.

5
 Biaya Langsung
1. Biaya Pengobatan & Perawatan.
Rp. 1 Juta 2. Biaya Kompensasi (Asuransi).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Biaya Tidak Langsung

{
The Iceberg Theories, 1. Kerusakan Bangunan.
2. Kerusakan Alat dan Mesin.
Kerugian akibat kecelakaan Kerja Rp. 5 – 50 Juta 3. Kerusakan Produk dan Bahan/Material.
(Biaya Kerusakan Aset 4. Gangguan/Terhentinya Produksi.
Orang-orang tidak mengerti bahwa jika Yang Tidak Diasuransikan) 5. Biaya Administrasi.
seseorang terluka, biaya sebenarnya 6. Pengeluaran Sarana dan Prasarana Darurat.

dari pembayaran klaim cedera
hanyalah puncak gunung es.
Biaya yang tidak terlihat adalah biaya
utama.
Chris Mee – Founder of Cork-Based safety
and engineering consultancy CMSE,
{
7. Waktu untuk Investigasi.
8. Pembayaran Gaji untuk Waktu Hilang .
Rp. 5 – 3Juta 9. Biaya Perekrutan dan Pelatihan.
(Biaya Lain-lain 10. Biaya Lembur.
Yang Tidak Diasuransikan) 11. Biaya Ekstra Pengawas.
12. Waktu untuk Administrasi.
13. Penurunan Kemampuan Tenaga Kerja yang
Kembali karena Cedera.
14. Kerugian Bisnis dan Nama Baik.

February 17, 2021 File Nagan Training 2021 5

 Snow Ball Effect
Accident: Kebakaran pabrik, 2
meninggal, 14 luka-luka Akibat Langsung:
1. Proses Produksi Tergangu
2. Biaya Kecelakaan
3. Biaya Rumah Sakit

Akibat Tidak Langsung:

1. Pengiriman Barang terganggu
2. Keresahan karyawan
3. Penyelidikan Kepolisian – Menyita waktu

Reputasi Perusahaan
terganggu, Dir dipanggil oleh
Menteri and DPR

Complaint dari Customer dan

Lingkungan, Polisi menyegel
lokasi

7
February 17, 2021 File Nagan Training 2021 7
 Root Causes Investigation Process

Kejadian (Acident)

What ?
Mengamankan situasi dan Mengumpulkan Menganalisa Mengidentifikasi
Lokasi kejadian informasi informasi kejadian

Menyelidiki
“Root Causes” Why ?

Prevent !
Mengidentifikasi temuan dan Menuliskan Mengimplementasikan
memberikan rekomendasi Laporan Rekomendasi

10
 KLASIFIKASI KECELAKAAN
• FAC; FIRST AID CASE
KORBAN MENDAPAT PENGOBATAN P3K
• MTC; MEDICAL TREATMENT CASE
KORBAN MENDAPAT PENGOBATAN
SEPERTI DIJAHIT, DSB
• RWDC; RESTRICTED WORK DAY CASE
KORBAN HARUS KERJA RINGAN SETELAH
KECELAKAAN PADA GILIRAN KERJA
BERIKUTNYA

EG-060603IT-BDG
 KLASIFIKASI KECELAKAAN
• LTA: LOST TIME ACCIDENT
KORBAN TIDAK BISA BEKERJA
KEMBALI PADA GILIRAN KERJA
BERIKUTNYA

• FATAL:
KORBAN MENINGGAL AKIBAT
KECELAKAN

EG-060603IT-BDG
 RASIO KECELAKAAN

Cidera Serius
1

Cidera Minor
10
Kerusakan
30 Barang

Insiden
600 Tanpa Cidera
Tanpa Kerusakan

Basic Principle of Safety

 STANDAR PROGRAM
- Apa yang harus dilaksanakan
- Frekwensi pelaksanaanya
- Setinggi apa kwalitas yang dituntut
- Siapa yang harus melaksanakannya
- Dimana hal itu dilaksanakan
- Catatan apa yang harus dibuat
- Apa saja yang harus di review
STANDAR DITAATI/DIBUTUHKAN
- Penyebarluasan standar (agar semua mengetahuinya)
- Dibahas kembali dan diperbaharui sesuai tuntunan operasional
- Pengukuhan unjuk kerja
- Pendidikan ulangan pada hal-hal yang tidak tercakup atau terlewat
- Penerapan hukuman secara progresif

EG-060603IT-BDG
MENYELIDIKI
INSIDEN
1. APA YANG DISELIDIKI?

- SELURUH KECELAKAAN HARUS DISELIDIKI PENYEBABNYA

2. MENGAPA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?
A. MENCEGAH TERJADI KEMBALI
B. MENINGKATKAN PENGELOLAAN K3
* DIMANA HARUS MENEKANKAN K3
* BAGAIMANA PROSEDUR, STANDAR, PELATIHAN K3
DIMODIFIKASI

* APA KECENDERUNGAN KINERJA K3 DALAM AREA

TERTENTU

11
MENYELIDIKI
INSIDEN
3. APA YANG HARUS DIHINDARI?:
- MEM BLAME KARENA BISA CONTRA PRODUCTIVE
PWS K3 HARUS PINTAR UNTUK MENCEGAH ATTITUDE
SEPERTI INI BERKEMBANG
- PENGAWAS LINI HARUS DIBERIKAN KEAHLIAN UNTUK
MEWAWANCARA. TEKNIK YANG BAIK TIDAK MENYEBABKAN
PEKERJA TIDAK BERTAHAN DAN BISA MEMBERIKAN INFO.
4. BAGAIMANA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?
A. MENENTUKAN FAKTA
a.1. HARUS SEGERA SEBELUM SITUASI BERUBAH: SAKSI,
PERUBAHAN OPERASI, CUACA, LUPA DETAIL, SEBELUM
TERLANJUR DIDISKUSIKAN UNTUK MENGUBAH ALIBI,
PENYEMBUNYIAN FAKTA
12
MENYELIDIKI
INSIDEN
A.2. MEWAWANCARAI PEKERJA YANG CIDERA
TANYA MEREKA:
- APA YANG DIKERJAKAN
- BAGAIMANA DIA BEKERJA
- BAGAIMANA DIA PIKIR KECELAKAAN BISA TERJADI
“BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN TANPA INTERUPSI,
HAL INI MEMBUAT MEREKA RELAX”
A.3. WAWANCARAI SAKSI TERJADINYA INSIDEN
KALAU MEREKA KUATIR KATAKAN HAL INI BUKAN
MENCARI KESALAHAN, HANYA PENCEGAHAN YANG LAIN
BISA CIDERA
- WAWANCARA SAKSI SECARA TERPISAH UNTUK MENCEGAH
TERPENGARUH DARI CERITA SAKSI YANG LAIN
- BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN SECARA BEBAS
13
MENYELIDIKI
INSIDEN
A.4. INSPEKSI TEMPAT KEJADIAN.
UJI AREA DIMANA KECELAKAAN BISA TERJADI DAN
PERALATAN YANG MENYEBABKAN KONDISI TIDAK AMAN
A.5. REVIEW PROSEDUR KERJA
MEYAKINKAN APAKAH ADA INSTRUKSI YANG SPESIFIK
PADA BAHAYA DITEMPAT KERJA?
A.6. REVIEW PELATIHAN
APAKAH PEKERJA DIBERIKAN PELATIHAN YANG MEMADAI
UNTUK BEKERJA?.
DIBEBERAPA PABRIK DIGUNAKAN DAFTAR PERIKSA
PENYELIDIKAN UNTUK MEMBANTU PENGAWAS DALAM
PENGUJIAN YANG SISTEMATIS.

14
MENYELIDIKI
INSIDEN
B. MENENTUKAN PENYEBAB
UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN
- Apakah pengawas lini menspesifikasi dan menyediakan
peralatan untuk digunakan pekerja?
- Apakah pekerja telah dilatih dalam penggunaan peralatan?
- Apakah pengawas melakukan tindakan koreksi ketika dia
melihat kondisi tidak aman?

UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN

- Apakah pekerja mencoba menyederhanakan permasalahan?
- Apakah dia sedang mengejar deadline?
- Apakah dia dalam kondisi emosional?.
- Apakah peralatan yang mau digunakan tempatnya cukup jauh,
sehingga situasinya kurang mendukung?

15
MENYELIDIKI
INSIDEN
C. MEMBUAT REKOMENDASI
KOMBINASI DARI BEBERAPA FAKTOR BISA SAJA MENJADI
PENYEBAB TERJADINYA SUATU KECELAKAAN.
KETIKA MEMBUAT REKOMENDASI:
- YAKINKAN ORANG YANG BERTANGGUNG JAWAB
MELAKSANAKAN REKOMENDASI TERSEBUT SUDAH ADA
- TARGET PENYELESAIAN
- YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA: “APA YANG HARUS
DIKERJAKAN PENGAWAS DAN BUKAN PEKERJA”
HINDARI: OPERATOR HARUS HATI-HATI
LEBIH BAIK: PENGAWAS AKAN MENDISKUSIKAN CIDERA
DENGAN OPERATOR DAN MENGINGATKAN MEREKA
AKIBAT
- KELALAIAN.
YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA LAYAK DIKERJAKAN

16
MENYELIDIKI
INSIDEN
D. MENGKOMUNIKASIKAN HASIL
- HARUS DIKEMBANGKAN METODE MENGKOMUNIKASIKAN
KESEMUA PEKERJA SEHINGGA MEREKA BISA MENARIK
PELAJARAN, SEPERTI: FAKTA, PENYEBAB MENDASAR,
PELAJARAN YANG BISA DIAMBIL, PENCEGAHAN DAN KOREKSI.
- PENGAWAS HARUS MEYAKINKAN BAHWA REKOMENDASI
SEDANG DILAKSANAKAN DAN BERJALAN SEBAGAIMANA
MESTINYA.

17
 IMMEDIATE CAUSE
TINDAKAN TIDAK
AMAN
KONDISI TIDAK AMAN

EG-060603IT-BDG
 TINDAKAN TIDAK AMAN
Mengoperasikan alat tanpa izin
Mengoperasikan alat diluar batas kecepatan maksimal
Menggunakan alat yang tidak lengkap
Menggunakan alat yang rusak
Tidak memakai APD
Merokok ditempat terlarang
Membuat peralatan keselamatan tidak berfungsi
Tidak memasang kembali pelindung
Bekerja dengan posisi tidak benar

EG-060603IT-BDG
 TINDAKAN TIDAK AMAN
Bekerja dibawah pengaruh alkohol
Melayani mesin yang sedang bergerak
Menggunakan alat dengan tidak tepat
Terlalu memforsir tenaga
Bercanda sambil bekerja
Berjalan meniti pipa tanpa alat keselamatan
Tidak mengikuti prosedur kerja
Mengabaikan perintah/peraturan/larangan, dll.

EG-060603IT-BDG
 KONDISI TIDAK AMAN
Perkakas atau peralatan rusak
Pengaman/pelindung mesin tidak lengkap
Peringatan/rambu-rambu tidak lengkap
Tatapapan (Housekeeping) tidak baik
Prosedur penggembokan (Lock Out) tidak sesuai
Batu menggantung tidak digugurkan
Penerangan kurang
Kebisingan tinggi
Ventilasi tidak memadai

EG-060603IT-BDG
 KONDISI TIDAK AMAN
Temperatur rendah atau tinggi
Berdebu atau berasap
Tali keselamatan (Safety Line) tidak sesuai
Bagian benda kerja atau material yang tajam
Kebakaran dan peledakan
Penyanggaan tidak memadai
Sistem drainage tidak baik, dll.

EG-060603IT-BDG
 B A S I C CAUSE

FAKTOR PRIBADI
FAKTOR PEKERJAAN

EG-060603IT-BDG
 FAKTOR PRIBADI
 KURANG KEMAMPUAN
 SECARA FISIK
 SECARA MENTAL

 KURANG PENGETAHUAN
 KURANG KETRAMPILAN
STRES
 SECARA FISIK
 SECARA MENTAL

 MOTIVASI KELIRU/KURANG

EG-060603IT-BDG
 KEMAMPUAN
• FISIK,
 TINGGI, BERAT, KEKUATAN, JANGKAUAN
 PENGLIHATAN, PENDENGARAN,
 PENCIUMAN, PERNAFASAN, KESEHATAN

• MENTAL,
 GAMANG, KETAKUTAN
 BAKAT, KETANGKASAN RENDAH
 KECERDASAN RENDAH
 REAKSI LAMBAN
 PELUPA, TAKUT KETINGGIAN

EG-060603IT-BDG
 STRESS
• FISIK,
 LELAH KARENA BEBAN TUGAS/WAKTU
 KURANG ISTIRAHAT
 LELAH KARENA OVER SENSORY (RASA/BAU)
 TEMPERATUR EKSTREM
 KURANG OKSIGEN
 PENGARUH OBAT-OBATAN

• MENTAL,
 TERLALU EMOSI
 LELAH SECARA PIKIRAN (MASALAH PRIBADI)
 PENYAKIT YG MENGGANGGU PIKIRAN
 FRUSTASI, DLL

EG-060603IT-BDG
 MOTIVASI KELIRU/KURANG
1. KEUNTUNGAN PRIBADI (HEMAT WAKTU,
TENAGA, DLL)

2. RANGSANGAN BONUS (OVER WORKING)

3. TERLALU DIPERHATIKAN PENGAWAS

(PEKERJA BAHAYA)

4. KERJA AMAN MENJADI ANEH, LUCU, JIJIK

(REAKSI NEGATIF)

EG-060603IT-BDG
 FAKTOR PEKERJAAN
KEPEMIMPINAN DAN PENGAWASAN KURANG
REKAYASA (RANCANG BANGUN) KURANG
PEMELIHARAAN KURANG
MATERIAL, PERKAKAS DAN PERALATAN KURANG
STANDAR KERJA KURANG
PENGADAAN KURANG
SALAH PENGGUNAAN
PEMAKAIAN DAN KERUSAKAN

EG-060603IT-BDG
 KURANG KENDALI

KEGAGALAN MANAGEMEN
DALAM MENEGAKAN DAN
MEMENUHI STANDAR
YANG MEMADAI;

EG-060603IT-BDG
 KURANG KENDALI
 KEPEMIMPINAN DAN ADMINISTRASI
 PELATIHAN MANAGEMEN
 INSPEKSI TERENCANA
 PEMERIKSAAN KECELAKAAN
 ANALISA KECELAKAAN
 PERSIAPAN KEADAAN DARURAT
 PERATURAN PERUSAHAAN/ORGANISASI
 PELATIHAN KARYAWAN

EG-060603IT-BDG
 KURANG KENDALI
ALAT PROTEKSI DIRI
PELAYANAN DAN KONTROL KESEHATAN
KONTROL REKAYASA (ENGINEERING)
KOMUNIKASI PRIBADI
SISTEM EVALUASI PROGRAM
PROMOSI SECARA UMUM
PERTEMUAN KELOMPOK

EG-060603IT-BDG
 1. TANGGAP DARURAT
 Pengendalian
 P3K
 Cegah kecelakaan lanjutan/kedua
 Identifikasi fakta-fakta
 Perlindungan fakta-fakta
 Identifikasi kerugian
 Lapor manager/atasan

EG-060603IT-BDG
 PENGUMPULAN DATA

 POSITION

 PEOPLE

 PART
 PAPER

EG-060603IT-BDG
 2. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
Diskripsi kecelakaan
Wawancara saksi
Sketsa & peta
Photo-photo
Cek catatan-catatan
Uji material/analisa bagian tdk berfungsi
Uji peralatan
Rekontruksi

EG-060603IT-BDG
 3. WAWANCARA SAKSI
1. Maksud & tujuan
2. Apa & bagaimana
3. Gunakan alat bantu
4. Tempat yang tepat & secara terpisah
5. Khusus pribadi saksi
6. Cek ulang maksud saksi
7. Catat hal khusus/vital
8. Tindakan koreksi saksi
9. Buka jalur informasi

EG-060603IT-BDG
 4. EVALUASI & ANALISA
Teori sebab akibat (domino)
Penyebab kecelakaan
Penyebab langsung
Penyebab dasar
Cakup kekurangan dari managemen

EG-060603IT-BDG
 5. TINDAKAN PERBAIKAN/KOREKSI
Pengendalian alternatif
Kemungkinan terulang rendah
Potensi kerugian rendah
Perbaikan sementara
Perbaikan permanen
Dokumentasi & Laporan

EG-060603IT-BDG
 6. KESIMPULAN & REKOMENDASI
 Pelaporan
 Rekomendasi/koreksi
 Rekayasa
 Cara kerja/Prosedur
 Penempatan orang & penetapan tugas
 Administrasi & disiplin

EG-060603IT-BDG
Analisa Kasus #1
Injured Person
Nama : Doraemon
BOD : Desember 22, 1990
Kasus : Tangan terjepit gerinda saat
bekerja sehingga alatnya
dihancurkan untuk bisa
menyelamatkan jari tersebut.
 LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
A. INSIDEN
Tanggal : Kronologi
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :

Peralatan Kerja Mesin Kerugian Aset/Alat Kerugian Lingkungan

Material Alat Berat

B. KORBAN
No Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cedera Penanganan Biaya LT Kategori

LT: Jumlah hari hilang (lebih dari 1x24 jam) I Kategori : Ringan (Cedera Ringan, Tidak ada LT, Dapat Segera Kembali Bekerja) ; Sedang (Memerlukan pertolongan Medis/P3K, Tidak ada LT) ; Berat (Memerlukan Rujukan Medis, Cacat Sementara, Terdapat LT) ; Fatal (Cacat Permanen, Kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat

D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

No Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang

Isi Jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan / Tindakan Pencegahan) ; Isi Target dengan (Tanggal) Pemenuhan ; Isi Wewenang (Petugas) yang berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan

Saksi Disusun Diperiksa Mengetahui Ditinjau

Nama Nama Nama Nama

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Dokumentasi & Catatan

February 17, 2021 File Nagan Training 2021 42

 ALASAN TIDAK MELAPORKAN ‘INCIDENT & ACCIDENT’
1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk mencari
kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus incident &
accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai indikasi akan
jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan kasus
incident /accident yang dialami.
37
 ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident
Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Perencanaan
Mulai - Review Proses Investigasi
(Star) (Planning)
(Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture

Tim Investigasi
Learning For Improvement).
(Team Organization)

Terjadi Insiden
(Incident Occurs

Lakukan Investigasi
(On-site Investigation)
-Tentukan Penyebab Dasar
(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi Implementasi dan

Selesai
(Recommendation Tulis Laporan Pemantauan
(Finish)
Development) (Report Writing) (Implementation and
Follow –up)

38
Discussion Sessions.
HEAD OFFICE:
Centennial Tower Lt. 29, Kav. 24-25, Unit D-E
Jl. Jendral Gatot Subroto No. 27
Jakarta Selatan 12950

0812 2926 9091 | IG @nagantraining

February 17, 2021 File Nagan Training 2021 45