Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten Nomor EPID C -133022394

Kota Surabaya
Kasus KLB Tidak KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Rumah Sakit Nama unit pelapor PUSKESMAS SIDOTOPO

Tanggal Terima Laporan 21/12/2022 Tanggal Pelacakan 21/12/2022

INFORMASI KASUS
Nama Kasus Salma Tusafina Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 11/03/2019 Umur: 3 Tahun 9 Bulan Hari
Alamat Sidotopo Jaya 7/69 Surabaya
Kelurahan Sidotopo Kecamatan Semampir
Nama Orangtua/Wali Achmad Santoso No. Kontak Orangtua/Wali 0895804122122
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 13/12/2022
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash 16/12/2022
Gejala lain ✔ Batuk Adenopathy Lokasi
✔ Pilek Arthralgia Bagian Sendi
✔ Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit RSUD dr. SOETOMO Nomor Rekam Medik 12969097
Tanggal Masuk Rawat Inap 21/12/2022 Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak Sumber Informasi Catatan Buku KIA /KMS

Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak Sumber Informasi Catatan Buku K
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Tidak Sumber Informasi Catatan Imunisa
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Tidak Sumber Informasi Catatan Imunisa
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Tidak Sumber Informasi Catatan Imunisa
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Tidak
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Tidak Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum

Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah 21/12/2022 21/12/2022
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain

Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi PKM SIDOTOPO

Petugas Pelaksana

(…YO…S…A…FA…T .........)
No. Kontak :

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop