PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARGO MULYO
Desa Margo MulyoJalur 16 MuaraSugihan,KabupatenBanyuasin
KodePos 30975 Email : Puskesmas16@gmail.com

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan :
Bulan :
Nama Surveyor :

PROFESI NAMA MOMEN CUCI LANGKAH CUCI WAKTU JUMLAH

PETUGAS TANGAN TANGAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HR
20-30 40-60

KETERANGAN :
1. Jika ya berikan tanda ( v ), jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs ( HR), maka waktunya 20-30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash ( HW), maka waktunya 40-60 detik
4. Perhitungan kepatuhan cuci tangan :
Jumlah ya / jumlah item X100 %
LIMA MOMEN CUCI TANGAN

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sebelum melakukan tindakan aseptik
 Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar