RM_02

RUMAH SAKIT
Nomor RM : …………………………………
Hi. MUHAMMAD YUSUF Nama : …………………………………...
Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara
Phone : (0724) 3260237 Email: rs.hmy2011@gmail.com : ………………………….Tgl Lahir
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT

MATERI
No ISI MATERI
PENJELASAN
HAK PASIEN DAN Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN KELUARGA sesuai Undang-Undang
KELUARGA Kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Pasien / keluarga memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan yang diusulkan setiap saat.
Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk menyetujui / menolak setiap prosedur/terapi.
Jika diperlukan Rumah Sakit, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) selama perawatan saya di Rumah Sakit.

PELAYANAN Saya memahami informasi tentang pelayanaan kerohanian di Rumah Sakit sesuai dengan
KEROHANIAN agama/kepercayaan pasien, dan cara bimbingan kerohanian sesuai fasilitas Rumah Sakit yang
ada/keinginan pasien/keluarga.
KEBUTUHAN Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salahsatu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga
PRIVASI dan orang yang akan menjenguk saya. (Sebutkan nama/profesi jika ada permintaan)
………………………………………………………………………………………………...
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan privasi khusus (coret salah satu). Jika ada privasi khusus mengisi
Formulir Permintaan Kebutuhan Privasi.
KEAMANAN Saya menyetujui peraturan Rumah Sakit untuk melarang keluarga dan atau orang lain yang menjenguk
di luar jam besuk.
Keluarga yang berkunjung di luar jam besukWAJIB membawa kartu identitas pengunjung yang telah
ditetapkan Rumah Sakit demi keselamatan dan kesembuhan pasien.
BARANG Saya memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung-jawab atas semua kehilangan barang-barang
BERHARGA MILIK berharga milik saya/keluarga dan saya secara pribadi bertanggung-jawab atas barang-barang berharga
PRIBADI milik saya/keluarga tersebut.
PEMELIHARAAN Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh
FASILITAS RUMAH pasien/keluarga maka menjadi tanggung-jawab saya termasuk fasilitas umum dan fasilitas/alat medis.
SAKIT
PERSETUJUAN Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS. Hi.
PELAYANAN Muhammad Yuauf dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS. Hi. Muhammad
KESEHATAN Yuauf, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan medis/keperawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat/bidan, melakukan prosedur diagnostik,
radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter/perawat/bidan yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
namun TIDAK TERBATAS, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan dan prosedur
invasif seperti infus, NGT,catheter, nebulizer, dan prosedur invasif lainnya, produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.

PELEPASAN Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnostik, hasil laboratorioum dan hasil
INFORMASI tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin
kerahasiaannya.
Memberi wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan tidak terbatas untuk memproses klaim asuransi dan atau lembaga pemerintah.
Memberikan wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga/teman yang sudah saya tunjuk.
HASIL PELAYANAN Saya menyadari bahwa praktek kedokteran/keperawatan bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak
ada jaminan atas hasil pengobatan atau tindakanyang akan diberikan.
Saya akan mengikuti pengobatan medissesuai prognosis dokter,standar kedokterandan saya berharap
semoga diberikan yang terbaik oleh Tuhan Yang Maha Esa.
TANGGUNG JAWAB Saya mengijinkan Rumah Sakit untuk menagih pembayaran saya (termasuk kepada asuransi atau
PEMBAYARAN penjamin lain) untuk seluruh pelayanan medis, keperawatan, teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya
mengijinkan Rumah Sakit untuk memberikan informasi dari rekam medis yang diperlukan untuk
kepentingan pembayaran.
Jika Asuransi atau penjamin tidak menanggung sebagian atau keseluruhan tagihan, saya pribadi akan
bertanggung-jawab untuk biaya yang tidak ditanggung.
Saya mengerti bahwa setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya harus sesuai dengan polis asuransi
atau benefit yang saya miliki.
Jika saya tidak diasuransikan maka saya setuju untuk bertanggung-jawab penuh atas pembiayaan yang
timbul dari pelayanan kesehatan yang saya terima.

Nama dan Tanda Tangan Petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, ( ………….....……………………..)
serta memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

Nama dan Tanda Tangan Pasien/Keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami danmengerti hal-hal diatas secara benar ( ……………......…………………..)
dan jelas.