CÓDIGO FSSST105

DECLARACION JURADA DE TERCEROS

VERSIÓN 1

Yo…………………………………………………………………………, identificado con

D.N.I. N.º ………………..........................................declaro bajo juramento tener
conocimiento en los estándares básicos de Seguridad y Salud en el Trabajo de KMC
Cromo Oleo hidráulica S.A.C. acorde a los estipulado en el artículo 75 del D.S. 005-
2012-TR Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y el
documento “Requisitos para el Ingreso de Terceros”. de KMC Cromo Oleo hidráulica
S.A.C

Asimismo; me comprometo a la difusión del mismo a todos los colaboradores de mi

organización y sub contratistas que realicen actividades, trabajos o presten algún
servicio a de KMC Cromo Oleo hidráulica S.A.C., informando también que el
incumplimiento de lo estipulado en los estándares básicos de Seguridad y Salud en el
Trabajo de de KMC Cromo Oleo hidráulica S.A.C. y en la normativa vigente en
temas de SST deriva en las sanciones establecidas en los mismos.

Firmado en señal de conformidad a los.......... días, del mes de.............................., del

año.................

_______________________

FIRMA Y SELLO

CARGO : …………………………………………….

EMPRESA : …………………………………………….