FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID – 19 PARA EL INGRESO AL

TRABAJO – DECLARACION JUARADA

Código: FR-KMC-GSST-073 Versión: 01

Fecha: 13/10/2020 Página: 1 de 1

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO – DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

Empresa: ___________________________________ RUC de la empresa: ______________

Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________

Área de trabajo: _________________________________ DNI – CE: ______________________

Dirección: _______________________________________ Celular: _________________________

Responda a las siguientes preguntas:

Durante los últimos 14 días usted: SI NO

1. Ha tenido sensación de alza térmica o fiebre

2. Ha tenido tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Ha tenido expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Ha tenido contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVI-19
5. Ha estado tomando alguna medicación ( detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan

Fecha: / / Firma: ________________________