DECLARACION JURADA DE ASUNCION DE RESPONSABILIDADES

VOLUNTARIA
Código: FR-KMC-GSST-085 Versión: 01
Fecha: 27/01/2021 Página: 1 de 1

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

Mediante el presente documento. yo,

…………………………………………………………………………………………………,
identificado con Documento Nacional de Identidad N° ………, domicilio en
………………………………………………………., teléfono fijo ……….…, celular
…………, correo electrónico ……………………………………………………...……..;
declaro lo siguiente:

1. Soy Postulante a la empresa KMC CROMO OLEOHIDRAULICA S.A.C. Postulo al

cargo/puesto de: ……………………………………………………………………………...

2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento de los riesgos a los que voy a estar
expuesto y la medida de control que tiene cada uno de ellos durante de mi prueba
coordinada con el área de ……………………………….

3. Cuento con la habilidad certificada para realizar esta prueba bajo estricta supervisión
del área……………………………………………………………………., estando sujeto a
la verificación de la información brindada.

4. Asimismo, se me ha indicado los peligros, riegos y medidas de control a los que voy a
estar expuesto teniendo en cuenta los niveles de complejidad del puesto.

5. Voluntariamente deseo participar en este proceso de selección prueba para postular al

cargo ……………………………. Que deseo calificar.

6. NO RESPONSABILIZO a la empresa KMC CROMO OLEOHIDRAULICA S.A.C. de

cualquier INCIDENTE Y/O ACCIDENTE que me suceda dentro de las instalaciones ya
que estoy participando del proceso de prueba de manera VOLUNTARIA y cuento con
la autorización de la empresa para poder ser parte de la evaluación.

Firmado en la ciudad de …………….…, el día …. del mes de …………….. de 2021

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Nombre completo y firma del Postulante

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VOLUNTARIA
Código: FR-KMC-GSST-085 Versión: 01
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