RE-MJB-087 ANGEL JORGE BLACIO TINOCO

CONCESIÓN. MINERA “MURCIELAGO – BISCAYA ”

CARTA DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Toda persona (visitas-pasantes-contratistas- proveedores) debe n completar y firmar este
formulario y presentarlo al departamento de SST y TTHH de ANGEL JORGE BLACIO TINOCO, Por
favor escriba claramente en letra imprenta.
LUGAR EN QUE REALIZA EL INGRESO: FECHA:
COMIENZO: FINAL:
NOMBRES Y APELLIDOS (LETRA IMPRENTA)

CEDULA DE INDENTIDAD

NÚMERO DE CÉDULA:
NÚMERO DE PASAPORTE U OTRO DOCUMENTO OFICIAL

NÚMERO: PAÍS DE EXPEDICIÓN:

DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, el abajo firmante cuyo número de identidad legal aparece arriba, hago constar que me
encuentro en las condiciones médicas, mentales y físicas para ingresar a todas las instalaciones
del proyecto Minero “MINA O PLANTA DE BENEFICIO ” y soy consciente de los riesgos y peligros
a los que podre estar expuesto durante el tiempo que me encuentre dentro del mismo, los
cuales pudieran causarme un accidente menor o mayor. Me hago responsable de cualquier tipo
de lesión y/o daño que pudiera causarme algún Accidente y/o siniestro de tránsito que
involucre traslado a alguna clínica local, compra de medicamentos, operación y/u
hospitalización que derive de alguna acción producida por un acto inseguro.
Entiendo y acepto que ANGEL JORGE BLACIO TINOCO., han tomado todas las medidas posibles y
prudentes a objeto de evitar que se produzca un accidente durante el desarrollo de la _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (LETRA IMPRENTA)
Me comprometo en cumplir todas y cada una de las normas de seguridad que me han sido
entregadas y/o explicadas antes y durante el ingreso al Proyecto Minero.

Sobre la base de lo expuesto y en caso de ocurrir algún accidente que pudiese causarme
lesiones o enfermedades durante la estadía en el proyecto, por medio de la presente dejo
constancia que exonero de toda responsabilidad legal, penal y judicial ANGEL JORGE BLACIO
TINOCO .
POR FAVOR FIRME E INDIQUE LA FECHA

FIRMA: FECHA: